銀屑病的規(guī)范治療1銀屑病需要規(guī)范治療銀屑病是常見病，我國有超過600萬患者大多為尋常型，其中又大多為輕中癥患者國內外均有指南或共識主要治療方法有循證醫(yī)學依據2銀屑病需要規(guī)范治療分型：不同類型—治療的側重不同

分型是基礎分級：不同程度—治療的力度不同分級是重點分期：不同階段—治療的策略不同分期是完善尋常型膿皰型關節(jié)病型紅皮病型輕中重進行期/靜止期/消退期初始治療/維持治療3銀屑病的治療方法外用藥治療物理治療（光療等）系統藥物治療（包括生物治療）其他治療4尋常型關節(jié)病型紅皮病型膿皰型5尋常型銀屑病6輕外用藥（光療）中外用藥光療（系統用藥：阿維A）重外用藥光療系統用藥：阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、生物制劑尋常型銀屑病分級治療方案7外用藥物外用治療的一線藥物

維生素D3衍生物（卡波三醇、他卡西醇等）

糖皮質激素（超強、強、中、弱）

維A酸（他扎羅?。┢渌庥盟帲?/p>

鈣調磷酸酶抑制劑（他克莫司、吡美莫司）

水楊酸、焦油制劑、尿素軟膏8關于外用糖皮質激素

糖皮質激素仍然是銀屑病外用治療中全球處方量最大藥物之一根據患者的具體情況和皮損特點選擇糖皮質激素強度和劑型推薦聯合用藥，避免長期、單獨外用糖皮質激素9外用藥物的聯合應用黃金組合：激素+維生素D3衍生物；激素+他扎羅汀單一成分制劑聯合使用（早晚分開、不宜混合）復方制劑（卡波三醇倍他米松、他扎羅汀倍他米松）注意各自特點和注意事項10特殊部位的外用藥物頭皮：推薦維生素D3衍生物與激素聯合或序貫應用，選擇溶液、凝膠或洗發(fā)制劑。（軟膏容易黏住頭發(fā)）面部：首選他克莫司、吡美莫司，盡量不用激素外陰及皺褶部位：首選他克莫司、吡美莫司，必要時可外用弱-中效激素指（趾）甲：強效激素和維生素D3衍生物聯合或復方制劑，可封包以提高療效1112光療窄譜中波紫外線（NB-UVB）308nm準分子光長波紫外線13窄譜中波紫外線（NB-UVB）

誘導（起始）治療期：每周2-3次

配合藥浴效果更佳鞏固（維持）治療期

皮疹消退>95%進入維持治療階段

每周一次，連續(xù)四周【維持原劑量】每兩周一次，連續(xù)四周【原劑量的75%】每四周一次【最高劑量的50%】14PASI評分是對銀屑病病情輕重進行量化的一個指標，根據不同的嚴重程度其分值不等。分數越高說明病變范圍大，皮損程度重；反之則病變范圍小，皮損程度輕。所以PASI評分的意義就在于用具體的數字反映銀屑病的病情，并可作為判斷治療效果的科學依據。15NB-UVB聯合治療的選擇與多種外用藥聯合與阿維A聯合（ReNB-UVB）提高療效，注意調整劑量【ReNB-UVB：阿維A和窄譜中波紫外線聯合治療】與MTX（甲氨蝶呤）聯合不宜與環(huán)孢素、生物制劑聯合使用16光療與外用藥聯合治療提高療效，減少不良反應光療前涂潤膚劑、植物油可增加UVB對皮膚的穿透

