新生兒常頻機械通氣靈璧縣人民醫(yī)院朱坤新生兒常頻機械通氣-1新生兒常頻機械通氣1.呼吸機主要參數(shù)及作用2.機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則3.新生兒常用基本通氣模式4.機械通氣的臨床應(yīng)用5.撤離呼吸機6.機械通氣常見合并癥新生兒常頻機械通氣-11.呼吸機主要參數(shù)及作用新生兒常頻機械通氣-1呼吸機主要參數(shù)及作用（1）吸氣峰壓（PIP）是吸氣相呼吸機管道和氣道內(nèi)的最高壓力。提高PIP：增加潮氣量和肺泡通氣量，降低PaCO2，同時改善V/Q，改善氧合，提高PaO2；所需PIP高低與肺順應(yīng)性大小有關(guān)，肺部病變越重，順應(yīng)性越差，保證潮氣量所需的PIP越高；但PIP過高，可使原已擴張的肺泡過度膨脹，肺泡周圍毛細(xì)血管血流減少，V/Q增大，并影響靜脈回流和降低心輸出量，反而使PaO2降低；PIP超過30cmH2O，增加患肺氣壓傷和慢性肺部疾?。–LD）的危險性；預(yù)調(diào)PIP時，應(yīng)以可見胸廓起伏、呼吸音清晰和PCO2正常為宜。新生兒常頻機械通氣-1呼吸機主要參數(shù)及作用（2）呼氣末正壓（PEEP）是呼氣相存留于管道和氣道內(nèi)的氣體所產(chǎn)生的壓力。適宜的PEEP防止呼氣相肺泡和終末氣道萎陷，維持正常的功能殘氣量（FRC）進而改善V/Q和肺順應(yīng)性，從而升高PaO2；但PIP不變，提高PEEP或過高的PEEP則可降低肺順應(yīng)性、減少潮氣量和肺泡通氣量，增加死腔，阻礙靜脈回流，使PaO2降低，PaCO2升高。調(diào)定PEEP應(yīng)綜合血氣結(jié)果、胸片和呼氣末膈肌位置及肺透亮度等結(jié)果。新生兒常頻機械通氣-1呼吸機主要參數(shù)及作用（3）呼吸頻率（RR)呼吸機送氣頻率。頻率變化主要改變每分肺泡通氣量，因而影響PaCO2；當(dāng)PIP與PEEP差值不變時，增加RR，降低PaCO2。一般情況下，RR在一定范圍內(nèi)變化并不改變PaO2。新生兒常頻機械通氣-1呼吸機主要參數(shù)及作用（4）吸氣時間（TI)、呼氣時間（TE)吸氣時間是指呼氣閥關(guān)閉，氣體進入肺內(nèi)的時間（現(xiàn)主張用0.3-0.6秒）。呼氣時間是指呼氣閥開放，胸廓彈性回縮將肺內(nèi)氣體排除的時間。吸呼比（I/E）通常情況下I/E＜1。呼吸頻率（RR）=60/(TI+TE）。新生兒常頻機械通氣-1呼吸機主要參數(shù)及作用（5）流速（FR）是呼吸機將混合氣體送入管道和氣道的速度，是決定壓力波形的重要因素。低流速通氣（0.5-3L/分）壓力波為正弦波近似三角形，MAP低，不易糾正低氧血癥，PaCO2增高；高流速通氣（4-10L/分或更高）壓力波型為方型波，MAP為正弦波的2倍，可明顯改善氧合。過高流速造成大量氣體浪費，新生兒呼吸機常用流速為8-12L/分。新生兒常頻機械通氣-1呼吸機主要參數(shù)及作用（6）吸入氧分?jǐn)?shù)（FiO2）是指呼吸機送入管道和氣道中的氧濃度是最直接和方便的改善氧合的方法。但FiO2持續(xù)大于0.6-0.7時，可引起慢性肺疾?。–LD)和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）。新生兒常頻機械通氣-1呼吸機主要參數(shù)及作用（7）平均氣道壓（MAP）是一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力等于一個呼吸周期中壓力曲線下的面積除以該周期所用的時間，其公式為：MAP=K×（PIP×TI+PEEP×TE）/（TI+TE）（K為常數(shù)（正弦波為0.5，方波為1.0）★MAP應(yīng)用范圍為5-15cmH2O新生兒常頻機械通氣-12.機械通氣調(diào)節(jié)原則新生兒常頻機械通氣-1機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則機械通氣的基本目的：促進有效的通氣和氣體交換，包括CO2的及時排出和O2的充分?jǐn)z入，使血氣結(jié)果在正常范圍。新生兒常頻機械通氣-1機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則（1）CO2的排出CO2極易從血液彌散到肺內(nèi)，CO2的排出主要取決于進出肺內(nèi)的氣體總量，即每分肺泡通氣量，其計算公式為：每分肺泡通氣量=（潮氣量-死腔量）×RR★潮氣量主要取決于PIP和PEEP的差值當(dāng)PaCO2增高時，可通過增大PIP與PEEP的差值（提高PIP或減低PEEP）或調(diào)快呼吸機頻率來使PaCO2降低，反之亦然。新生兒常頻機械通氣-1機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則（2）O2的攝取主要取決于MAP和FiO2新生兒常頻機械通氣-13.