神經(jīng)源性肺水腫

NPE神經(jīng)源性肺水腫一，NPE是個什么??？神經(jīng)源性肺水腫：NeurogenicPulmonaryEdema，NPE中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷突發(fā)性顱內(nèi)壓綜合征急性中樞性、出血性肺水腫。無原發(fā)性心、肺、腎等疾病。是顱高壓綜合征時，肺部應激反應和嚴重并發(fā)癥。中樞性肺水腫。出血性肺水腫

神經(jīng)源性肺水腫NPE發(fā)生率1874年Brambrink等首次報道?？梢娪诟鞣N急重癥腦血管病、顱內(nèi)感染、Reye綜合征、癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦腫瘤、顱腦外傷等伴發(fā)急性顱內(nèi)高壓力綜合癥時。顱腦損傷后，大樣本尸檢，NPE發(fā)生率為11%-70%，顱內(nèi)出血患者中的發(fā)生率約為71%,在腦外傷患者中約為1%,癲癇患者中約為2%，其他不明…..神經(jīng)源性肺水腫二，臨床表現(xiàn)以顱腦損傷后急性呼吸困難和進行性低氧血癥為特征急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷顱高壓綜合征：淺昏迷、昏迷數(shù)分鐘內(nèi)/或數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，遲發(fā)性病例發(fā)生在神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的5～7天發(fā)生。

肺水腫：神經(jīng)源性肺水腫三，預后起病迅速，治療困難，預后惡劣。病死率：60%~100%。NPE發(fā)生后，使顱腦損傷患者死亡/植物生存狀態(tài)的危險性增加2.8倍。影響預后的因素神經(jīng)源性肺水腫四，診斷標準①顱腦損傷后出現(xiàn)意識障礙、惡心嘔吐、瞳孔改變、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀;②顱腦損傷后突然出現(xiàn)呼吸窘迫、紫紺和(或)粉紅色泡沫痰;③兩肺布滿濕性羅音;④早期胸部X線攝片輕度間質(zhì)性改變或肺紋理增粗，晚期大片云霧狀陰影;⑤發(fā)病過程中無過量、過速輸液，也無原發(fā)性心、肺疾病;⑥動脈血氣：Pa02<60mmHg,PaC02>50mmHg。在排除心、肺、腎原發(fā)病，且無誤吸及過量、過速輸液時，發(fā)現(xiàn)呼吸頻率呈進行性加快，OI[Pa02/吸入氧濃度(Fi02)]呈進行性下降時，臨床上雖無NPE典型表現(xiàn)，也需警惕;OI≤300即可確診，需及時采取治療措施。神經(jīng)源性肺水腫國內(nèi)診斷標準

【劉勝等·顱腦損傷并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫·中華神經(jīng)外科雜志,1998,14:45-46】