（相當于把紙窗戶換成玻璃窗戶，太陽更容易照進屋子）某些藥物不宜在光療前外用

VD3衍生物：UV（紫外線）使其分解，療效降低，刺激反應增加

水楊酸：阻擋紫外線，療效降低17NB-UVB聯合維A酸療法（ReNB-UVB）光療前1-2周開始服用維A酸測定MED，NB-UVB起始劑量為50%MED單次劑量最高不超過4MED已經進行NB-UVB治療的患者，如需服用維A酸則先調低光療劑量50%【最小紅斑量（MED）】：是指在一定的光源、距離下，特定個體、部位接受光照后24小時產生肉眼剛可觀察到的紅斑所需的劑量。臨床上通常采用中波紫外線-MED（UVB-MED）或長波紫外線-MED（UVA-MED）來分別表示患者對UVB或UVA敏感程度18光療的安全性NB-UVB：不增加癌癥發(fā)病率BB-UVB、UVA：有潛在的增加皮膚癌的風險PUVA:增加NMSC風險—線性劑量依賴PUVA：補骨脂素聯合UVANMSC：非黑素瘤性皮膚癌NonMelanomaSkinCancer19傳統系統用藥阿維A甲氨蝶呤環(huán)孢素嗎替麥考酚酯來氟米特…………20尋常型銀屑病用藥的選擇首選阿維A重癥病例謹慎使用免疫抑制劑、生物制劑必要時可聯合治療禁用糖皮質激素21阿維A用藥前需要評估：生育計劃、血脂、肝功能從小劑量開始（0.5mg/kg/d），依病情逐漸加（0.5mg/kg/d）療效滿意后可小劑量長期維持（成人20-30mg/d）口干、脫屑、瘙癢發(fā)生率高，與療效平行每月檢查一次肝功、血脂一般無嚴重不良反應與妊娠的關系（致畸作用）FDA（X）育齡期女性用藥前需簽署知情同意22甲氨蝶呤MTX用藥前評估：營養(yǎng)狀況、有無酗酒、肝腎及血液病史、其他疾病及合并用藥。用藥前檢測血常規(guī)、肝功、腎功、HBV、HCV成人從7.5-10mg/w開始，必要時加量（控制在30mg/w以內）第二次用藥前檢測血常規(guī)，以后至少每月檢測一次血常規(guī)、肝腎功；每半年檢測1次肝纖維化指標與妊娠的關系（致畸作用）FDA（X）所有患者用藥前需簽署知情同意23環(huán)孢素（CSA）用藥前評估：有無腎病、高血壓史，血常規(guī)、肝功、腎功、HBV、HCV從3mg/kg/d開始，根據需要逐漸加量，最高5mg/kg/d65歲以上老年人不推薦使用CSA連續(xù)使用療程控制在1年內，最多不超過2年常見副作用有腎功異常、血脂升高、高血壓、多毛癥、頭痛每月檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、血脂、肝功所有患者用藥前需簽署知情同意24靶向/生物治療生物治療益賽普英夫利西單抗阿達木單抗烏斯奴單抗司庫奇尤單抗小分子靶向藥物……25生物制劑商品名英夫利西、類克阿達木烏司奴司庫奇尤益賽普通用名InflaximabAdalimumabUstekinumabSecukinumabEtanercept靶抗原TNFαTNFαIL-12/23IL-17ATNFα用法5mg/kg,0、2、6周各一次，VD（靜脈注射），維持治療每8周一次初次80mg,以后每2周40mg,IH(皮下注射)45-90mg第0、4周，以后每12周一次，皮下注射150-300mg第01234周，以后每8周一次，皮下注射25-50mg，每周2次，皮下注射2627生物治療的適應癥癥狀明顯的關節(jié)病型銀屑病頑固的重癥斑塊型銀屑病膿皰型、紅皮病型銀屑?。ňC合評估）其他治療要求迫切的患者28生物治療用藥前篩查病史詢問：TB、HBV、HCV、其他肝腎心臟等疾病史篩查項目：T-spot（TB）或PPD，胸部正側位片或CT、HBV、HCV、HIV、肝腎功、血常規(guī)簽署知情同意書【T-spot】具有具有靈敏度高、特異性高等特點的檢測手段，其檢測結果不受接種卡介苗與否及免疫力功能是否正常等因素影響。陽性只能說感染過結核分枝桿菌，不能鑒別活動還是穩(wěn)定結核。陰性，90%的可能性排除結核病。年齡越小，準確性越高，所以T－SPOT陰性的意義更大一些。29中醫(yī)中藥中醫(yī)辨證施治是我國銀屑病治療方面的特色和優(yōu)勢中藥浴外治對各期尋常型銀屑病均有良好的療效中成藥的應用也要遵循辨證施治的原則，避免濫用30系統用藥的聯合治療系統用藥可與外用藥、光療聯合系統用藥之間的聯合要特別慎重環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯不宜與光療聯合生物制劑與MTX聯合可提高療效減少副作用生物制劑不宜與環(huán)孢素等免疫抑制劑聯合31尋常型銀屑病的分期治療進行期查找可能誘發(fā)或加重病情的因素皮疹敏感，避免強刺激外用藥靜止期皮損常頑固，要給患者樹立信心，避免濫治強效或聯合治療退行期鞏固成果，維持治療，預防復發(fā)各種維持方案，保濕潤膚劑32膿皰型銀屑病33局限性膿皰型銀屑病的分級治療輕癥：外用藥治療

