慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀幻燈片本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！6/2/20242急性

HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化

5年病死率70-86%代償期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%

嬰幼兒期自然史乙型肝炎疫苗預防-

自2005年6月，我國新生兒HBV疫苗接種完全免費-

乙肝疫苗接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒

和高危人群。全程共3針，按照0、1、6個月程序-

新生兒要求在出生后24hr內(nèi)接種。單用疫苗阻斷

母嬰傳播保護率87.8%，聯(lián)合

HBIG

保護率95-97%-

接種后有抗體應答者保護效果一般至少持續(xù)12年6/2/20243預防意外暴露HBV后預防-血清學檢測：立即檢測HBsAg、抗-HBs、ALT等，

并在3和6個月內(nèi)復查-已接種過乙肝疫苗，且抗-HBs≥10mIU/ml者，可不進展特殊處理。未接種過疫苗或雖接種過疫苗但抗-HBs＜10mIU/ml或抗-HBs水平不詳，應立即注射HBIG200-400IU，并同時在不同部位接種第1針乙肝疫苗20g，于1和6個月后分別接種第2針和3針乙肝疫苗各20g6/2/20244預防HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和/或HBVDNA仍陽性者，可診斷為慢性HBV感染6/2/20245臨床診斷慢性乙型肝炎-

HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA

和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復

升高，或肝組織學檢查有肝炎病變-

HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA

陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清

ALT持續(xù)或反復異常,或肝組織學檢查有肝炎病變6/2/20246臨床診斷生化學檢查-

ALT、AST：一般可反映肝細胞損傷程度，最常用-

血清膽紅素(BIL)：通常與肝細胞壞死程度有關(guān)-

凝血酶原時間(PT)：反映肝臟凝血因子合成功能-

膽堿酯酶(ChE)：反映肝臟合成功能，可作參考-

白蛋白(ALB)：反映肝臟合成功能，A/G可作參考-

甲胎蛋白(AFP)：出現(xiàn)明顯升高往往提示發(fā)生HCC6/2/20247實驗室檢查6/2/20248介紹：乙肝實驗室檢查異常程度參考指標項目輕度中度重度ALT(IU/L)≤3×ULN3-10×ULN＞10×ULNBIL(

mol/L)17.1-34.234.2-85.5＞85.5ALB(g/L)≥3533-34≤32A/G1.5-1.31.2-1.0≤0.9

EP(%)≤2122-25＞26PTA(%)79-7170-6160-40HBV血清學檢測-

HBV血清學標志包括：HBsAg、抗-HBs、

HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc

IgM-

HBV血清學標志檢測：酶免疫法(EIA)、放射免疫

法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化學發(fā)光法-

HBsAg血清學轉(zhuǎn)換：HBsAg轉(zhuǎn)陰的同時抗-HBs轉(zhuǎn)陽-

HBeAg血清學轉(zhuǎn)換：HBeAg轉(zhuǎn)陰的同時抗-HBe轉(zhuǎn)陽6/2/20249實驗室檢查HBVDNA、基因型和變異檢測-

HBVDNA定性和定量檢測：反映病毒復制的情況-

HBV基因分型：基因型特異性引物PCR法、限制性

片段長度多態(tài)性分析法、線性探針反向雜交法、

PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法、基因序列測定法-

HBsAg耐藥突變株檢測：HBV聚合酶區(qū)基因序列分

析法、限制性片段長度多態(tài)性分析法、熒光實時

PCR法、線性探針反向雜交法等6/2/202410實驗室檢查可對肝臟、膽囊、脾臟進展B超、電子計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等檢查影像學檢查的主要目的是鑒別

