腦梗塞的護(hù)理查房主講人：xxx出院宣教腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施腦梗塞病人的護(hù)理查體腦梗塞的病因、臨床表現(xiàn)、治療腦梗塞的概述及分類查房討論目錄010203040506腦梗塞的概述及分類01腦梗塞的概述概述：又稱缺血型腦卒中，是指局部腦組織由于缺血而發(fā)生壞死所致的腦軟化，在腦血管病中最常見，占60%—90%腦梗塞的概述顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓腦血栓各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈腦栓塞腦梗塞的分類緩慢進(jìn)展型癥狀在起病2周后逐漸加重。進(jìn)展性局灶性腦缺血癥狀逐漸加重，可出現(xiàn)對側(cè)偏盲半身感覺障礙、失語、昏迷，嚴(yán)重者死亡?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺失此類病人的癥狀和體征持續(xù)時間超過24小時，但1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。完全性起病6小時內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷。腦血栓形成的臨床表現(xiàn)腦血栓形成的臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)：局部抽搐、偏盲、半身不遂、偏身感覺障礙、失語等，意識障礙輕，恢復(fù)快。嚴(yán)重者可突然陷入昏迷，并可因腦水腫、顱內(nèi)出血或腦疝而死亡。高壓氧艙治療Hyperbaricoxygentanktreatment防止腦水腫Controlbrainedema早期溶栓earlythrombolysis腦保護(hù)治療Brainprotectiontreatment抗血小板聚集治療Ontheantiplateletaggretiontreatment調(diào)整血壓Adjustbloodpressure腦梗塞的治療早期溶栓是指發(fā)病后6小時內(nèi)采用溶栓治療使血管再通。常用的溶栓藥物主要有尿激酶：是目前國內(nèi)使用最廣泛的藥物，起局部溶栓作用；鏈激酶、組織纖維化等。溶原激活劑。早期溶栓早期溶栓當(dāng)梗死面積較大時，可引起腦水腫。若患者意識障礙加重，應(yīng)減輕顱內(nèi)壓增高癥狀，則應(yīng)降低顱內(nèi)壓。常用20%甘露醇125～250ML快速滴注，可與激素、糠醛合用。薩米等藥物。防止腦水腫防止腦水腫1提高血氧供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成；2在高壓氧狀態(tài)下正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應(yīng)；3腦組織有氧代謝增強(qiáng)，能量產(chǎn)生增多，為神經(jīng)組織的再生和功能恢復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。高壓氧艙治療腦梗塞的病因、臨床表現(xiàn)、治療02現(xiàn)病史：患者程xx，男，55歲。他抱怨右肢無力三天。三天前，不明原因出現(xiàn)右肢無力、麻木、行走不穩(wěn)，來我院就診。2012年2月15日入病房，意識清醒，但精神不佳。她沒有發(fā)燒、暈厥、意識障礙、胸悶、氣短或失禁。入院時體溫364℃，心率88次/分，呼吸22次/分，血壓140/100㎜Hg，SPO298%，血糖5.1mmol/l。既往史：有高血壓病史1年余，最高180/100mmHg，有腦梗塞病史半年，無糖尿病，冠心病史。過敏史：否認(rèn)藥物食物及其他過敏史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。簡要病史腦梗塞病人的護(hù)理查體03實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)總膽固醇：8.65mmol/l↑正常值：3.6-6.5mmol/l提示：膽固醇高纖維蛋白原4.92g/l↑正常值：2-4g/l提示：血液粘稠，容易發(fā)生栓塞CT表現(xiàn)：腦橋及右側(cè)基底節(jié)可見點(diǎn)狀密度影，小腦下部及腦干未見明顯異常。診斷：腦橋和右側(cè)基底節(jié)腔隙性梗塞，高血壓（3級）實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施

