第五章

呼吸系統(tǒng)疾病

患兒的護(hù)理7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

教學(xué)目的與要求了解呼吸系統(tǒng)的解剖生理特點；各種疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、實驗室檢查；小兒肺炎的分類熟悉各種疾病的主要表現(xiàn)及護(hù)理體檢、預(yù)期目標(biāo)掌握各種疾病的護(hù)理問題及護(hù)理措施；重點掌握肺炎心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理教學(xué)內(nèi)容小兒呼吸系統(tǒng)的解剖生理特點上感的病因及臨床表現(xiàn)上感的護(hù)理肺炎的病因及發(fā)病機(jī)理肺炎患兒的護(hù)理7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理教學(xué)的重點與難點重點：上感的護(hù)理評估肺炎的臨床表現(xiàn)、護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施難點：肺炎的發(fā)病機(jī)理肺炎心衰的診斷、治療和護(hù)理7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理概述(introduction)小兒呼吸系統(tǒng)疾病以急性呼吸道感染為最常見，占兒科門診60％以上。據(jù)聯(lián)合國兒童基金會的統(tǒng)計。全世界每年約有350萬左右<5歲兒童死于肺炎，占<5歲兒童總死亡率的28％；我國每年<5歲兒童因肺炎死亡者約35萬人．占全世界兒童肺炎死亡的10％。7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨為界，化分為：①上呼吸道：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉②下呼吸道：氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡上呼吸道下呼吸道環(huán)狀軟骨7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理一、解剖特點

(Anatomicalcharacteristics)1、上呼吸道(Theupperairway)①鼻腔短，無鼻毛，粘膜嫩，血管多②鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)，鼻竇口大，易患鼻竇炎③咽鼓管寬、直、短、平，易患中耳炎7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理一、解剖特點1、上呼吸道④咽部狹窄⑤扁桃體：1歲增大、4－10歲達(dá)高峰

14~15歲時逐漸退化⑥喉、聲門狹窄、嬌嫩7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理①氣管、支氣管均狹窄②粘膜嫩、血管多③軟骨軟、彈力纖維差④氣道干燥、纖毛運動差⑤右支氣管短、粗、直2、下呼吸道（Thelowairway）7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理2、下呼吸道氣管支氣管毛細(xì)支氣管肺泡管呼吸性毛細(xì)支氣管

肺泡7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理①胸廓短、桶狀②膈肌高、心臟橫位③呼吸肌不發(fā)達(dá)④縱膈大而軟3、胸廓(chestwall)7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理二、生理特點

(physiologicalcharacteristics)

1、呼吸頻率與節(jié)律年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏<28d40~45120~1401:3<1y30~40110~1301:3~1:42~3y25~30100~1201:3~1:44~7y20~2580~1001:48~14y18~2070~901:47-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理二、生理特點（二）2、呼吸型：腹膈式→胸腹式3、呼吸功能的特點（自學(xué)）4、血氣分析：正常值（自學(xué)）

7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理三、呼吸道免疫特點

(Theimmunecharacteristics)1、排痰功能差2、抗體含量低7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理急性上呼吸道感染AcuteupperrespiratoryinfectionAURI7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理概念急性上呼吸道感染簡稱上感，是小兒最常見的疾病。主要指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理一、病因1、病毒占90％以上2、細(xì)菌3、易感因素佝僂病、營養(yǎng)不良、護(hù)理不當(dāng)氣候改變、不良環(huán)境因素等7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理二、臨床表現(xiàn)1、一般類型上感①、嬰幼兒：全身癥狀重，局部癥狀輕②、年長兒：全身癥狀輕，局部癥狀重③、查體：咽充血、扁桃體腫大、頜下淋巴結(jié)腫大7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理2、兩種特殊類型上感①皰疹性咽峽炎herpangina柯薩奇A組病毒所致，好發(fā)于夏秋季。多為1～7歲兒童。

表現(xiàn)為急起高熱、咽痛，流涎、厭食、嘔吐等;咽部充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2～4mm大小的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍。病程1周左右7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理柯薩奇A組病毒所致，好發(fā)于夏秋季。7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理②咽結(jié)合膜熱pharyngo-conjunctivalfever腺病毒3、7型致病，春夏季流行。多見于2~3歲幼兒。以發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎為特征。病程1～2周。2、兩種特殊類型上感7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理三、并發(fā)癥1、嬰幼兒：中耳炎、鼻竇炎、喉炎、氣管炎、肺炎等2、年長兒：若為鏈球菌感染可引起急性腎炎、風(fēng)濕熱等7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理四、實驗室檢查1、病毒感染者

