腎病綜合征

【概述】一、定義：簡稱腎病，是由多種病因引起的臨床癥候群。以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度的水腫為特征。以往稱“三高一低”。先搞清一個(gè)概念：只要出現(xiàn)三高一低即可診斷腎病綜合征，因此包括原發(fā)性、繼發(fā)性（糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、紫癜性腎炎等）、先天性三大類。繼發(fā)性腎病分見于各自疾病，因此本節(jié)所講主要指原發(fā)性。二、特點(diǎn)：任何年齡均可發(fā)病，2～5歲多發(fā)。三、中醫(yī)病名：本病多屬水腫范疇，多屬陰水?！静∫虿C(jī)】

本病屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肺脾氣虛，脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛。標(biāo)實(shí)為外感、濕熱、濕濁、血瘀等。機(jī)理：

目前還不清楚，一般認(rèn)為與免疫因素有關(guān)。臨床診斷1.單純性腎病：臨床具備有四個(gè)特征。①大量蛋白尿（定性＋3～＋4、定量≥50mg/kg/d）②低白蛋白血癥(血漿白蛋白≤30g/L)③高膽固醇血癥（高脂血癥）(>5.72mmol/L)④不同程度的水腫為特征。水腫多為凹陷性，男孩常有陰囊水腫。腎病綜合征的大量蛋白尿單純性腎病高度水腫單純性腎病高度水腫男孩常有陰囊水腫腎炎性腎病腎炎性腎?。撼邆湟陨咸卣魍猓邆湟韵滤捻?xiàng)中一項(xiàng)或多項(xiàng)。①血尿（尿檢紅細(xì)胞超過10個(gè)，分布在兩周三次離心尿）；②反復(fù)出現(xiàn)高血壓（排除激素引起），簡單方法：學(xué)齡兒童>130/90mmHg，學(xué)齡前兒童>120/80mmHg；③氮質(zhì)血癥（BUNCR升高），但需排除血容量不足引起。④補(bǔ)體C3降低。鑒別診斷與急性腎小球腎炎相鑒別腎病綜合征：大量蛋白尿伴低蛋白血證、及高脂血證、浮腫為指陷性。（三高一低）急性腎小球腎炎則以血尿?yàn)橹鳎∧[多為非指陷性。腎病綜合征的指陷性水腫腎小球腎炎的非指陷性水腫腎病綜合征的大量蛋白尿腎炎的血尿辨證論治

辨證要點(diǎn)區(qū)分本證、標(biāo)證。本證有肺脾氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛。早期以氣虛、陽虛多見。病久可見陰虛。但要注意陽虛是根本。所以不管病初、后期都不能忘記溫陽補(bǔ)氣。標(biāo)證：水濕多見于浮腫期；濕濁多見于后期，比如腎衰期。最常見的標(biāo)證是外感、濕熱、血瘀。二、治療原則標(biāo)本兼顧：扶正培本注意配合祛邪。扶正以健脾補(bǔ)腎為主。祛邪分別治之。三、分證論治一、本證（肺脾氣虛、脾腎陽虛、脾腎陰虛、氣陰兩虛、二、標(biāo)證（外感風(fēng)邪、水濕、濕熱、血瘀、濕濁）一、本證(一)肺脾氣虛證候主癥：全身浮腫，面目為著，小便減少，兼證：肺氣虛：面白身重，氣短乏力，自汗出，易感冒，或有上氣喘息，咳嗽，脾氣虛：納少便溏舌脈：舌淡胖，脈虛弱。治法：益氣健脾，宣肺利水。方藥：防己黃芪湯合五苓散加減。水腫明顯，尿量少可加生姜皮、大腹皮、車前子利水消腫；自汗出而易感冒者重用黃芪，加防風(fēng)、牡蠣，益氣固表；另外汗多還常用五味子以斂汗。(二)脾腎陽虛證候主癥：全身明顯浮腫，按之深陷難起，腰腹下肢尤甚，可伴有胸水、腹水，小便短少不利，兼證：面白無華，納少便溏，畏寒肢冷，神疲倦臥，惡心嘔吐，舌脈：舌質(zhì)淡胖或有齒印，苔白滑，脈沉細(xì)無力。治法溫腎健脾，化氣行水。方藥偏腎陽虛：真武湯合黃芪桂枝五物湯加減。偏脾陽虛：實(shí)脾飲加減。注意：蓋水之所制者脾，水之所行者腎也。故脾家得附子，則或能生土，水有所歸，腎中得附子，則坎陽鼓動(dòng)，水有所攝矣。真武湯中白芍作用。一者利小便、二者斂陰緩急。水濕重加五苓散，太陽表邪不解，內(nèi)傳太陽之腑，以致膀胱氣化不利，其為實(shí)證，是行有余之水；而本方真武湯為腎陽不足水液內(nèi)停，是為行不足之水。在溫陽利水同時(shí)，可加用木香、檳榔、大腹皮、陳皮、沉香等助氣化，加強(qiáng)利尿。(四)肝腎陰虛證候浮腫或重或輕，頭痛頭暈，肝陰虛：目睛干澀或視物不清，心煩躁擾，腎陰虛：口干咽燥，手足心熱或有面色潮紅，失眠多汗，痤瘡，舌紅苔少，脈弦細(xì)數(shù)。治法滋陰補(bǔ)腎，平肝潛陽。方藥知柏地黃丸加減。陰虛火旺者重用生地、知母、黃柏滋陰降火；有水腫者加車前子、豬苓等以利水(五)氣陰兩虛證候面色無華，神疲乏力，汗出，易感冒或有浮腫，頭暈耳鳴，口干咽燥或長期咽痛，咽部暗紅，手足心熱，舌稍紅，苔少，脈細(xì)弱。治法益氣養(yǎng)陰，化濕清熱。主藥六味地黃丸加黃芪。長期咽部暗紅加冬凌草、桔梗、山豆根等。此外在激素減撤過程中，患兒由陰虛轉(zhuǎn)向陽虛，而見神疲乏力，面色蒼白，少氣懶言，口干咽燥，頭暈耳鳴，食欲降低等，舌由紅轉(zhuǎn)淡，此乃陰陽兩虛之證，臨床應(yīng)注意辨別。陰陽兩虛者，應(yīng)加益氣溫腎之品，如仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、桑寄生等以陰陽雙補(bǔ)。二、標(biāo)證(一)外感風(fēng)邪

