ARROW經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管PeripheralInsertedCentralVenousCatheterPICC經(jīng)外周置入中心靜脈PICC的概念PICC是一種經(jīng)外周靜脈（通常是肘窩靜脈）插入并開口于中心靜脈的導(dǎo)管，它簡化了中心靜脈的穿刺過程，降低了中心靜脈的穿刺風(fēng)險和感染機(jī)率，延長了導(dǎo)管的留置時間，目前PICC導(dǎo)管已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國家和地區(qū)繼中心靜脈導(dǎo)管之后的又一種極其重要的輸液途徑和方式，為醫(yī)護(hù)人員提供了更多種選擇。PICC經(jīng)外周置入中心靜脈PICC的適應(yīng)征需要提供可靠的輸液通路，但又沒有很好的外周靜脈通路可用；需要長期連續(xù)或周期性間斷靜脈輸液治療；給予高滲液或刺激性溶液，如高滲葡萄糖、脂肪乳等靜脈營養(yǎng)液、化療藥物；放置中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)險較高或失敗時，如頸、胸部穿刺點位置感染；由于地理位置或其它原因，病人無法入院進(jìn)行必需的靜脈輸液治療。

PICC經(jīng)外周置入中心靜脈PICC的禁忌癥沒有絕對禁忌癥。但病人有以下情況時，請醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人情況慎重使用：嚴(yán)重的出、凝血障礙；穿刺部位或附近組織有感染、皮炎、蜂窩織炎、燒傷等情況；準(zhǔn)備放置導(dǎo)管的靜脈，其近心端有靜脈損傷、栓塞，或有用于動靜脈造瘺的可能；準(zhǔn)備放置導(dǎo)管的上肢，有肌肉攣縮、放射治療等情況；不合作或躁動。