診斷和監(jiān)測慢性乙型肝炎的病

情進展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病

變?nèi)鏗CC等6/2/202411影像學診斷慢性乙型肝炎肝組織病理學特點是：明顯的匯管區(qū)炎癥，浸潤的炎癥細胞主要為淋巴細胞；炎癥細胞聚集常引起匯管區(qū)擴大并可破壞界板引起界面肝炎，又稱碎屑樣壞死(PN)肝細胞炎癥壞死、匯管區(qū)及界面肝炎可導致肝內(nèi)膠原過度沉積，肝纖維化及纖維間隔形成。如進一步加重，可引起肝小葉構(gòu)造紊亂，形成假小葉并進展為肝硬化6/2/202412病理學診斷6/2/202413介紹：慢性肝炎炎癥活動度(G)分級標準級匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)HAI積分0無炎癥無炎癥01匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)壞死灶1-32輕度碎屑樣壞死變性，點、灶狀壞死4-83中度碎屑樣壞死變性，壞死重，或見橋形壞死9-124重度碎屑樣壞死橋形壞死范圍廣累及多個小葉，小葉結(jié)構(gòu)失常13-18慢性乙肝治療的總體目標是：最大限度地長期抑制或消除

HBV

，減輕肝細胞炎癥壞死以及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、

HCC

及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間慢性乙肝治療包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療，抗病毒是關(guān)鍵6/2/202414治療的總體目標抗病毒治療的一般適應證：①HBVDNA≥105拷貝/ml；HBeAg(-)者HBVDNA≥104拷貝/ml②ALT≥2×ULN；如IFN治療，ALT≤10×ULN，TBIL＜2×ULN③ALT＜2×ULN但肝組織學KnodellHAI≥4具有①并有②或③患者應進展抗病毒治療；達不到上述標準者應監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽性且ALT異常也應考慮抗病毒治療6/2/202415抗病毒治療的一般適應證干擾素抗病毒療效的預測因素-有以下因素可取得較好療效：①治療前高ALT水

平；②HBVDNA＜2×108拷貝/ml；③女性；④病

程短；⑤非母嬰傳播；⑥肝纖維化程度輕；⑦對

治療依從性好；⑧無HCV、HDV或HIV合并感染者。

其中，治療前HBVDNA、ALT水平及患者的性別是

預測療效的主要因素

6/2/202416干擾素治療干擾素治療的監(jiān)測和隨訪-

治療前應檢查：①生化學指標，包括ALT、AST、

膽紅素、白蛋白及腎功能；②血常規(guī)、甲狀腺功

能、血糖及尿常規(guī)；③病毒學標志，包括HBsAg、

HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基線狀態(tài)或者水平；

④對中年以上患者，應作心電圖檢查和測血壓；

⑤排除自身免疫性疾??；⑥尿人絨毛膜促性腺激

素(HCG)檢測以排除妊娠6/2/202417十二、干擾素治療拉米夫定(lamivudine)-隨用藥時間延長患者發(fā)生病毒耐藥變異比例增高阿德福韋酯(adefovirdipivoxil)-在較大劑量時有一定腎毒性，主要為血清肌酐升

高和血磷下降；每日10mg影響較小，應定期監(jiān)測恩替卡韋(entecavir)-研究說明對初治患者治療1年時的耐藥發(fā)生率為06/2/202418核苷(酸)類似物治療應用核苷(酸)類似物治療時的監(jiān)測和隨訪-治療前：①ALT、AST、BIL、ALB等；②HBeAg、

抗-HBe和HBVDNA基線狀態(tài)或水平；③根據(jù)病情

需要，檢測血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等-治療中：①生化學指標治療開場后每月一次連續(xù)

3次，以后隨病情改善可每3個月一次；②病毒學

指標治療開場后每3個月檢測一次HBsAg、HBeAg、

抗-HBe和HBVDNA；③根據(jù)病情需要，檢測血常

規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等6/2/202419核苷(酸)類似物治療慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者-慢性HBV攜帶者：如肝組織學KnodellHAI≥4或

≥G2炎癥壞死者，需進展抗病毒治療；如肝炎病

變不明顯或未做肝組織學檢查者，建議暫不治療-非活動性HBsAg攜帶者：一般不需治療-攜帶者應每3-6個月進展生化學、病毒學、甲胎

蛋白和影像學檢查，一旦出現(xiàn)ALT≥2×ULN且同時

HBVDNA陽性，可用IFN或核苷(酸)類似物治療6/2/202420抗病毒治療的推薦意見HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者-對于HBVDNA≥1×105拷貝/ml，ALT≥2×ULN者，