①腦損傷或其他中樞神經(jīng)疾病中突然出現(xiàn)呼吸窘迫和紅色泡沫樣痰；②雙肺細濕啰音和相應的X線征；③無過量及過速的輸液,無原發(fā)性心腎疾??；④一般給氧時PaO2<60mmHg,PaCO2>52mmHg。臨床表現(xiàn)為在急性顱內(nèi)病變至嚴重顱高壓后,數(shù)分鐘或數(shù)小時急劇出現(xiàn),輕者表現(xiàn)煩躁、心率增快、胸悶,雙肺中下野可聞及細濕羅音等;嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺,并伴有大量白色甚至血性泡沫痰,可發(fā)展至充血性肺不張,呼吸衰竭和類似于ARDS的表現(xiàn)。神經(jīng)源性肺水腫五，鑒別診斷急性心源性肺水腫：一般意識障礙不重，糾正心力衰竭后可好轉(zhuǎn)。急性呼吸窘迫綜合征：由各種肺損傷或嚴重感染引起，臨床表現(xiàn)與NPE相似，但通常無意識障礙等腦部原發(fā)癥狀。神經(jīng)源性肺水腫六，NPE的發(fā)病機制－－病因⑴各種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致的顱內(nèi)壓力增高。常見于腦中心疝或天幕疝的早、中期，若發(fā)展至枕大孔疝，影響了延髓呼吸中樞則難以救治。高顱壓→視丘下部功能紊亂，此時機體在應激狀態(tài)下→交感神經(jīng)↑→兒茶酚胺↑→全身皮膚毛細血管劇烈收縮→血流阻力增加→體循環(huán)內(nèi)大量血液進入肺循環(huán)→肺循環(huán)血量劇增。同時體內(nèi)血管活性物質(zhì)（如前列腺素、組織胺、緩激肽）↑→使肺毛細血管內(nèi)皮和肺泡上皮通透性↑→肺毛細血管流體靜壓↑→動—靜脈分流→左心負擔↑→左心衰→肺淤血，是肺水腫的病理基礎。神經(jīng)源性肺水腫⑵腦缺氧。用無氧血做動物腦灌注，多數(shù)動物肺部發(fā)生類似急性呼吸窘迫綜合征的病理生理和組織學改變?？赡苁怯捎谝暻鹣虏抗嘧p少所致的功能紊亂。有實驗資料顯示急性腦缺血后2小時已有肺水腫。⑶中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷時嘔吐物誤吸。pH<2.5的酸性胃液，可使肺組織發(fā)生急性損傷。⑷損傷與自由基學說。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重損傷后，可促使自由基引發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應增強，這可能是造成繼發(fā)性腦損害的重要因素，從而加重腦水腫與肺水腫。神經(jīng)源性肺水腫六，NPE的發(fā)病機制－－

NPE發(fā)生的原理1.沖擊傷理論顱內(nèi)壓增高從而造成視丘下部和延髓孤束核功能紊亂,機體的應激導致交感神經(jīng)興奮,血中兒茶酚胺（CA）(腎上腺素、去甲腎上腺素等)含量顯著增高,進而全身血管收縮、血流動力學急劇變化;動脈血壓急劇增高,體循環(huán)內(nèi)大量血液進入肺循環(huán)內(nèi)。一方面肺毛細血管床有效濾過壓急劇增高,大量體液潴留在肺組織間隙,從而形成肺水腫另一方面血流沖擊造成血管內(nèi)皮細胞損傷,同時體內(nèi)血管活性物質(zhì)(如組織胺和緩激肽等)大量釋放,使血管通透性增加,大量血漿蛋白外滲導致急性肺水腫進一步加重。神經(jīng)源性肺水腫2.滲透缺陷理論正常情況下,肺內(nèi)α受體(主要為α1受體)→肺微血管和支氣管平滑肌收縮→肥大細胞釋放炎性介質(zhì)和呼吸道腺體分泌;而β受體介導肺微血管和支氣管擴張,抑制炎性介質(zhì)的釋放,促進Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌表面活性物質(zhì),從而增加肺的順應性,擴張周圍血管,降低心臟負荷,加快肺組織液的清除。認為NPE的發(fā)生由交感神經(jīng)系統(tǒng)介導。NPE過程中,肺血管α1受體與激動劑結(jié)合,一方面介導肺血管收縮,引起肺血管液體靜壓增高,增加血管濾過壓;另一方面引起肺血管內(nèi)皮細胞內(nèi)Ca2+濃度增高,作用于細胞骨架的收縮成分,引起細胞收縮,細胞連接間隙擴大。同時,通過一系列病理生理學變化對細胞膜造成損傷,導致內(nèi)皮細胞連接松弛和脫落,從而引起肺毛細血管通透性增加。而β受體降低肺血管通透性的機制,可能使肺毛細血管內(nèi)皮細胞內(nèi)cAMP含量增高,阻止細胞內(nèi)Ca2+濃度增加,抑制肌球蛋白輕鏈激酶活化,同時增加細胞內(nèi)纖維肌動蛋白含量,促使細胞舒展,防止內(nèi)皮細胞間隙擴大或使擴大的細胞間隙縮小,從而降低肺血管通透性。二者在交感神經(jīng)興奮時比例失調(diào)。神經(jīng)源性肺水腫3.與NPE形成有關的因素⑴內(nèi)皮素-1(endothelin-1,ET-1)動物實驗觀察到，腦損傷后血漿、腦脊液、腦組織、肺泡灌洗液中ET含量從傷后1h開始升高，6h達高峰，并通過激活脊髓神經(jīng)節(jié)ETa受體，作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)揮作用。