PICC經(jīng)外周置入中心靜脈PICC的優(yōu)勢相對于鎖骨下靜脈穿刺和頸內(nèi)靜脈穿刺而言，有更少的并發(fā)癥，操作風(fēng)險?。幌鄬ζ渌庵莒o脈導(dǎo)管（如留置針）有更長的留置和使用時間；相對其它靜脈導(dǎo)管更加節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用；降低感染的風(fēng)險；與化療泵相比，不需要手術(shù)放置；病人不需每次輸液時穿刺，減少痛苦，更加舒適；護(hù)理簡單，減少醫(yī)護(hù)人員的勞動強(qiáng)度。PICC經(jīng)外周置入中心靜脈PICC的局限性輸液速度受限，難以滿足急救、臨時血液透析等要求；中心靜脈壓的測量準(zhǔn)確性較低；最多只能做到雙腔導(dǎo)管，難以滿足對多點輸液、測壓的要求；與化療泵相比，是一種開放式的輸液系統(tǒng)，病人生活受到一定程度的影響；有產(chǎn)生靜脈炎的可能；對輸液壓力有一定限制。PICC經(jīng)外周置入中心靜脈ARROWPICC的基本結(jié)構(gòu)蘭色柔軟尖端水止卡片透明延長管固定翼聚脲氨酯管身導(dǎo)管夾及其固定器無菌保護(hù)套厘米刻度PICC經(jīng)外周置入中心靜脈PICC操作——穿刺前的準(zhǔn)備核對醫(yī)囑。醫(yī)囑中應(yīng)該包括置管后的胸部X線檢查。向病人解釋操作過程，取得病人的同意。由于病人的緊張會影響PICC導(dǎo)管的順利放置，因此應(yīng)當(dāng)盡量使病人處于一種相對放松的狀態(tài)。準(zhǔn)備無菌操作的相關(guān)物品，如果使用ARROWPK-系列的產(chǎn)品，則只需準(zhǔn)備一付無菌手套。打開PICC穿刺包裝。測量并記錄上臂周長（!）。PICC經(jīng)外周置入中心靜脈PICC操作——選擇穿刺靜脈成人：通常選擇貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈作為穿刺位置。兒童：通常選擇貴要靜脈、頭靜脈、頭皮靜脈或隱靜脈作為穿刺位置。要根據(jù)小兒的體型和發(fā)育程度選擇最合適的靜脈。PICC經(jīng)外周置入中心靜脈PICC操作——插管長度測量成人：將上肢從軀干部向外展大約90度角。從穿刺部位開始，沿著準(zhǔn)備通過導(dǎo)管的靜脈測量距離。導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈遠(yuǎn)離右心房的外1/3處，體表投影在胸骨右緣第3肋間，并與上腔靜脈壁平行。兒童：導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈遠(yuǎn)離右心房的外1/3處，并與上腔靜脈壁平行。當(dāng)通過隱靜脈穿刺時，導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于下腔靜脈遠(yuǎn)離右心房的外1/3處，并與下腔靜脈壁平行。PICC經(jīng)外周置入中心靜脈PICC操作——置入可撕裂鞘使病人處于最佳穿刺體位，消毒穿刺部位；建議使用局麻方式，以減輕病人的痛苦和緊張；使用止血帶使穿刺靜脈充血，戴無菌手套，鋪巾；使用帶有可撕裂鞘的穿刺針進(jìn)行穿刺。見回血后，將穿刺針和可撕裂鞘一起向前送（!），直到可撕裂鞘很好地處于血管內(nèi)。PICC經(jīng)外周置入中心靜脈PICC操作——置入可撕裂鞘松開止血帶，保持可撕裂鞘不動并移去穿刺針。警告：穿刺針拔出后不要再次放回鞘內(nèi)，以免切斷鞘管造成栓塞檢查血流搏動情況以防誤穿刺入動脈。注意：暴露在空氣中的血液顏色并不能作為穿刺進(jìn)入靜脈的最可靠依據(jù)。PICC經(jīng)外周置入中心靜脈PICC操作——置入可撕裂鞘也可采用Seldinger（導(dǎo)絲）方式放置可撕裂鞘。穿刺進(jìn)入靜脈放置導(dǎo)絲至預(yù)定位置，撤去穿刺針沿導(dǎo)絲放置可撕裂鞘和組織擴(kuò)張器撤去導(dǎo)絲和組織擴(kuò)張器PICC經(jīng)外周置入中心靜脈PICC操作——放置導(dǎo)管拿住導(dǎo)管無菌保護(hù)套的遠(yuǎn)端向回拉，暴露導(dǎo)管尖端，沿可撕裂鞘送入導(dǎo)管。導(dǎo)管向前送入血管內(nèi)時，無菌保護(hù)套會從導(dǎo)管上脫開。當(dāng)導(dǎo)管尖端大約到達(dá)預(yù)定部位時，讓病人擺正體位，以降低導(dǎo)管尖端誤入頸內(nèi)靜脈的可能性。成人：讓病人把頭轉(zhuǎn)向插管的上肢方向，并將下顎貼在肩部。兒童：正確指導(dǎo)病人。PICC經(jīng)外周置入中心靜脈PICC操作——放置導(dǎo)管如果置管過程中遇到阻力，重新置管和/或在置管時緩慢沖洗。在到達(dá)預(yù)定的插管長度之前5厘米處，停止插管。向回拔可撕裂鞘，直到鞘完全離開病人（!）。拿住可撕裂鞘的兩個側(cè)翼，將鞘完全撕開。將導(dǎo)管推送到預(yù)定位置。PICC經(jīng)外周置入中心靜脈PICC操作——導(dǎo)管的固定檢查導(dǎo)管位置：注射器連接到PICC導(dǎo)管尾端輸液接口并向回抽吸，直到可以看見血液。用足夠量的生理鹽水沖洗管腔以保證沒有殘留血液。根據(jù)醫(yī)院/急診操作規(guī)程清理穿刺點。固定導(dǎo)管，可以使用導(dǎo)管夾、固定夾和膠條。穿刺點加蓋一塊小紗布后（加壓、封閉），用透明貼膜或類似敷料包扎。PICC經(jīng)外周置入中心靜脈PICC操作——封管延長管連接到合適的輸液管路上。不使用的管腔，用適當(dāng)量的肝素生理鹽水充滿后，用肝素帽封好。警告：該產(chǎn)品提供有止水夾，止水夾在延長管上，用于更換肝素帽或不輸液時閉塞管腔。為防止過高的壓力損害延長管，在通過管腔輸液之間應(yīng)打開止水夾?？梢允褂酶鞣N不同濃度的肝素溶液。應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定和病人情況決定。一般可以使用濃度為100單位/毫升的肝素生理鹽水溶液。肝素溶液的量應(yīng)略多于所封管腔的容積。導(dǎo)管管腔的容量印在產(chǎn)品的包裝上。對于ARROW單腔4Fr導(dǎo)管而言，建議使用1毫升。請勿使用10ml以下容量的注射器沖洗、封管或注入治療藥物。以免過高的壓力損傷導(dǎo)管（!）。建議采用“一推一?！钡拿}沖式正壓封管技術(shù)推入肝素生理鹽水。PICC經(jīng)外周置入中心靜脈PICC操作——確定尖端位置做胸部X線檢查以確認(rèn)導(dǎo)管位置（!）。正確的導(dǎo)管尖端位置：上肢貼在體側(cè)時：導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平；上肢外展90度時：導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第三肋間隙水平；注意：導(dǎo)管尖端不要放入右心房內(nèi)。如果導(dǎo)管尖端位置不正確，請重新放置。在病程記錄內(nèi)記錄置管過程。使用導(dǎo)管管身的厘米刻度再次確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置。

