護(hù)理評估表格的正確書寫XX護(hù)理部2護(hù)理評估制度護(hù)理評估是指通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的護(hù)理方案，保證護(hù)理質(zhì)量和患者安全。持有國家衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士，才具備對患者進(jìn)行護(hù)理評估的資質(zhì)。尚未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士，對患者進(jìn)行護(hù)理評估記錄，須經(jīng)帶教老師審核后雙人簽字。對患者的評估應(yīng)當(dāng)貫穿于整個護(hù)理活動過程中，注冊護(hù)士要遵守醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度和病歷書寫要求，按規(guī)定完成并做好記錄。初始評估：新住院患者初始評估在病人入院6小時內(nèi)完成，主要內(nèi)容包括患者基本情況、生理評估及安全評估。評估后填寫在《入院病人護(hù)理評估單》上。3護(hù)理評估制度再評估：（1）患者住院期間要根據(jù)情況進(jìn)行再評估，護(hù)理再評估的內(nèi)容主要包括生命體征、病情變化、護(hù)理措施與成效、健康教育措施與成效、與護(hù)理措施密切相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查的陽性結(jié)果及?？脐栃越Y(jié)果。（2）病?；颊咧辽倜?小時評估一次，病重患者至少每4小時評估一次。（3）下列情況需對患者隨時評估記錄：判斷患者對藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)、手術(shù)/創(chuàng)傷性檢查/治療及鎮(zhèn)靜/麻醉過程的前后、輸血；對于醫(yī)囑要求的評估項(xiàng)目，遵醫(yī)囑執(zhí)行。將評估結(jié)果記錄于護(hù)理記錄單中。4護(hù)理評估制度專項(xiàng)評估：壓瘡風(fēng)險評估、墜床跌倒風(fēng)險評估、疼痛評估、自理能力評估、導(dǎo)管危險因素評估、圍手術(shù)期評估等，根據(jù)初始評估的結(jié)果，按照相關(guān)要求對專項(xiàng)評估內(nèi)容進(jìn)行再評估并記錄于專項(xiàng)評估記錄單中。對于急診病人評估，急診護(hù)士根據(jù)病人的病情對病人進(jìn)行初始評估和再評估，將評估結(jié)果記錄于急診病人護(hù)理記錄單中。危重患者需評估患者病情、心理因素、護(hù)理并發(fā)癥及安全風(fēng)險，并落實(shí)相應(yīng)防范措施。5護(hù)理評估制度對病人的護(hù)理評估要客觀真實(shí)，護(hù)士親自詢問和查體后按照護(hù)理評估單的項(xiàng)目逐一填寫，不得有漏項(xiàng)，護(hù)理評估內(nèi)容不得抄襲醫(yī)生病歷，更不得編造，當(dāng)評估結(jié)果與醫(yī)師不一致時，要與醫(yī)師共同探討，以求護(hù)理評估的客觀性和準(zhǔn)確性?；颊咿D(zhuǎn)科時，各項(xiàng)護(hù)理評估單必須和醫(yī)療病歷一同轉(zhuǎn)出，并連續(xù)評估。6患者護(hù)理評估項(xiàng)目及要求評估項(xiàng)目時限要求及評估時機(jī)記錄文件住院患者初始評估患者入院后6小時內(nèi)《入院患者護(hù)理評估單》住院患者再評估1.病危患者至少每2小時評估一次。2.病重患者至少每4小時評估一次。3.下列情況需對患者隨時評估記錄：判斷患者對藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)、手術(shù)/創(chuàng)傷性檢查/治療及鎮(zhèn)靜/麻醉過程的前后、輸血；對于醫(yī)囑要求的評估項(xiàng)目，遵醫(yī)囑執(zhí)行。《護(hù)理記錄單》7患者護(hù)理評估項(xiàng)目及要求評估項(xiàng)目時限要求及評估時機(jī)記錄文件疼痛評估1.首次評估，病人入院后6小時內(nèi)完成。2.以后病情變化時評估。3.疼痛評分≥4分時，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑執(zhí)行干預(yù)措施。如未給予干預(yù)措施，護(hù)士q4h評估疼痛，直至疼痛評分≤3分。對于進(jìn)行疼痛治療的患者:鎮(zhèn)痛治療方案更改后，非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后30min，口服途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后1小時，護(hù)士應(yīng)再次評估患者對疼痛治療的反應(yīng)，及是否有疼痛治療相關(guān)并發(fā)癥，并在護(hù)理記錄單上記錄。首次：《入院病人護(hù)理評估單》動態(tài)：《護(hù)理記錄單》8患者護(hù)理評估項(xiàng)目及要求評估項(xiàng)目時限要求及評估時機(jī)記錄文件壓瘡評估1.首次評估，病人入院后6小時內(nèi)完成。2.Braden評分≤9分的患者，至少48小時再評估一次，填寫《高危壓瘡報告表》，上報護(hù)理部。3.皮膚局部發(fā)生變化者，隨時評估。首次：《住院患者壓瘡風(fēng)險評估記錄》動態(tài)：《住院患者壓瘡風(fēng)險評估記錄》《皮膚壓瘡表》《高危壓瘡報告表》9患者護(hù)理評估項(xiàng)目及要求評估項(xiàng)目時限要求及評估時機(jī)記錄文件跌倒風(fēng)險評估1.首次評估，病人入院后6小時內(nèi)完成。2.評分≥4分高風(fēng)險患者，填寫《跌倒篩查表》，實(shí)行高危險防跌倒措施，每周至少評估一次。評分＜4分的患者，實(shí)行一般防跌倒措施，病情變化時評估?！蹲≡夯颊邏嫶?跌倒風(fēng)險評估與干預(yù)措施》10患者護(hù)理評估項(xiàng)目及要求評估項(xiàng)目時限要求及評估時機(jī)記錄文件自理能力評估1.首次評估，病人入院后2小時內(nèi)完成。2.自理能力變化時需評估。首次：《入院病人護(hù)理評估單》動態(tài)：《護(hù)理記錄單》導(dǎo)管危險因素評估