04護(hù)理診斷護(hù)理措施效果評價(jià)單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)1：心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防和預(yù)后的可靠信息，關(guān)心和尊重患者，指導(dǎo)患者正確面對疾病，克服悲觀情緒，增強(qiáng)自理能力；2：生活護(hù)理，將生活用品放在觸手可及的地方，引導(dǎo)患者病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日常活動能力逐步增強(qiáng)。腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理措施效果評價(jià)單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)用溫水擦拭全身，促進(jìn)患肢血液循環(huán)；3：藥物護(hù)理，嚴(yán)格控制溶栓、抗凝藥物的用量，觀察皮膚有無出血傾向，監(jiān)測出凝血時間、凝血酶原時間，密切監(jiān)測血壓變化；4：康復(fù)護(hù)理，與患者及家屬共同制定病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日常活動能力逐步增強(qiáng)。腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理措施效果評價(jià)單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃告知患者在床上和椅子上保持正確姿勢和正常運(yùn)動模式的重要性，并指導(dǎo)患者早期進(jìn)行肢體被動和主動運(yùn)動。鼓勵患者每天進(jìn)行數(shù)次連環(huán)握手等自我鍛煉，輔以理療按摩，促進(jìn)肢體肌力恢復(fù)病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日常活動能力逐步增強(qiáng)。腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理措施效果評價(jià)有受傷的危險(xiǎn)—與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān)保持病房環(huán)境安靜，地板清潔，按醫(yī)囑服用降壓藥物。辛伐他汀[1#/2次/天]、坎地沙坦[1#/1次/天]，服用兩種或兩種以上降壓藥的間隔時間不應(yīng)少于20分鐘，如有暈厥、惡心、或疲勞時，立即平躺，頭低腳高，以促進(jìn)靜脈回流，增加腦血流量。服藥后不要站立太久。外出時要有專人陪同，防止跌倒。慢慢地站起來。病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理措施效果評價(jià)有受傷的危險(xiǎn)—與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān)洗澡時間不宜太長，外出活動注意安全。有頭暈眼花癥狀時應(yīng)臥床休息。指導(dǎo)病人做到三個十秒：起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步。病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷P3護(hù)理措施I3效果評價(jià)O3頭痛—與血壓升高有關(guān)1；心理護(hù)理，評估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時間，防止跌倒，變換體位動作要慢;2：保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，戒煙限酒養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣；病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解。腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理措施效果評價(jià)頭痛—與血壓升高有關(guān)3：用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，測量用藥后的血壓，判斷療效，觀察用藥副作用。堅(jiān)持服用降壓藥，不得隨意增減藥量。病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解。腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理措施效果評價(jià)焦慮—與擔(dān)心預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥配合治療，講解本病的預(yù)后效果，鼓勵病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，肥胖病冠心病等。病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解。腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理措施效果評價(jià)知識缺乏—缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，講解高血壓對健康的危害，指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物，日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”，病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病的相關(guān)知識。腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理措施效果評價(jià)知識缺乏—缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識少食肥膩油炸食品；告訴病人有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法及副作用，教會病人定時測量血壓，定期門診復(fù)查，氣候變化要注意保暖防止感冒。病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病的相關(guān)知識。腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施出院宣教

05忌高脂肪、高熱量食物忌肥甘甜膩、過咸刺激助火生痰之品忌生、冷、辛辣刺激性食物忌嗜煙、酗酒、咖啡出院宣教查房討論

06出院宣教123

高血壓的臨床分型肌力分級（5級）。意識分類以下附贈各項(xiàng)管理制度（不需要可刪）急救藥品、器材管理制度:1.搶救藥品、器材做到“五固定”(定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修)、“二及時”(及時檢查維修、及時領(lǐng)取補(bǔ)充)。物品有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。2.搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。3.搶救藥物齊全，藥品標(biāo)簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后順序(從右到左)放置和使用。4.各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，?？萍本人幤芳拔锲讽毥?jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點(diǎn)放置、定人管理，保證安全和使用方便。5.搶救藥品、器材使用后，24小時內(nèi)補(bǔ)充齊全，如因特殊原因無法補(bǔ)齊時，應(yīng)在交接登記表上注明，并報(bào)告護(hù)士長協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時能及時使用。6.設(shè)有藥品、器械配備登記本。做到賬物相符，班班交接。7.封存搶救車管理：封存前護(hù)士長(或分管護(hù)士)和另一護(hù)士按藥品、器械配備登記本清點(diǎn)藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護(hù)士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，每月由護(hù)士長和分管護(hù)士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次，并有記錄。8.非封存搶救車管理：每班按藥品、器械配備登記本清點(diǎn)藥品、器械一次并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，護(hù)士長每兩周檢查一次，并有記錄，賬物相符。護(hù)理文書書寫制度:

1、護(hù)理人員書寫護(hù)理病歷嚴(yán)格按照最新要求執(zhí)行。2、護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。3、護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。4、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年-月-日，時間采用24小時制，具體到分鐘。5、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫；記錄項(xiàng)目齊全；文字工整，字跡清晰，版面消潔；表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，簡單扼要：格式及標(biāo)點(diǎn)正確，無錯別字。6、書寫過程中出現(xiàn)錯誤時，用雙線畫在錯字上，保留原記錄淸楚、可辨，修改人簽名，并注明修改時間，續(xù)寫正確內(nèi)容，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁面修改不超過兩處，否則由原來記錄者及時重抄(上級修改除外)。7、實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名。8、進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。9、上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員書寫記錄的責(zé)任，修改時，使用紅色雙線畫在錯誤上，書寫修改內(nèi)容，簽名并注明修改時間。10、體溫單、醫(yī)囑單、患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單應(yīng)按時歸檔。緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案：1、遇各種突發(fā)性的事件、遇重大搶救、特殊病例，需要臨時調(diào)配護(hù)士時，全院在崗護(hù)士要服從統(tǒng)一安排。2、凡是遇到以上情況，科室護(hù)理人員必須要逐級上報(bào)，由護(hù)理部進(jìn)行人員調(diào)配。3、各科室護(hù)士長應(yīng)按預(yù)案，安排備班人員并保持聯(lián)絡(luò)通暢。4、節(jié)假日及非正常上班時間，護(hù)士長不在班時，護(hù)理部有權(quán)直接調(diào)配在班護(hù)士，科室則應(yīng)立即通知護(hù)士長到崗，安排好科室的工作，以保證住院病人的各項(xiàng)護(hù)理工作正常運(yùn)行。5、護(hù)理人力資源調(diào)配第一梯隊(duì)為在崗護(hù)士、護(hù)士長。第二梯隊(duì)為非在崗的護(hù)理人員。6、當(dāng)出現(xiàn)崗位人員不適應(yīng)工作需要時，首先通知護(hù)士長安排調(diào)配人員，如果科室調(diào)配人力有困難，報(bào)告護(hù)理部調(diào)配人員。7、各科室護(hù)士長、護(hù)士要有全院一盤棋的觀念，當(dāng)某病區(qū)由于疾病、意外、緊急狀態(tài)批量抽調(diào)等造成護(hù)理人力嚴(yán)重不足緊急情況時，應(yīng)補(bǔ)充病區(qū)護(hù)理人力。護(hù)理部可抽調(diào)其他科室護(hù)士給予支援，其他科室不得隨意拒絕。8、每次緊急調(diào)配人力后，及時總結(jié)，分析效果，表彰有功人員，修正梯隊(duì)人員。重大意外傷害事故護(hù)理應(yīng)急預(yù)案：(一)報(bào)告制度：凡遇到重大、復(fù)雜、批量、緊急搶救的突發(fā)事件，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時向護(hù)士長及護(hù)理部報(bào)告；夜間及節(jié)假日向總值班報(bào)告。護(hù)理部在接到重大急救報(bào)告后，除積極組織人力實(shí)施救護(hù)工作外，立即向分管院長匯報(bào)，逐級上報(bào)衛(wèi)生局。(二)對重大搶救工作，開辟綠色通道，優(yōu)