WBC正常或者偏低，可作病毒分離或者血清學(xué)檢查2、細(xì)菌感染者

WBC升高、N升高，可作咽試子培養(yǎng)了解病原菌7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理六、治療（一）1、一般治療

休息、多飲水、預(yù)防并發(fā)癥2、病因治療①抗病毒雙嘧達(dá)莫3－5mg/kg/d

三氮唑核苷10－15mg/kg/d②抗細(xì)菌coSMZ25mg/kgbidPNC5-10萬單位/kg/dim7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理3、對癥治療①高熱：對乙酰氨基酚10-15mg/kg/次

APC10mg/kg/次②咽痛：含服咽喉片七、預(yù)防鍛煉、隔離六、治療（二）7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理護(hù)理診斷

1．舒適的改變---與咽痛、鼻塞等有關(guān)。

2．體溫過高

---與上呼吸道炎癥有關(guān)。

3．潛在并發(fā)癥：抽搐

---與高熱有關(guān)。

7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理護(hù)理措施（一）1．提高患兒的舒適度①保證患兒足夠的休息。②保證呼吸道通暢。③鼻塞的護(hù)理

④咽部護(hù)理7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

2．高熱的護(hù)理

密切監(jiān)測體溫變化，體溫38.5oC以上時應(yīng)對癥治療，注意保證患兒攝入充足的水分。及時更換汗?jié)褚路?，保持口腔及皮膚清潔。護(hù)理措施（二）7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理護(hù)理措施（三）3．觀察病情

密切觀察病情變化，警惕高熱抽搐的發(fā)生。4．保證充足的營養(yǎng)和水分5．健康教育7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

肺炎

pneumonia7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理概念肺炎是指由不同病原體或其他因素（如吸入、過敏等）所引起的肺部炎癥。主要以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定濕羅音為其共同臨床表現(xiàn)。肺炎是嬰幼兒時期重要的常見病，小兒肺炎為我國小兒第一位死亡原因。7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理分類（一）1、病理分類：大葉性肺炎支氣管肺炎：最常見間質(zhì)性肺炎毛細(xì)支氣管肺炎7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理分類（二）2、病因分類：感染和非感染因素3、病程分類：急性<1月遷延性1~3月慢性>3月4、病情分類輕癥、重癥7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理支氣管肺炎bronchopneumonia7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理一、病因

發(fā)達(dá)國家以病毒為主發(fā)展中國家以細(xì)菌為主病毒以呼吸道合胞病毒最常見細(xì)菌以肺炎鏈球菌最常見近年肺炎支原體肺炎有增多趨勢7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理二、病理生理病原體支氣管粘膜充血水腫管腔狹窄甚至閉塞通氣功能障礙肺泡壁充血水腫、肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物毒素肺氣腫肺不張換氣功能障礙毒血癥缺氧CO2潴留呼吸功能不全酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理三、病理生理（一）(一)呼吸功能不全主要表現(xiàn)為低氧血癥，嚴(yán)重者可有二氧化碳潴留。肺炎→肺泡壁增厚→彌散阻力增加↘支氣管粘膜充血、水腫及分泌物潴留→管腔狹窄↓通氣和換氣功能↓↓→PaO2↓PaCO2↑7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理三、病理生理（二）（二）循環(huán)系統(tǒng)病原體和毒素侵襲心肌→中毒性心肌炎→心衰缺氧→肺小動脈收縮→肺動脈高壓→右心負(fù)荷↑→心衰7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.PaCO2↑→腦脊液PH值↓→腦脊液H+↑↙2.病原體毒素→腦細(xì)胞、血管透性↑→顱高壓3.PaO2↓→無氧代謝↑→乳酸↑ATP↓→Na—K泵功能↓→腦細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留→腦水腫三、病理生理（三）7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理三、病理生理（四）（四）消化系統(tǒng)低氧、毒素→胃腸黏膜損傷→黏膜糜爛、出血→應(yīng)急性潰瘍。胃腸功能紊亂→厭食、嘔吐、腹脹、腹瀉→中毒性腸麻痹。7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理三、病理生理（五）（五）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.PaO2↓PaCO2↑→腎小動脈痙攣→水↘ADH分泌↑鈉潴留細(xì)胞滲透性↑→Na泵功能↓