糖皮質激素、VD3衍生物、他扎羅汀、復方制劑中重癥：外用藥聯合光療

局部NB-UVB、308nm準分子光頑固難治病例：聯合系統用藥

阿維A、免疫抑制劑、生物制劑34泛發(fā)性膿皰型銀屑病的分級治療首選：阿維A+對癥支持治療以較大劑量起始：0.5-1mg/Kg/d起始時間約需要3-4周35泛發(fā)性膿皰型銀屑病的分級治療發(fā)病急、皮損廣、發(fā)熱等全身癥狀突出者首選：甲氨蝶呤或環(huán)孢素A+對癥支持治療其他選擇：嗎替麥考酚酯、生物治療病情特殊、危重、衰竭者在以上治療的基礎上配合血漿、IVIg(免疫球蛋白)必要時：糖皮質激素3637紅皮病型銀屑病38紅皮病型銀屑病的分級治療系統治療原則同膿皰型首選藥物仍為阿維A，但宜小劑量開始：0.25mg/kg/d注意糾正低蛋白血癥和支持治療外用藥特別注意避免刺激39紅皮病型銀屑病的分期治療急性期以系統治療為主，配合淀粉浴效果更好慢性期宜外用角質促成劑、糖皮質激素積極使用保濕潤膚劑角質促成劑：2%-5%煤焦油、3%水楊酸、3%-5%硫磺角質剝脫劑：5%-10%水楊酸、10%硫磺、尿素40關節(jié)病型銀屑病防止致殘41關節(jié)病型銀屑病的治療選擇治療措施外周關節(jié)中軸疾病指趾炎附著點炎NSAIDs（非甾體抗炎藥）++關節(jié)內激素+外用藥理療+DMARDs(抗風濕藥)++-生物制劑++++42關節(jié)病型銀屑病的治療選擇每1-3個月評估治療反應，反應不佳者進入下一級治療治療選擇外周關節(jié)中軸關節(jié)指趾炎附著點炎1NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs2關節(jié)內激素功能鍛煉局部注射功能鍛煉3DMARDs(MTX、CyA、LEE)TNF拮抗劑DMARDs(MTX、CyA、LEE)TNF拮抗劑4TNF拮抗劑TNF拮抗劑43DMARDs的選擇首選：甲氨蝶呤其他選擇：環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯關節(jié)癥狀為主，皮損輕微者：來氟米特皮損治療的DMARDs選擇同尋常型44重癥頑固病例的治療選擇DMARDs加量DMARDs聯合：不作為常規(guī)選項生物制劑：無禁忌癥者可積極考慮使用DMARDs與生物制劑聯合：首選聯合MTX45特殊患者的治療選擇46特殊患者的治療選擇有合并癥的銀屑病治療妊娠期銀屑病患者的治療老年人用藥選擇兒童用藥選擇47銀屑病合并乙肝一線治療：UVB二線治療：PUVA、阿維A禁忌：MTX、環(huán)孢素生物治療：

急性活動期（HBsAg+,HBcAb-）:禁忌

慢性活動期（HBsAg+,HBcAb+）：相對禁忌

慢性非活動攜帶狀態(tài)（HBsAg-,HBcAb+）再激活風險最低48銀屑病合并丙肝一線治療：UVB二線治療：PUVA、阿維A、TNF拮抗劑、環(huán)孢素三線治療：烏司奴單抗禁忌：MTX49妊娠期治療的安全性血漿輸注、IVIgNB-UVB光療安全性良好系統用藥的安全性分級（FDA）

生物制劑：多為B

環(huán)孢素：C

糖皮質激素：D

嗎替麥考酚酯：D

阿維A、甲氨蝶呤、來氟米特：X50妊娠期治療的安全性外用藥的安全性分級（FDA）

卡波三醇：C

外用激素制劑：C

鈣調磷酸酶抑制劑（他克莫司、吡美莫司）：C

水楊酸：可小面積使用

煤焦油：可小面積使用

他扎羅汀：X51兒童系統用藥的選擇環(huán)孢素：安全性相對較好，需要系統用藥時可首先考慮維A酸：慎用MTX：慎用生物制劑：慎用52老年人系統用藥的選擇環(huán)孢素：>65歲一般不用【因為環(huán)孢素主要是腎毒性，兒童腎功相對好，可以用，老年人則不用】維A酸：無特殊MTX：肝功、腎功損害的發(fā)生率升高生物制劑：無特殊53提問54生物制劑和免疫抑制劑聯合使用效果怎樣？