PICC經(jīng)外周置入中心靜脈ARROWPICC主要穿刺步驟請遵守操作規(guī)則Step1：清潔消毒Step2：放置可撕裂鞘Step3：放置導(dǎo)管Step5：固定導(dǎo)管Step4：去除可撕裂鞘PICC經(jīng)外周置入中心靜脈當(dāng)PICC導(dǎo)管置入困難時常見的原因處理辦法靜脈痙攣讓病人被穿刺一側(cè)的手握溫度較高的物品，并讓病人放松靜脈瓣阻礙沖洗導(dǎo)管導(dǎo)管進(jìn)入錯誤位置將導(dǎo)管拔回一點，重新放置止血帶未松開確認(rèn)止血帶已松開穿刺鞘與體表夾角過大

正確放置穿刺鞘的位置

PICC經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理——沖洗及封管沖洗液的選擇建議采用0.9%的生理鹽水沖洗管腔，并用10單位/毫升至100單位/毫升的肝素生理鹽水封管。具體濃度請根據(jù)病人情況和醫(yī)院規(guī)定決定。不建議在醫(yī)院外單獨使用生理鹽水對ARROWPICC導(dǎo)管進(jìn)行封管，盡管有觀點認(rèn)為其效果與肝素生理鹽水相當(dāng)。沖洗頻率的決定下列情況下應(yīng)沖洗管腔并封管：每次通過PICC導(dǎo)管輸液、輸血或TPN治療后；每次通過PICC導(dǎo)管采血后；每24小時至少沖洗管腔并封管一次。注意事項同前。PICC經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理——無菌及導(dǎo)管維護(hù)按照醫(yī)院/科室規(guī)定及廠商建議，定期更換敷料和肝素帽。揭除敷料時，應(yīng)朝向病人肩部方向。以穿刺點為中心，用酒精棉簽由內(nèi)向外圓圈型消毒，消毒圈直徑約8~10厘米。重復(fù)2次以上，自然干燥。乙醇和丙酮等物質(zhì)會對導(dǎo)管材質(zhì)造成損傷，因此當(dāng)使用含該類物質(zhì)的溶液清潔護(hù)理穿刺點皮膚時，應(yīng)等待其完全干燥后再加蓋敷料；注意觀察穿刺點附近皮膚有無感染、腫脹、靜脈炎和出血跡象。避免使用剪刀。定期測量導(dǎo)管留在體外的長度，如果與初始記錄長度相差2厘米以上，應(yīng)立即通知醫(yī)生并進(jìn)行X線檢查，以確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置。PICC經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理——血樣采集用5-10毫升生理鹽水沖洗管腔。擺放病人的上肢位置，以使血樣能夠順暢抽取。用注射器緩慢抽取一定量血液，放棄。放棄的血液量，根據(jù)美國特殊護(hù)理護(hù)士協(xié)會（AACN）的建議，應(yīng)為導(dǎo)管死腔量的2倍（對于ARROW4Fr單腔導(dǎo)管而言，約為1毫升）。緩慢抽取血樣。依據(jù)導(dǎo)管的沖洗和封管方法用肝素生理鹽水封閉導(dǎo)管。注意：必須使用4Fr以上直徑的PICC導(dǎo)管采集血樣。PICC經(jīng)外周置入中心靜脈PICC導(dǎo)管的拔除向病人解釋操作過程。讓病人處于較舒適的體位（臥位或坐位），插管的上肢從軀干部向外展45到90度角。在插管的上臂下放置一條止血帶，以應(yīng)付導(dǎo)管斷裂的情況（!）。去除敷料。注意：為避免損傷導(dǎo)管，不要使用剪刀去除敷料。將導(dǎo)管從固定膠貼上取下，并沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管。注意：為避免導(dǎo)管斷裂，拔管遇到阻力時不要使用暴力。遇到阻力時，可在局部熱敷20-30分鐘，再沿平行皮膚的方向慢慢拔出導(dǎo)管。如果仍有阻力，進(jìn)行X線檢查并通知醫(yī)生。丟棄導(dǎo)管前測量和觀察導(dǎo)管長度，以確定導(dǎo)管全部拔出（!）。加蓋敷料，在病人的病歷上記錄導(dǎo)管拔除的過程。PICC經(jīng)外周置入中心靜脈穿刺點出血的處理可能的原因穿刺后24小時內(nèi)有少量出血是正?，F(xiàn)象；穿刺24小時后，穿刺點有很少數(shù)量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，應(yīng)立即通知醫(yī)生。預(yù)防及處理方法出血量不能被敷料所吸收時是不正常的；按更換程序更換PICC敷料，如果出血不止應(yīng)通知醫(yī)生。穿刺點導(dǎo)管上方輕輕加壓一段時間；如果病人有中等量的出血，告知病人屈肘10-20分鐘；在插管前檢查病人的血小板數(shù)量和/或凝血因子；如果不正常，應(yīng)通知醫(yī)生。PICC經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管阻塞的處理可能的原因血栓/纖維鞘阻塞導(dǎo)管被夾閉藥物沉積輸入過高濃度的液體不正確/不充分的沖洗導(dǎo)管尖端移位/位置錯誤導(dǎo)管打折