Na進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)→稀釋性低鈉血癥2.吐、瀉、攝入↓→Na攝入↓排出↑→脫水、缺鈉性低鈉血癥7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理三、病理生理（六）（五）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂3.PaO2↓+高熱、進(jìn)食↓吐瀉無氧代謝↑→產(chǎn)酸↑→代酸4.氣道阻塞→PaCO2↑→呼酸5.H+↑→H+到細(xì)胞內(nèi)K+到細(xì)胞外↘血鉀↑6.吐、瀉、攝入↓→血鉀↓7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理四、臨床表現(xiàn)（一）

輕癥僅有呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)重癥兼有其它系統(tǒng)表現(xiàn)7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理四、臨床表現(xiàn)（二）(一)呼吸系統(tǒng)癥狀1.發(fā)燒2.咳嗽3.氣促、呼吸困難4.肺部固定濕羅音7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理四、臨床表現(xiàn)（三）(二)循環(huán)系統(tǒng)癥狀★嬰幼兒肺炎合并心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心率突然>180次／分；②呼吸突然加快，>60次／分；③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼灰，指(趾)甲微循環(huán)再充盈時間延長；④肝臟迅速增大；⑤心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理四、臨床表現(xiàn)（四）★嬰幼兒肺炎合并心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑥尿少或無尿，顏面、眼瞼或下肢水腫若出現(xiàn)前5項者即可診斷為心力衰竭若并發(fā)心肌炎者，則表現(xiàn)為面色蒼白，心動過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖表現(xiàn)為ST段下移和T波低平、雙向和倒置。7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕度：煩躁、嗜睡重度：出現(xiàn)抽搐、昏迷或反復(fù)驚厥等中毒性腦病的表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（五）7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理四、臨床表現(xiàn)（六）4、消化系統(tǒng)癥狀輕癥：納差、吐瀉、腹脹重癥：中毒性腸麻痹、消化道出血7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理五、并發(fā)癥1、膿胸（empyema)表現(xiàn)為高熱不退，呼吸困難加重，患側(cè)呼吸運動受限、扣濁、呼吸音減弱或消失2、膿氣胸(pyopenumothorax)表現(xiàn)為突然呼困加重、劇咳、煩躁、面色發(fā)紺、積液上方扣診鼓音，下方為濁音3、肺大泡(penumatocele)：小者無癥狀，大者可出現(xiàn)呼困7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理六、實驗室檢查1、病原學(xué)檢查①、細(xì)菌培養(yǎng)②、病毒分離③、病原特異性抗原檢測④、病原特異性抗體檢測2、外周血檢查①WBC②CRP7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理七、X線檢查早期：肺紋理增粗典型：小斑片狀陰影嚴(yán)重者可見融合的大片陰影。少量膿胸為肋膈角變鈍，大量膿氣胸為外高內(nèi)低大片致密陰影肺大泡為薄壁無液平的大泡支原體肺炎常為肺門影增濃7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理呼吸道合胞病毒肺炎7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理八、診斷

發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼困、肺部固定的中細(xì)濕啰音即可診斷，必要時結(jié)合X片國家衛(wèi)生部有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)肺炎心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理九、鑒別診斷1、急性支氣管炎無啰音或啰音粗而不固定2、肺結(jié)核無啰音、TB接觸史、結(jié)素試驗、復(fù)查胸片一般抗炎治療無好轉(zhuǎn)等3、支氣管異物有異物吸入史、嗆咳、X片7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理十、治療（一）采取綜合措施，積極控制炎癥，保持呼吸道通暢、糾正缺氧，防治并發(fā)癥，增強機(jī)體抵抗力，以促進(jìn)康復(fù)7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理十、治療（二）㈠、一般治療保持空氣流通，室溫維持在20℃左右，濕度以60％為宜。給予足量的維生素和蛋白質(zhì)，經(jīng)常飲水及少量多次進(jìn)食。保持呼吸道通暢。呼吸道隔離7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理十、治療（三）㈡、病因治療1、抗生素治療