關節(jié)病型生物制劑該維持治療嗎？停藥后會復發(fā)嗎？復發(fā)會不會比以前更重？王剛：生物制劑一般不和免疫抑制劑聯合用，病情復雜的可以聯合甲氨蝶呤。關節(jié)病型國外生物制劑是維持治療，但國內經濟壓力大，我個人建議繼續(xù)鞏固3-6個月。停藥之后復發(fā)是不可避免的，生物制劑治療后復發(fā)至少不會比以前重。55孕婦+膿皰型+足月，可不可以短時間用激素？王剛：可以用激素（FDAC級的激素）可以用環(huán)孢素（FDAC級）生物制劑（FDAB級）全是癥狀不重，可分娩后再治療。重的，推薦生物制劑56急性點滴狀銀屑?。òl(fā)疹型銀屑?。┛梢韵到y應用抗生素嗎？頭皮型銀屑病可以用康王嗎？王剛：點滴型可以系統用抗生素，因為該型考慮與感染有關或身上有感染灶。比如扁桃體炎可誘發(fā)，切除扁桃體可康復。康王可以用到頭皮型，里面有低劑量的激素成分。57308nm準分子激光療效怎樣？重癥銀屑病維A酸最高劑量？王剛：不是308nm準分子激光，是308nm準分子光。準分子激光發(fā)出光斑很小，一般治療白癜風，準分子光可以發(fā)出巴掌大的光斑。療效顯著。維A酸劑量依據患者耐受情況而定。我個人最高用到50mg。關節(jié)病型的可以用到0.75mg/kg/d58紅皮病型使用環(huán)孢素多久停藥？需不需呀血藥濃度監(jiān)測？王剛：環(huán)孢素治療有效，再鞏固3-6個月后停藥。不建議減量，可以緩慢停藥關于血藥濃度監(jiān)測，沒有普遍要求。59關節(jié)病型有的從其他型發(fā)展而來，怎么預判？王剛：預判比較困難，1、可觀看甲受損，甲受損的可能性較大。2、頭皮型的可能性大。最有效：囑托患者注意關節(jié)變化60淀粉??？王剛：100克的淀粉用溫水泡勻，然后放在浴盆里泡澡，泡25-30分鐘，泡完不要沖掉。【有些流行病調查推薦500-1000克淀粉】61附錄6263FoodandDrugAdministration【FDA】妊娠期用藥美國藥物和食品管理局（

FDA

）頒布的對妊娠的危險性等級標準為：

A

類：

對照研究顯示無害。已證實此類藥物對人胎兒無不良影響，是最安全的。

B

類：

對人類無危害證據。動物實驗對胎畜有害，但在人類未證實對胎兒有害，或動物實驗對胎畜無害，但在人類尚無充分研究。

C

類：

不能除外危害性。動物實驗可能對胎畜有害或缺乏研究，在人類尚缺乏有關研究，但對孕婦的益處大于對胎兒的危害。

D

類：

對胎兒有危害。市場調查或研究證實對胎兒有害，但對孕婦的益處超過對胎兒的危害。

X

類：

妊娠期禁用。在人類或動物研究，或市場調查均顯示對胎兒危害程度超過了對孕婦的益處，屬妊娠期禁用藥。

64

一、

抗組胺藥：撲爾敏（

B

）、西米替?。?/p>

B

）、苯海拉明（

B

）、異丙嗪（

C

）

65二、抗感染藥

1

．驅腸蟲藥：龍膽紫（

C

）

2

．抗瘧藥：氯喹（

D

）

3

．抗滴蟲藥：甲硝唑（

B

）

4

．抗生素：丁胺卡那霉素（

C

）、慶大霉素（

C

）、卡那霉素（

D

）、新霉素（

D

）、頭孢菌素類（

B

）、鏈霉素（

D

）、青霉素類（

B

）、四環(huán)素（

D

）、土霉素（

D

）、金霉素（

D

）、桿菌肽（

C

）、氯霉素（

C

）、紅霉素（

B

）、林可霉素（

B

）、多粘菌素

B

（

B

）、萬古霉素（

C

）

5

．其他抗生素：復方新諾明（

B/C

）、甲氧芐胺嘧啶（

C

）、呋喃唑酮（

C

）、呋喃妥因（

B

）

6

．抗結核病藥：乙胺丁醇（

B

）