建筑住院病歷管理制度大全第一章：總則第一條：為規(guī)范建筑住院病歷的管理，確保病歷的完整性、準確性和安全性，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合建筑住院病歷管理的實際情況，制定本制度。第二條：本制度適用于建筑住院病歷的收集、整理、歸檔、保管、使用和銷毀等全過程。第三條：建筑住院病歷管理應(yīng)遵循以下原則：（一）真實性原則：病歷內(nèi)容應(yīng)真實、客觀、準確，不得有虛假記載。（二）完整性原則：病歷應(yīng)包含患者住院期間的全部醫(yī)療活動記錄。（三）及時性原則：病歷應(yīng)及時完成，不得拖延。（四）安全性原則：病歷應(yīng)采取有效措施，確保信息的安全。第二章：病歷的收集與整理第四條：建筑住院病歷的收集與整理工作由醫(yī)護人員負責。醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)療活動的實際情況，及時、準確地記錄患者的病情、診斷、治療等信息。第五條：病歷的收集與整理應(yīng)包括以下內(nèi)容：（一）患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、住質(zhì)等。（二）病情描述：包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等。（三）診斷結(jié)果：包括初步診斷、修正診斷、確診等。（四）治療經(jīng)過：包括治療方案、用藥情況、手術(shù)記錄等。（五）檢查結(jié)果：包括實驗室檢查、影像學檢查、心電圖等。（六）護理記錄：包括護理措施、病情觀察、健康教育等。第三章：病歷的歸檔與保管第六條：建筑住院病歷的歸檔與保管工作由醫(yī)院檔案室負責。檔案室應(yīng)建立健全病歷歸檔、保管制度，確保病歷的安全、完整。第七條：病歷的歸檔應(yīng)按照以下要求進行：（一）病歷應(yīng)按照患者姓名、住院號等信息進行分類。（二）病歷應(yīng)按照時間順序進行排列。（三）病歷應(yīng)采用專用檔案盒進行存放。第八條：病歷的保管期限自患者出院之日起計算，至少保存30年。保管期滿后，應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定進行銷毀。第四章：病歷的使用與銷毀第九條：建筑住院病歷的使用應(yīng)遵循以下規(guī)定：（一）醫(yī)護人員在診療過程中，可查閱、使用病歷。（二）患者及其家屬有權(quán)查閱、復印病歷。（三）其他單位或個人查閱病歷，需經(jīng)患者同意或法律授權(quán)。第十條：病歷的銷毀應(yīng)按照以下程序進行：（一）制定銷毀計劃，明確銷毀時間、地點、方式等。（二）銷毀前，應(yīng)對病歷進行清點、核對，確保無誤。（三）銷毀過程中，應(yīng)采取安全措施，防止病歷泄露。第五章：病歷的電子化管理第十一條：建筑住院病歷應(yīng)逐步實現(xiàn)電子化管理，提高病歷的管理效率。第十二條：電子病歷應(yīng)具備以下功能：（一）病歷的錄入、修改、查詢、打印等。（二）病歷的存儲、備份、恢復等。（三）病歷的傳輸、共享、授權(quán)等。第十三條：電子病歷的管理應(yīng)遵循國家相關(guān)規(guī)定，確保信息的安全、保密。第六章：附則第十四條：本制度自發(fā)布之日起實施。原有相關(guān)規(guī)定與本制度不符的，以本制度為準。第十五條：本制度的解釋權(quán)歸建筑住院病歷管理部門所有。第十六條：本制度未盡事宜，可根據(jù)實際情況予以補充。在以上的建筑住院病歷管理制度中，病歷的收集與整理是需要重點關(guān)注的細節(jié)。病歷的收集與整理是病歷管理的首要環(huán)節(jié)，直接影響到病歷的真實性、完整性、及時性和安全性。因此，對這一環(huán)節(jié)進行詳細的補充和說明是非常必要的。一、病歷收集的詳細補充和說明1.患者基本信息的收集（1）姓名：應(yīng)與患者聯(lián)系上的姓名一致，如有特殊情況，需注明。（2）性別：按照患者聯(lián)系上的性別填寫，男性填寫“男”，女性填寫“女”。（3）年齡：應(yīng)按照患者實足年齡填寫，單位為歲。（4）住質(zhì)：應(yīng)詳細填寫患者現(xiàn)居住地的詳細地質(zhì)，包括省份、城市、區(qū)縣、街道、門牌號碼等。2.病情描述的收集（1）主訴：患者本次就診的主要癥狀或體征，要求簡明扼要。（2）現(xiàn)病史：患者本次病情的發(fā)生、發(fā)展、演變過程，包括病因、病程、癥狀、體征、診療經(jīng)過等。（3）既往史：患者過去的疾病史、手術(shù)史、過敏史等。（4）家族史：患者家族成員中是否有類似疾病史、遺傳性疾病史等。二、病歷整理的詳細補充和說明1.診斷結(jié)果的整理（1）初步診斷：患者入院時的初步診斷，要求具有針對性、準確性。（2）修正診斷：根據(jù)患者的病情變化，對初步診斷進行修正。