證候發(fā)熱，惡風(fēng)，無汗或有汗，頭身疼痛，流涕，咳嗽，或喘咳氣急，或咽痛、乳蛾腫痛，苔薄脈浮。辨證本證可見于腎病的各個(gè)階段，尤多見于腎病的急性發(fā)作之始。臨床應(yīng)區(qū)別風(fēng)寒或風(fēng)熱之不同。治法外感風(fēng)寒：辛溫宣肺祛風(fēng)。外感風(fēng)熱：辛涼宣肺祛風(fēng)。方藥外感風(fēng)寒麻黃湯加減。麻黃、桂枝、杏仁、連翹、牛蒡子、蟬蛻、僵蠶、桔梗、荊芥等。外感風(fēng)熱銀翹散加減。銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、荊芥、蟬衣、僵蠶、柴胡、桔梗等。加減無論風(fēng)寒、風(fēng)熱，如同時(shí)伴有水腫者，均可加五苓散以宣肺利水；若有乳蛾腫痛者，可加板藍(lán)根、山豆根、冬凌草清熱利咽。若出現(xiàn)風(fēng)邪閉肺者，屬風(fēng)寒閉肺用小青龍湯或射干麻黃湯加減以散寒宣肺；屬風(fēng)熱閉肺用麻杏石甘湯加減以清熱宣肺。(二)水濕證候全身廣泛浮腫，腫甚者可見皮膚光亮，可伴見腹脹水臌，水聚腸間，漉漉有聲，或見胸悶氣短，心下痞，甚有喘咳，小便短少，脈沉。治法一般依主證論治。伴水臌、懸飲者可短期采用補(bǔ)氣健脾、逐水消腫法。方藥防己黃芪湯合已椒藶黃丸加減。黃芪、白術(shù)、茯苓、澤瀉、漢防己、椒目、葶藶子、大黃等。若水臌、懸飲，胸悶腹脹，大小便不利，體氣尚實(shí)者，可短期應(yīng)用甘遂，牽牛子攻逐水飲。（加病例口服中藥、同時(shí)口服氟哌酸等）(三)濕熱證候皮膚膿皰瘡、癤腫、瘡瘍、丹毒等；或口粘口苦，口干不欲飲，脘悶納差等；或小便頻數(shù)不爽、量少、有灼熱或刺痛感、色黃赤混濁、小腹墜脹不適，或有腰痛、惡寒發(fā)熱、口苦便秘；舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證臨證應(yīng)區(qū)分上、中、下三焦?jié)駸嶂煌?。上焦?jié)駸嵋云つw瘡毒為特征；中焦?jié)駸嵋钥谡晨诳?、脘悶納差、苔黃膩為主癥；下焦?jié)駸釀t以小便頻數(shù)不爽、量少、尿痛，小腹墜脹不適等為特點(diǎn)。此外，下焦?jié)駸嶂p癥可無明顯癥狀，但尿有白細(xì)胞、膿細(xì)胞增多，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性。治法上焦?jié)駸幔呵鍩峤舛?。中焦?jié)駸幔呵鍩峤舛?，化濁利濕。下焦?jié)駸幔呵鍩崂麧?。方藥上焦?jié)駸幔何逦断撅嫾訙p。中焦?jié)駸幔焊事断镜ぜ訙p。下焦?jié)駸幔喊苏⒓訙p。