預(yù)防及處理方法每次靜脈輸液、取血后都要封管；按規(guī)定的時間和方式進(jìn)行封管；導(dǎo)管阻塞時應(yīng)先檢查導(dǎo)管夾是否夾閉，導(dǎo)管是否打折；嘗試抽吸/沖洗；必要時使用溶栓劑治療；有時可能需要用HCl、NaHCO3調(diào)節(jié)pH值。

PICC經(jīng)外周置入中心靜脈對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step1: 在連接下列物品前關(guān)閉延長管，以免空氣進(jìn)入

?

三通

?含有約1毫升溶栓劑的3毫升注射器

?10毫升空注射器PICC經(jīng)外周置入中心靜脈對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step2: 打開延長管夾（水止卡） 旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通PICC經(jīng)外周置入中心靜脈對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step3: 回抽10毫升注射器針?biāo)ㄖ?~9毫升刻度 以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓PICC經(jīng)外周置入中心靜脈對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step4: 旋轉(zhuǎn)三通，使3毫升注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔PICC經(jīng)外周置入中心靜脈對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step5: 旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔 讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時間，以便發(fā)生作用PICC經(jīng)外周置入中心靜脈對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step6: 用10毫升注射器抽吸約3毫升血液，以確定導(dǎo)管暢通 棄去回抽的血液PICC經(jīng)外周置入中心靜脈對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step7: 用10毫升注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管 使用20毫升生理鹽水 遵循規(guī)范的沖洗方式PICC經(jīng)外周置入中心靜脈對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step8: 在推注沖洗液的同時，夾閉延長管，同時取下注射器PICC經(jīng)外周置入中心靜脈靜脈炎的分級和原因1998年INS（IntravenousNursingSociety）分級+：導(dǎo)管穿刺點周圍或沿上臂靜脈通路發(fā)紅，可伴有疼痛和腫脹++：除以上現(xiàn)象外，有沿靜脈的暗紋出現(xiàn)，但沒有可觸及的靜脈條索+++：除以上現(xiàn)象外，上臂有可觸及的靜脈條索

可能的原因在導(dǎo)管穿刺過程中靜脈壁受到的刺激（物理性靜脈炎）在小靜脈內(nèi)放置過大的導(dǎo)管，持續(xù)刺激靜脈內(nèi)皮通過尖端不在中心靜脈內(nèi)的導(dǎo)管輸入刺激性藥物（化學(xué)性靜脈炎）

PICC靜脈炎的發(fā)生率，約有4%（Paz-Fumagalli，1996）PICC經(jīng)外周置入中心靜脈靜脈炎的處理和預(yù)防處理上臂用暖濕壓敷24-72小時（建議每天4次，每次20分鐘）抬高肢體，放松肢體如果病人存在發(fā)熱或其它原因的感染，應(yīng)該從PICC導(dǎo)管和外周血管中抽取血樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)使用非類固醇類消炎藥或小劑量地塞米松48-72小時如果24小時內(nèi)癥狀未能緩解，拔除導(dǎo)管，并通知醫(yī)生預(yù)防如果病人有靜脈炎病史，告知醫(yī)生以便使用非類固醇類消炎藥進(jìn)行預(yù)防或輔助治療選擇合適的導(dǎo)管在穿刺時盡量緩慢地放置導(dǎo)管，即使在放置過程很順利時輸入刺激性液體等容易引起靜脈炎的液體前，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于中心靜脈內(nèi)PICC經(jīng)外周置入中心靜脈注射/輸液時疼痛的處理可能的原因?qū)Ч芪恢缅e誤導(dǎo)管尖端形成靜脈血栓導(dǎo)管泄漏處理立即停止輸液通知醫(yī)生進(jìn)行胸部X光檢查或造影檢查，確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置檢查是否有靜脈炎、血栓等情況形