1）原則：①選敏感藥物②早治療③聯(lián)合用藥④選局部濃度高的藥物⑤足量足療程7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理抗生素治療2）根據(jù)不同病原選擇抗生素肺炎鏈球菌：首選青霉素或阿莫西林，過敏者用紅霉素或頭孢菌素（頭孢呋辛或頭孢曲松）。金黃色葡萄糖球菌：選用苯唑西林或氯唑西林、一代頭孢（頭孢唑啉、頭孢拉定），耐藥者用萬古霉素。流感嗜血桿菌：選用阿莫西林克拉維酸7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理抗生素治療2）根據(jù)不同病原選擇抗生素大腸桿菌和肺炎桿菌：用頭孢曲松或頭孢噻肟肺炎支原體、衣原體和軍團(tuán)菌：大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素）綠膿桿菌：替卡西林加克拉維酸真菌：氟康唑（3~6mg/kg.d)、兩性霉素B7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理十、治療（四）1、抗生素治療療程（1）體溫正常后5-7天，臨床癥狀基本消失后3天；（2）支原體、衣原體感染至少2-3周（3）金葡菌感染體溫正常后繼續(xù)用2周，總療程6周7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理2、抗病毒治療三氮唑核苷干擾素:100萬單位im3d

聚肌胞:<2y1mgqod,>2y2mgim

一個療程3~6次

IVIG十、治療（五）7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理㈢、對癥治療

1、氧療

2、保持呼吸道通暢

3、鎮(zhèn)靜：可用氯丙嗪與異丙嗪合劑按每次0.5-1mg/kg肌注十、治療（六）7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理㈢、對癥治療4、心衰的治療原則：鎮(zhèn)靜吸氧利尿強心改善微循環(huán)十、治療（七）7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理4、心衰的治療①、洋地黃制劑：西地蘭飽和量；新生兒:20~30ug/kg<2y:30~40ug/kg>2y:20~30ug/kg

用法：分次給藥。首劑給1/2飽和量余量分兩次，q6h1次，靜脈緩慢注射②、可加用血管活性藥物7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理十、治療（八）㈢、對癥治療5、腹脹的治療①、低鉀者及時補鉀②、中毒性腸麻痹應(yīng)禁食、胃腸減壓6、感染性休克、腦水腫、呼衰治療7、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理㈣、激素的應(yīng)用適應(yīng)癥：中毒癥狀明顯、嚴(yán)重喘憋、呼衰、休克、腦水腫、胸膜滲出。劑量：地塞米松2~5mg/次，2~3次/d㈤、并存癥和并發(fā)癥治療十、治療（九）7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理病案分析患兒女，8月，因發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴面色難看1-天收入院。查體：

T38.5℃P190次/分R72次/分，煩躁，面色及唇周青紫，鼻扇，三凹征明顯，心音低鈍。雙肺可聞及較多中小水泡音及大量痰鳴音，肝右肋下3.5cm。問：此患兒的診斷是什么？并怎樣護(hù)理？7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理護(hù)理體檢

可見唇周發(fā)紺、鼻扇及三凹征肺部聽診可聽到較固定的中、細(xì)濕羅音和痰鳴音叩診正常

護(hù)理7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理護(hù)理診斷（一）1、氣體交換受損——

與肺部炎癥有關(guān)（impairedgasexchange)2、清理呼吸道無效----與呼吸道分泌物過（ineffectiveairwayclearance)多、粘稠、不易排出有關(guān)3、心輸出量減少------與心肌收縮力降低有關(guān)

(decreasedcardiacoutput)7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理護(hù)理診斷（二）

4、體溫過多——與肺部感染有關(guān)

5、有腦水腫及呼吸衰竭的可能——與缺氧和二氧化碳潴留有關(guān)6、有發(fā)生腹脹的可能——與缺氧、二氧化碳潴留及細(xì)菌毒素引起腸麻痹有關(guān)

7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理7、潛在并發(fā)癥膿胸、膿氣胸及肺大泡與細(xì)菌侵襲力過強或機(jī)體免疫力過弱有關(guān)

8、知識缺乏家長缺乏護(hù)理本病病兒的知識護(hù)理診斷（三）7-呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理1、改善呼吸功