新生兒常用基本通氣模式新生兒常頻機械通氣-1新生兒常用基本通氣模式（1）持續(xù)氣道正壓（CPAP）（2）間歇指令通氣（IMV）（3）同步間歇指令通氣（SIMV）（4）輔助-控制通氣（A/C）新生兒常頻機械通氣-1（1）持續(xù)氣道正壓（CPAP）是有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期中接受高于大氣壓的氣體。主要用于輕型呼吸窘迫綜合征及頻發(fā)呼吸暫停，也可作為撤離呼吸機前的一種過渡通氣方式。CPAP壓力為4-10cmH2O,根據(jù)需要調(diào)整FiO2，不宜長時間應(yīng)用純氧。新生兒常頻機械通氣-1（2）間歇指令通氣（IMV）也稱間歇正壓通氣（IPPV）是指呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率、壓力和吸氣時間對患兒施以正壓通氣，在兩次正壓通氣之間患兒進行自主呼吸。缺點：人機不同步，可能導(dǎo)致氣胸、CLD、腦室內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化。新生兒常頻機械通氣-1（3）同步間歇指令通氣（SIMV）呼吸機通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機以預(yù)設(shè)的參數(shù)進行機械通氣，與患兒吸氣同步；當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o自主呼吸時，呼吸機則以預(yù)設(shè)的頻率控制通氣；SIMV解決了IMV人機不同步現(xiàn)象。新生兒常頻機械通氣-1（4）輔助-控制通氣（A/C)也稱同步間歇正壓通氣（SIPPV）A/C是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式當(dāng)患兒有自主呼吸時，呼吸機予以輔助通氣，否則將予以控制通氣患兒接受的機械通氣頻率≥預(yù)設(shè)頻率，自主呼吸較快時可導(dǎo)致過度通氣。新生兒常頻機械通氣-14.機械通氣的臨床應(yīng)用新生兒常頻機械通氣-1機械通氣的臨床應(yīng)用（1）機械通氣指征（2）呼吸機初始參數(shù)（3）適宜呼吸機參數(shù)判定（4）參數(shù)調(diào)節(jié)幅度新生兒常頻機械通氣-1（1）機械通氣指征目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其參考標(biāo)準(zhǔn)為：①FiO2=0.6，PaO2＜50mmHg或TcSO2＜85%（紫紺型先心除外）；PaCO2＞60-70mmHg伴pH值＜7.25；嚴(yán)重或藥物治療無效的呼吸暫停。具備任意一項者即可應(yīng)用機械通氣。確診為RDS者可適當(dāng)放寬指征。新生兒常頻機械通氣-1（2）呼吸機初始參數(shù)（因人因病而異）PIP(cmH2O)PEEP(cmH2O)RR(bpm)Ti(sec)FR(L/min)呼吸暫停10-122-415-200.5-0.758-12RDS20-304-620-600.3-0.58-12MAS20-252-420-400.5-0.758-12肺炎20-252-420-40＜0.58-12PPHN20-302-450-120＜0.515-20肺出血25-306-835-450.5-0.758-12新生兒常頻機械通氣-1（3）適宜呼吸機參數(shù)判定臨床以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜；動脈血氣——金標(biāo)準(zhǔn)新生兒常頻機械通氣-1新生兒動脈血氣標(biāo)準(zhǔn)及TcSO2值PaO2(mmHg)TcSO2(%)PaCO2(mmHg)pH值一般疾病早產(chǎn)兒50-7085-9330-507.3-7.45足月兒60-8090-9530-507.3-7.45PPHN早產(chǎn)兒80-10095-9825-307.45-7.55足月兒80-10095-9825-307.45-7.55新生兒常頻機械通氣-1（4）參數(shù)調(diào)節(jié)幅度原則：在保證有效通氣換氣的情況下，使用最低的壓力及FiO2，以減少氣胸和氧中毒的發(fā)生。新生兒常頻機械通氣-1呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)幅度值呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)幅度PIP1-2cmH2OPEEP1-2cmH2OTi0.05-0.1secRR5bpmFiO20.05新生兒常頻機械通氣-15.撤離呼吸機當(dāng)疾病處于恢復(fù)期，感染基本控制，一般情況良好，動脈血氣結(jié)果正常時應(yīng)逐漸降低呼吸機參數(shù)，鍛煉和增強自主呼吸；當(dāng)PIP≤18-20cmH2O，PEEP