(四)血瘀證候面色紫暗或晦暗，眼瞼下發(fā)青、發(fā)黯，皮膚不澤或肌膚甲錯(cuò)，有紫紋或血縷，常伴有腰痛或脅下癥瘕積聚，唇舌紫暗，舌有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔少，脈弦澀等。也有以上證候不明顯，但長期伴有血尿或血液流變學(xué)檢測提示有高凝情況也可確診。治法活血化瘀。方藥桃紅四物湯加減。瘀血重者加水蛭、三棱、莪術(shù)活血破血；成藥：本證之高粘滯血癥，可用水蛭粉裝膠囊沖服，1.5～3g/日為宜。靜脈：本證也可用丹參注射液或脈絡(luò)寧注射液靜脈滴注。血膽固醇過高，多從痰瘀論治，常選用澤瀉、瓜蔞、半夏、陳膽星、生山楂以化痰活血；成藥：本證之高粘滯血癥，可用水蛭粉裝膠囊沖服，1.5～3g/日為宜。靜脈：本證也可用丹參注射液或脈絡(luò)寧注射液靜脈滴注。血膽固醇過高，多從痰瘀論治，常選用澤瀉、瓜蔞、半夏、陳膽星、生山楂以化痰活血；(五)濕濁證候納呆，惡心或嘔吐，身重困倦或精神萎靡，水腫加重，舌苔厚膩，血尿素氮、肌酐增高。治法利濕降濁。方藥溫膽湯加減。半夏、陳皮、茯苓、生姜、姜竹茹、枳實(shí)、石菖蒲等。西醫(yī)治療：一、一般治療1.休息：嚴(yán)重水腫和高血壓時(shí)需臥床休息，一般不需嚴(yán)格限制休息。2.飲食：低鹽低脂低蛋白飲食。高度浮腫時(shí)應(yīng)給以低鹽飲食；另外即使有蛋白尿也要給以低蛋白飲食，2g/kg·d，但應(yīng)給以優(yōu)質(zhì)蛋白如魚、雞蛋、牛奶、瘦肉等。二、激素治療為目前誘導(dǎo)腎病緩解的首選藥物，其用法有短程（4周）、中長程（4～6、9～12個(gè)月）療法，但目前推薦應(yīng)用中長療程，為什么？國外做過統(tǒng)計(jì)療程2個(gè)月，其后24月內(nèi)有66%復(fù)發(fā)，療程6個(gè)月30%復(fù)發(fā)。用量：1.5～2mg/kg.d，最大量60mg。服用方法：起初按上述量每日頓服或分三次服，在轉(zhuǎn)陰二周并服藥滿四周后、已服滿8周后開始減量。分兩步：第一步為過渡節(jié)段隔日遞減5～10mg直至隔日頓服；第二步每月減量5～10mg,直至減完。

三、雷公藤多甙的應(yīng)用四、細(xì)胞毒藥物治療環(huán)磷酰胺適用于激素?zé)o效、頻繁反復(fù)或復(fù)發(fā)、激素依賴的病例。五、利尿劑應(yīng)用（擴(kuò)容利尿）

一般激素應(yīng)用一周左右即可出現(xiàn)利尿。但如水腫較重或合并感染暫時(shí)不能應(yīng)用激素時(shí)應(yīng)給以利尿劑。（家屬多注意此項(xiàng)）有以下方法：①靜點(diǎn)低分子右旋糖苷（5～10ml/kg）后給利尿劑。②應(yīng)用血漿或白蛋白后給利尿劑，但要注意血液制品的危害。目前不主張用白蛋白，血液制品