（3）確診：經(jīng)過詳細檢查、分析，確定患者的最終診斷。2.治療經(jīng)過的整理（1）治療方案：根據(jù)患者的病情，制定針對性的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、康復治療等。（2）用藥情況：詳細記錄患者用藥的種類、劑量、用法、療程等。（3）手術(shù)記錄：手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)過程、麻醉方式、術(shù)中情況、術(shù)后處理等。3.檢查結(jié)果的整理（1）實驗室檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、病原學檢查等。（2）影像學檢查：包括X光、CT、MRI、超聲等。（3）心電圖：記錄心電圖檢查的時間、結(jié)果、診斷等。4.護理記錄的整理（1）護理措施：根據(jù)患者的病情，制定針對性的護理措施，包括生活護理、?？谱o理、心理護理等。（2）病情觀察：密切觀察患者的病情變化，及時記錄生命體征、病情進展等。（3）健康教育：針對患者的病情，進行健康教育，提高患者的自我管理能力。通過以上對病歷收集與整理的詳細補充和說明，有助于提高建筑住院病歷管理的質(zhì)量，確保病歷的真實性、完整性、及時性和安全性。同時，也為醫(yī)護人員提供了明確的操作規(guī)范，使病歷管理工作更加規(guī)范、高效。在此基礎(chǔ)上，建筑住院病歷管理部門應(yīng)不斷優(yōu)化病歷收集與整理流程，加強醫(yī)護人員的培訓，提高病歷管理水平，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。三、病歷的及時性與準確性保障1.及時性保障病歷的及時性是醫(yī)療質(zhì)量和病案管理的關(guān)鍵指標之一。醫(yī)護人員應(yīng)當確保病歷記錄的實時性，以便于對患者病情的及時跟蹤和評估。具體措施包括：（1）建立嚴格的病歷書寫時間規(guī)定，要求醫(yī)護人員在醫(yī)療活動發(fā)生后盡快完成病歷記錄。（2）利用電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)實時錄入和更新，減少手工書寫的時間和錯誤。（3）定期對醫(yī)護人員進行病歷書寫及時性的培訓和考核，提高其對及時性重要性的認識。2.準確性保障病歷的準確性直接關(guān)系到患者的治療方案和醫(yī)療安全。為了確保病歷的準確性，應(yīng)采取以下措施：（1）制定詳細的病歷書寫規(guī)范，包括術(shù)語使用、病情描述、數(shù)據(jù)記錄等，以確保信息的準確無誤。（2）實施病歷審核制度，由有經(jīng)驗的醫(yī)護人員對病歷進行審核，及時發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤。（3）利用電子病歷系統(tǒng)的自動校驗功能，減少數(shù)據(jù)錄入錯誤。（4）定期對醫(yī)護人員進行病歷書寫準確性的培訓和考核，提高其書寫技能和責任心。四、病歷的保密性與隱私保護1.保密性措施病歷中含有大量患者個人信息和敏感醫(yī)療數(shù)據(jù)，因此必須采取嚴格保密措施：（1）建立病歷信息安全管理制度，明確信息保密的范圍、責任人及保密措施。（2）實施權(quán)限管理，確保只有授權(quán)人員才能訪問和修改病歷信息。（3）對紙質(zhì)病歷和電子病歷實施物理和邏輯隔離，防止未授權(quán)接觸。2.隱私保護保護患者隱私是醫(yī)療機構(gòu)的法定義務(wù)，病歷管理應(yīng)遵循以下隱私保護原則：（1）嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，如《個人信息保護法》等，保護患者個人信息不被泄露。（2）在病歷記錄和交流中，使用患者姓名縮寫或其他匿名方式，避免直接暴露患者身份。（3）對患者敏感信息進行加密處理，確保信息在傳輸和存儲過程中的安全性。（4）對患者及其家屬進行隱私保護教育，告知其隱私權(quán)利和如何保護個人信息。五、病歷的持續(xù)改進與質(zhì)量控制1.持續(xù)改進病歷管理是一個持續(xù)改進的過程，需要不斷地優(yōu)化流程和提高質(zhì)量：（1）定期對病歷管理流程進行回顧和評估，識別存在的問題和改進機會。（2）鼓勵醫(yī)護人員提出改進建議，參與病歷管理流程的優(yōu)化。（3）跟蹤最新的醫(yī)療法規(guī)和技術(shù)標準，及時更新病歷管理政策和流程。2.質(zhì)量控制為確保病歷的質(zhì)量，應(yīng)建立質(zhì)量控制機制：（1）設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，定期對病歷進行質(zhì)量檢查和評估。（2）制定病歷質(zhì)量評分標準，對病歷的完整性、準確性、及時性等方面進行量