ET-1選擇性地作用于肺血管，使肺內(nèi)血管收縮，血流動力學改變，白細胞、血小板在肺毛細血管聚集、嵌塞，肺血流阻力加大。隨著缺血缺氧加重，滯留于肺內(nèi)的白細胞壞死、崩解，釋放蛋白酶類、磷脂酶A等活性物質(zhì)，使血管壁受損、通透性增加、肺水腫形成。提示，ET-1大量釋放引起白細胞在肺內(nèi)潴留、壞死、崩解而導致的炎性損傷過程可能是NPE發(fā)生的重要因素。ET-1尚可使中性粒細胞向血管內(nèi)皮細胞黏附、活化,促進炎性介質(zhì)釋放,通過炎性介質(zhì)損害血氣屏障結(jié)構(gòu),可能是導致NPE加重的一個重要原因。神經(jīng)源性肺水腫⑵鈉尿肽(natriureticpeptide)鈉尿肽是由心房肌細胞合成和分泌的一種多肽,其主要功能是舒張血管,從而調(diào)節(jié)體內(nèi)水鹽平衡。Meaudre等研究并發(fā)現(xiàn)NPE的患者，心電圖示ST段異常,心肌鈣蛋白-1水平增高,鈉尿肽明顯增加,但心功能卻并無異常。因此,考慮鈉尿肽可能與NPE的形成有關,但還有待進一步證實。⑶氧自由基（OFR）中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷后，全腦血管痙攣致腦缺血，隨后出現(xiàn)血管擴張，血液再灌注，缺血再灌注過程中產(chǎn)生高濃度的OFR，直接攻擊多價不飽和脂肪酸，使體內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應明顯加劇，生成多種脂質(zhì)過氧化物，損傷細胞膜和細胞器膜，細胞能量代謝障礙，各種水解酶外溢，使肺泡上皮細胞及肺毛細血管內(nèi)皮細胞的細胞膜流動性降低，通透性增加，細胞水腫變性，導致肺水腫。大量OFR還可破壞負性超氧化物歧化酶(SOD)硫基，產(chǎn)生丙二醛(MOD)等毒副活性物質(zhì)，從而發(fā)生繼發(fā)性腦損害，加重腦水腫和肺水腫。神經(jīng)源性肺水腫七，病理肺血管明顯充血，肺泡內(nèi)出血，肺毛細血管通透性增高，肺水腫液蛋白含量高。神經(jīng)源性肺水腫八，NPE醫(yī)療隱患的防范1，顱高壓是否存在？顱高壓的嚴重程度？2，恰當制定控制顱高壓的方案。尤其是早7點甘露醇、速尿的使用！3，限制液體入量，根據(jù)病人的液體供給狀況、心肺功能、分段尿量（尿量不少于1ml/kg·h,嬰兒不少于10ml/h,兒童不少于15ml/h），確定液體供給量。心肺功能不良者限制液體為40～60ml/kg·d。放寬膠體液的使用。4，限制液體入量和脫水降顱壓時，要嚴密觀察CRT、尿量、肺部羅音，防止休克、甘露醇腎病的發(fā)生。保持病人處于輕度脫水狀并且維持尿量在正常低限。5，常規(guī)使用：654－2、酚妥拉明、硝普鈉、多巴酚丁胺。以抗CA類物質(zhì)的活性。6，心功能支持：7，嚴密觀察呼吸方式、呼吸音、羅音，及時照X胸片，追蹤血氣變化。8，及早機械通氣。9，及早告知家長:發(fā)生NPE的可能性，發(fā)生后的危險程度和治療方法，尤其是機械通氣的可能性，機械通氣的目的、風險、搶救的成功率，機械通氣過程中心跳驟停問題，等。神經(jīng)源性肺水腫九，治療治療原則同時兼治肺水腫和顱腦損傷，強調(diào)降低顱內(nèi)壓和抑制交感神經(jīng)過度興奮，改善病人缺氧，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。神經(jīng)源性肺水腫①一般治療床頭抬高30。，監(jiān)測生命體征、血氣分析等，做好中心靜脈壓(CVP)或肺毛細血管楔壓(PCWP)的動態(tài)監(jiān)測，有助于了解肺水腫的變化、發(fā)展。