病房病歷審核與質(zhì)量掌控制度1.總則1.1本制度是為了保障醫(yī)院在病房管理和病歷撰寫(xiě)方面的質(zhì)量掌控，確保醫(yī)療服務(wù)的安全和規(guī)范化。1.2本制度適用于醫(yī)院的病房病歷審核與質(zhì)量掌控工作，全部相關(guān)人員必需嚴(yán)格遵守。2.病房病歷審核的責(zé)任與職責(zé)2.1病房醫(yī)生：負(fù)責(zé)編寫(xiě)病房病歷，確保病歷的完整、準(zhǔn)確和規(guī)范化。2.2病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)審核病房病歷，確保病房病歷的合規(guī)與質(zhì)量。2.3醫(yī)院質(zhì)控科：負(fù)責(zé)監(jiān)督和引導(dǎo)病房病歷審核與質(zhì)量掌控工作。2.4醫(yī)院行政管理部門(mén)：負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和監(jiān)督病房病歷審核與質(zhì)量掌控工作。2.5病房病歷審核委員會(huì)：由醫(yī)院的專家構(gòu)成，負(fù)責(zé)對(duì)病房病歷進(jìn)行定期評(píng)審，并提出改進(jìn)建議。3.病房病歷的審核標(biāo)準(zhǔn)與流程3.1病房病歷審核標(biāo)準(zhǔn)：3.1.1病歷必需詳實(shí)：包含病情描述、診斷、治療方案、醫(yī)囑等重要內(nèi)容，確保病歷反映患者的真實(shí)情況。3.1.2病歷必需準(zhǔn)確：病情描述、診斷和治療方案必需基于準(zhǔn)確的病情推斷和醫(yī)學(xué)知識(shí)。3.1.3病歷必需規(guī)范：依照醫(yī)院規(guī)定的格式、術(shù)語(yǔ)和寫(xiě)作規(guī)范進(jìn)行撰寫(xiě)。3.1.4病歷必需及時(shí)：病歷必需在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成撰寫(xiě)。3.1.5病歷必需保密：對(duì)患者的個(gè)人信息和隱私必需嚴(yán)格保密。3.2病房病歷審核流程：3.2.1病房醫(yī)生完成病歷撰寫(xiě)后，將病歷提交給病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。3.2.2病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)病歷進(jìn)行初步審核，確保病歷的完整、準(zhǔn)確和規(guī)范。3.2.3病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)審核完成后，將病歷交給醫(yī)院質(zhì)控科進(jìn)行進(jìn)一步的審核。3.2.4醫(yī)院質(zhì)控科對(duì)病歷進(jìn)行全面審核，并將審核結(jié)果反饋給病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和病房醫(yī)生。3.2.5病房醫(yī)生依據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行病歷的修改和完善，確保病歷符合審核標(biāo)準(zhǔn)。3.2.6經(jīng)過(guò)病房醫(yī)生修改后的病歷再次交給病區(qū)護(hù)士上進(jìn)行最終審核。3.2.7病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病歷進(jìn)行最終審核后，將病歷交給醫(yī)院行政管理部門(mén)歸檔。3.2.8病房病歷審核委員會(huì)定期對(duì)歸檔的病歷進(jìn)行抽查和評(píng)審，提出改進(jìn)建議。4.病房病歷質(zhì)量掌控4.1醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)建立病房病歷的質(zhì)量掌控指標(biāo)和評(píng)價(jià)體系。4.2病房醫(yī)生和病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)必需參加病歷質(zhì)量掌控培訓(xùn)，并定期進(jìn)行本領(lǐng)評(píng)估。4.3醫(yī)院質(zhì)控科定期組織病歷質(zhì)量掌控活動(dòng)，包含病歷評(píng)審、巡查等。4.4病房醫(yī)生和病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)于病歷質(zhì)量掌控活動(dòng)的整改看法和建議必需樂(lè)觀搭配和執(zhí)行。4.5病房病歷質(zhì)量掌控的結(jié)果將作為醫(yī)生和護(hù)士的工作考核依據(jù)。5.違紀(jì)與懲罰5.1病房醫(yī)生和病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)如有嚴(yán)重違反病房病歷審核與質(zhì)量掌控制度的行為，將受到相應(yīng)的紀(jì)律處分。5.2醫(yī)院質(zhì)控科將建立相應(yīng)的投訴舉報(bào)渠道，對(duì)違反制度的行為進(jìn)行舉報(bào)和處理。5.3對(duì)于嚴(yán)重違反制度的行為，醫(yī)院行政管理部門(mén)有權(quán)利對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行停職、降職或開(kāi)除等處理。6.附則6.1本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院行政管理部門(mén)全部，并得以依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和修改。6.2本制度自發(fā)布之日起生效，之前存在的病房病歷審核與質(zhì)量掌控制度與本