困難家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制實(shí)施方案為進(jìn)一步減輕困難群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，扎實(shí)開展“擴(kuò)中提低”共富行動(dòng)，根據(jù)**等文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。一、總體要求（一）指導(dǎo)思想。牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，貫徹落實(shí)共同富裕重大戰(zhàn)略部署，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，推動(dòng)民生改善更高質(zhì)量、更可持續(xù)。（二）主要目標(biāo)。進(jìn)一步健全我市因病致貧返貧防范長效機(jī)制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，提高各類財(cái)政救助資金的績效，多渠道籌集建立病貧無憂暖心基金（以下簡稱“暖心基金”）。建立以困難家庭為單位的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，通過多部門協(xié)同化解困難群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題，確保我市困難群眾醫(yī)療費(fèi)用綜合保障率達(dá)到90%，有效降低因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。二、基本政策（一）保障對象。持有效期內(nèi)本市民政部門核發(fā)的《特困人員救助供養(yǎng)證》《最低生活保障家庭證》《最低生活保障邊緣家庭證》的我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下統(tǒng)稱困難群眾）。（二）保障范圍。困難群眾在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、政策性商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)算并享受各類醫(yī)療補(bǔ)助后由個(gè)人承擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用。合理醫(yī)療費(fèi)用原則上以醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)。以本市民政部門認(rèn)定的社會救助家庭為單位，對其上一年度承擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用超過以下標(biāo)準(zhǔn)的部分給予100%兜底保障：特困人員5000元、低保家庭3萬元、低邊家庭5萬元。三、主要措施（一）建立保障對象預(yù)警監(jiān)測和精準(zhǔn)識別機(jī)制。依托浙江省“智慧醫(yī)?！薄⒄憬〈缶戎畔⑾到y(tǒng)等數(shù)字化平臺，暢通部門之間困難人員信息交互共享。將民政部門認(rèn)定的年度個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)金支付超過2萬元以上（含）的社會救助對象、易返貧致貧對象、其他低收入對象，以及個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過我市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的職工醫(yī)保參保人員、個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過我市上年度農(nóng)村居民人均可支配收入的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，均納入因病致貧返貧監(jiān)測范圍，并建立因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)潛在對象庫。強(qiáng)化對因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)潛在對象參保繳費(fèi)狀態(tài)的監(jiān)測，實(shí)現(xiàn)因病致貧返貧人員精準(zhǔn)識別、動(dòng)態(tài)管理，確保醫(yī)療救助待遇覆蓋公平全面、保障及時(shí)連續(xù)。（二）健全醫(yī)藥服務(wù)源頭管控和規(guī)范管理機(jī)制。貫徹落實(shí)國家和省藥品與醫(yī)用耗材集采工作，落實(shí)門診慢性病、特殊病種管理，推進(jìn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)共享，著力降低就醫(yī)成本。積極推進(jìn)分級診療，鼓勵(lì)醫(yī)療救助對象與家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象有序合理就醫(yī)。加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的管理，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和困難群眾優(yōu)先選擇使用基本醫(yī)保目錄及西湖益聯(lián)保保障范圍內(nèi)同質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。實(shí)施困難家庭自費(fèi)費(fèi)用在總醫(yī)療費(fèi)用中的占比監(jiān)測，探索將困難群眾自費(fèi)率、自費(fèi)費(fèi)用上傳情況等納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價(jià)體系，切實(shí)降低困難人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平。加大對困難群眾醫(yī)療費(fèi)用智能分析和管理力度，實(shí)施合理醫(yī)療費(fèi)用負(fù)面清單管理。（三）建立暖心基金多元募集和監(jiān)督管理機(jī)制。