吸痰，吸痰手法要輕，時間應短?？人苑瓷浼拔禃r間過長均可引起低氧血癥而進一步增加顱內(nèi)壓。定期緩慢翻身，病人頸部應處于中線位。忌屈髖超過90度角。神經(jīng)源性肺水腫②病因治療－－降低顱內(nèi)壓應聯(lián)合使用甘露醇、呋塞米、地塞米松、白蛋白等。有人認為：應用甘露醇配合地西泮可以達到較好的效果，有手術指征者應積極行開顱手術減壓，以清除血腫，同時應警惕遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能，及時復查頭顱CT，了解病情的變化。神經(jīng)源性肺水腫③氧療有效用氧，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，早期行氣管插管或氣管切開。神經(jīng)源性肺水腫④機械輔助呼吸及時果斷神經(jīng)源性肺水腫⑤中樞神經(jīng)抑制劑使用巴比妥類藥或全身麻醉劑a受體阻滯劑血管擴張藥能緩解NPE。應在機械通氣保證的前提下。神經(jīng)源性肺水腫⑥應用血管活性劑如芐胺唑啉、氨茶堿、硝普鈉腦血管擴張劑，以解除腦血管痙攣及肺動脈高壓。神經(jīng)源性肺水腫⑦降低毛細血管通透性可選用地塞米松或甲基強的松龍。早期大劑量、短療程應用地塞米松（成人每日量可高達80mg），能提高組織耐氧能力，降低毛細血管通透性，加速腦水腫和肺水腫的消退。神經(jīng)源性肺水腫⑧心功能支持呋塞米西地蘭米力農(nóng)多巴酚丁胺硝普鈉神經(jīng)源性肺水腫⑨穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境防治感染高血糖和水電解質(zhì)失衡。神經(jīng)源性肺水腫⑩加強營養(yǎng)支持治療早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)，同時給予腸外營養(yǎng)，促進腦組織功能的重建。神經(jīng)源性肺水腫11，α腎上腺素受體（α-AR）阻滯劑:如654-2及酚妥拉明等，以擴張全身血管,減輕肺循環(huán)的負荷,達到減輕肺水腫的目的。α-AR阻滯劑可拮抗劇烈的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮對外周組織的影響，可阻止因兒茶酚胺大量釋放而導致的血管阻力增高。α-AR阻滯劑可引起低血壓，使本就不足的腦灌注壓繼續(xù)降低，加重腦損傷，所以α-AR阻滯劑的應用應特別注意血壓、尿量、CRT。神經(jīng)源性肺水腫12,β1腎上腺素受體（β1-AR）激動劑多巴酚丁胺:多巴酚丁胺選擇性地興奮β1受體，對心肌有正性肌力和較弱的正性心率作用，能激活腺苷環(huán)化酶，使ATP轉(zhuǎn)化為cAMP，促進Ca2+進入心肌細胞膜，從而增強心肌收縮力，增加心排血量，降低PCWP及外周血管阻力，且不會降低腦灌注壓，因此，用來治療NPE是安全、有效的。一般主張在顱腦損傷后早期給藥。特布他林：等能提高II型肺泡細胞Na+主動轉(zhuǎn)運，從而提高肺泡內(nèi)液體的清除率;神經(jīng)源性肺水腫13,利多卡因除用于臨床麻醉和治療心律不齊外，能顯著抑制顱腦損傷后交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮引起的血流動力學急劇變化，并通過增加腦血管對PaCO2反應敏感性，提高腦血流量，改善顱腦損傷后腦缺血、缺氧狀況。動物實驗證明:利多卡因能抑制腦挫裂傷后白細胞參與的炎癥作用，減輕腦水腫，快速降低顱