或ALT＜2×ULN但肝組織學顯示KnodellHAI≥4，

或≥G2炎癥壞死者，應進展抗病毒治療?？蛇x用

IFN(應ALT＜10×ULN)或核苷(酸)類似物治療-對HBVDNA陽性但低于1×105拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測

病情3個月，HBVDNA仍未轉(zhuǎn)陰且ALT異常，那么應

抗病毒治療6/2/202421抗病毒治療的推薦意見HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者-

拉米夫定：100mg，每日1次口服。治療1年時如

HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于檢測下限，ALT

復常，HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-HBe者，建議繼續(xù)

用藥，直至HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測2次(每次

至少間隔6個月)仍保持不變者可以停藥-

阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。-

恩替卡韋：0.5mg，每日1次口服。6/2/202422抗病毒治療的推薦意見HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者-對于HBVDNA≥1×104拷貝/ml，ALT≥2×ULN者，

或ALT＜2×ULN但肝組織學顯示KnodellHAI≥4，

或≥G2炎癥壞死者，應進展抗病毒治療。治療至

檢測不出HBVDNA(PCR法)，ALT復常。此類患者復

發(fā)率高，療程宜長，至少為1年-對達不到上述標準者，那么應監(jiān)測病情變化，如持

續(xù)HBVDNA陽性且ALT異常，也應考慮抗病毒治療6/2/202423抗病毒治療的推薦意見HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者-

普通IFN

：5

MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌

肉內(nèi)注射，療程至少1年-

PegIFN

-2a：180

g，每周1次，皮下注射，療程

至少1年-

阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。療程至少1年-

拉米夫定：100mg，每日1次口服。療程至少1年-

恩替卡韋：0.5mg(對拉米夫定耐藥患者為1mg)，

每日1次口服。療程可參照阿德福韋酯6/2/202424抗病毒治療的推薦意見乙型肝炎肝硬化患者-HBeAg陽性者治療指征為HBVDNA≥105拷貝/ml，

HBeAg陰性者為HBVDNA≥104拷貝/ml，ALT正常

或升高。目標是延緩和降低肝功能失代償和HCC-拉米夫定：100mg，每日1次口服。無固定療程-阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。無固定療程-干擾素：因其有導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可

能，應十分慎重。如認為有必要宜從小劑量開場6/2/202425抗病毒治療的推薦意見兒童患者-12歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN治療的

適應證、療效及平安性與成人相似，劑量為3-6

MU/m2，最大劑量不超過10MU/m2-在知情同意的根底上，也可按成人的

劑量和療程用拉米夫定治療

6/2/202426抗病毒治療的推薦意見抗炎保肝治療只是綜合治療的一局部，并不能取代抗病毒治療。對于ALT明顯升高者或肝組織學明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的根底上可適中選用抗炎和保肝藥物不宜同時應用多種抗炎保肝藥物，

以免加重肝臟負擔及因藥物間相互

作用引起不良效應6/2/202427抗炎保肝治療干擾素類-優(yōu)點是療程相對固定，HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率較高，

療效相對持久，耐藥變異較少；缺點是需要注射

給藥，不良反響較明顯，不適于肝功能失代償者核苷(酸)類似物-優(yōu)點是口服給藥，抑制病毒作用強，可用于肝功

能失代償者；缺點是療程相對不固定，HBeAg血清

學轉(zhuǎn)換率低，療效不夠持久，長期應用可產(chǎn)生耐

藥變異，停藥后可出現(xiàn)病情惡化6/2/202428抗病毒治療的藥物選擇和流程6/2/202429抗病毒治療的藥物選擇和流程ALT≥2×ULNHBV

DNA≥1×105拷貝/ml

ALT<2×ULN

ALT