通過建立暖心基金對困難群眾合理醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行封頂制幫扶。暖心基金應(yīng)整合各部門涉及醫(yī)療費(fèi)用救助、援助、補(bǔ)助政策的資源，根據(jù)困難群眾人數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況確定規(guī)模，通過社會捐贈(zèng)、財(cái)政資金補(bǔ)助等方式多元募集，財(cái)政資金補(bǔ)助占比原則上不超過1/3。引導(dǎo)我市惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保公司更好承擔(dān)社會責(zé)任，積極參與暖心基金建設(shè)；鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、村集體等社會力量積極參與防貧共富工作。暖心基金日常管理由市慈善總會負(fù)責(zé)，制定基金管理辦法，加強(qiáng)對暖心基金的管理和監(jiān)督。（四）健全醫(yī)療費(fèi)用梯次減負(fù)和兜底保障機(jī)制。統(tǒng)籌相關(guān)部門和社會組織的綜合保障政策，強(qiáng)化基本醫(yī)保主體保障功能，促進(jìn)優(yōu)撫援助、醫(yī)療互助、其他幫扶以及慈善救助協(xié)同發(fā)展，實(shí)現(xiàn)梯次減負(fù)。依托基層智治綜合應(yīng)用系統(tǒng)，結(jié)合相關(guān)部門業(yè)務(wù)需求，實(shí)施對外接口改造，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)歸集共享。市醫(yī)療保障局通過數(shù)據(jù)接口交互，將困難人員梯次減負(fù)數(shù)據(jù)定期推送至“基層智治綜合應(yīng)用”平臺，啟動(dòng)梯次減負(fù)。市總工會、退役軍人事務(wù)、殘聯(lián)、衛(wèi)生健康、教育、婦聯(lián)、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、民政、紅十字會、慈善總會等各相關(guān)部門依次完成“基層智治綜合應(yīng)用”梯次減負(fù)數(shù)據(jù)查收、確認(rèn)和反饋。困難人員不符合享受相關(guān)補(bǔ)助條件或已享受相關(guān)補(bǔ)助的，各部門需在三個(gè)工作日內(nèi)完成反饋；其中，已享受相關(guān)補(bǔ)助的需反饋補(bǔ)助的具體項(xiàng)目及金額。暫未享受相關(guān)補(bǔ)助，但符合補(bǔ)助條件的，需在七個(gè)工作日內(nèi)反饋補(bǔ)助的具體項(xiàng)目及金額。梯次減負(fù)后，困難家庭負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用仍超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)初審，經(jīng)困難家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制工作專班討論通過，并經(jīng)社會公示無異議的，由市慈善總會負(fù)責(zé)將款項(xiàng)撥付給困難群眾。四、工作要求（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。將健全因病致貧返貧防范長效機(jī)制作為共同富裕和公共服務(wù)優(yōu)質(zhì)共享的重要內(nèi)容，納入工作績效評價(jià)，形成政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動(dòng)、社會參與的工作格局，鼓勵(lì)引導(dǎo)更多的社會力量、資金投向因病致貧返貧重點(diǎn)群體激勵(lì)保障項(xiàng)目。成立困難家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制工作專班，由分管市長任組長，市醫(yī)療保障局、市民政局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局、市退役軍人事務(wù)局、市總工會、市殘疾人聯(lián)合會、市紅十字會等部門負(fù)責(zé)人為副組長，部門相關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人為成員，各相關(guān)部門根據(jù)各自的職責(zé)和工作分工落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，形成強(qiáng)大的推進(jìn)合力。（二）落實(shí)職能責(zé)任。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭組織實(shí)施困難家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制相關(guān)工作。民政部門負(fù)責(zé)因病致貧因病返貧對象監(jiān)測以及特困、低保、低邊對象的認(rèn)定及動(dòng)態(tài)更新管理，并支持慈善救助發(fā)展。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療服務(wù)，做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作。退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)困難退役軍人醫(yī)療援助工作。財(cái)政部門按規(guī)定落實(shí)相關(guān)資金保障。市慈善總會負(fù)責(zé)暖心基金的日常運(yùn)行管理。殘聯(lián)、總工會、教育、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等其他有關(guān)部門和組織按職責(zé)做好相關(guān)工作。（三）優(yōu)化基層服務(wù)。加快構(gòu)建網(wǎng)格化經(jīng)辦服務(wù)體系，大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，做實(shí)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，發(fā)揮網(wǎng)格治理體系在調(diào)查走訪、政策宣傳、經(jīng)辦服務(wù)、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的基層服務(wù)優(yōu)勢，持續(xù)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保的宣傳發(fā)動(dòng)、醫(yī)療困難人員的主動(dòng)摸排、調(diào)查核實(shí)、主動(dòng)申報(bào)等工作，并充分發(fā)揮各鄉(xiāng)鎮(zhèn)自身優(yōu)勢和社會力量