休克病人的護理

重慶市腫瘤醫(yī)院ICU饒竟休克病人的護理11(2)主要內容休克（shock）的概述休克的治療原則護理休克病人的護理11(2)休克（shock）的概念：是機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減，致組織灌注不足，細胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點的病理過程。休克發(fā)病急，進展快，若未能及時發(fā)現(xiàn)和治療，則可發(fā)展至不可逆階段。休克的分類①低血容量性休克

②感染性休克 ③心源性休克 ④神經源性休克 ⑤過敏性休克

在外科最為常見的是創(chuàng)傷性低血容量性

休克和感染性休克.休克病人的護理11(2)保證組織有效灌流的條件是：

①正常的心泵功能；

②足夠數(shù)量及質量的體液容量；

③正常的血管舒縮功能；

④血液流變狀態(tài)正常；

⑤微血管狀態(tài)正常。

休克病人的護理11(2)休克的病理生理休克是一個由多種病因引起的綜合征。各種類型休克的共同病理生理基礎特點：有效循環(huán)量銳減和組織灌注不足及由此導致的微循環(huán)的變化，體液代謝改變和內臟器官的繼發(fā)性損害等。休克病人的護理11(2)正常血流圖休克病人的護理11(2)微循環(huán)收縮期休克病人的護理11(2)微循環(huán)的變化

微循環(huán)收縮期（休克代償期）血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺髓質系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放選擇性地外周和內臟微血管收縮（微動脈和cap前括約肌為著）保證重要器官供血微循環(huán)缺血回心血量↑心跳↑心輸出量↑休克病人的護理11(2)微循環(huán)擴張期休克病人的護理11(2)微循環(huán)擴張期（休克抑制期）微循環(huán)內缺血組織細胞缺血、缺氧無氧酵解↑出現(xiàn)代謝性酸中毒微動脈和cap前括約肌對兒茶酚胺的敏感性↓微動脈和cap前括約肌收縮減弱血液涌如cap網、微循環(huán)瘀血血漿外滲血液濃縮、回心血量↓、BP↓休克病人的護理11(2)微循環(huán)衰竭期休克病人的護理11(2)微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝狀態(tài)DIC凝血因子大量消耗、激活纖溶系統(tǒng)組織細胞缺血、缺氧↑嚴重出血傾向細胞功能障礙、壞死微血栓休克病人的護理11(2)體液代謝變化兒茶酚胺釋放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖↑胰島素產生↓組織細胞缺血、缺氧無氧代謝↑代謝性酸中毒能量生成↓蛋白質分解代謝↑血尿素、肌酐、尿酸↑細胞膜Na-K泵功能失常血容量減少ADH和醛固酮分泌↑Na和水的排出↓細胞腫脹、死亡休克病人的護理11(2)休克引起的器官繼發(fā)性損害(1)肺：①DIC、肺組織缺氧→肺上皮細胞和肺cap內皮細胞受損→表面活性物質↓肺順應性↓→肺泡萎縮、肺不張②血漿外滲→肺間質水腫→肺泡內水腫→

ARDS腎：①腎血流↓→腎小球濾過率↓→尿量↓②腎皮質血流↓↓→腎小管上皮細胞變性壞死③腎cap內DIC→腎血管內血栓→急性腎衰心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脈灌流量↓， 心肌缺氧、壞死、心衰。休克病人的護理11(2)休克引起的器官繼發(fā)性損害(2)腦：后期，持續(xù)低BP→腦灌流↓→腦細胞水腫、壞死→腦水腫、腦疝。肝：肝血流↓微血栓形成→肝小葉中心壞死→細胞缺血→肝功能障礙→內毒素血癥→代酸↑胃腸：①胃腸缺血→粘膜糜爛出血→應激性潰瘍 ②胃腸瘀血及粘膜受損→細菌及毒素入血

→菌血癥或毒血癥MODS休克病人的護理11(2)臨床表現(xiàn)根據休克的發(fā)病過程，將分為休克代償期和抑制期，各期表現(xiàn)特點不同。休克病人的護理11(2)休克的臨床表現(xiàn)程度神志口渴皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計失血量休克代償期休克抑制期明顯輕度中度重度很明顯非常明顯，可能無主訴清楚，伴痛苦表情，精神緊張尚清楚，表情淡漠，意識模糊，昏迷開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷（肢端更明顯）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而細弱，或摸不清收縮壓正?；蛏陨撸鎻垑涸龈?，脈壓縮小收縮壓90~70mmHg，脈壓小收縮壓小于70mmHg

，或測不到正常表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷正常尿少少或無尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）分期休克病人的護理11(2)休克的治療原則關鍵是盡早去除病因，迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功能，恢復人體正常代謝。

（一）一般緊急措施

盡快控制活動性大出血,創(chuàng)傷制動,保持呼吸道通暢,必要時可作氣管插管或氣管切開,吸氧,盡早建立靜脈通路,注意保暖

（二）補充血容量

是抗休克的根本措施,通過及時地血容量補充,發(fā)生時間不長的休克,特別是低血容量性休克,一般均可得到糾正.不僅要補充已喪失的血容量,還要補充擴大的毛細血管床.休克時間愈長,癥狀愈嚴重,需要補充血容量的液體也越多,一般可根據監(jiān)測指標如中心靜脈壓,動脈壓,心電圖,指脈氧飽和度,尿量來估計血容量和微循環(huán)情況,以調節(jié)補液的量和速度.休克病人的護理11(2)（三）積極處理原發(fā)病如大出血的外科手術止血,感染病灶的清除術等,應在積極抗休克的同時,及早進行手術,才不致延誤搶救的時機.（四）糾正酸堿失衡在休克比較嚴重時,特別是抗休克措施開始較晚或復蘇效果較差的病人中,因組織缺氧而常伴有酸中毒存在.經生化檢驗確有酸中毒時,可考慮輸注堿性藥物,常用4%--5%的碳酸氫鈉溶液,可根據:碳酸氫根離子的正常值減去測得值乘公斤體重再乘0.4=碳酸氫根的mmol數(shù)，按每0.6mmol的碳酸氫根為1ml的5%碳酸氫鈉溶液換算成5%碳酸氫鈉的量。休克病人的護理11(2)（五）應用血管活性藥物：血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴張劑酚妥拉明強心劑西地蘭休克病人的護理11(2)多巴胺在不同劑量水平上的不同臨床作用多巴胺劑量μg／（kg·min）臨床作用受體效應小劑量1～5擴張腎、腸系膜微血管，輕度擴張心腦微血管主要興奮多巴胺受體，輕度興奮β2受體中劑量5～l0增加心肌收縮和搏出量，可能有輕度血管擴張作用主要興奮β1受體，同時也可能有β2興奮大劑量＞10收縮血管主要興奮α受體休克病人的護理11(2)（六）治療彌散性血管內凝血(DIC)早期：立即用肝素抗凝,晚期：必要時應用抗纖維蛋白溶解藥物氨甲環(huán)酸、阿司匹林、小分子右旋,以抑制纖溶酶的活性.（七）皮質類固醇的應用如;甲基強的松龍,地塞米松,其作用主要有擴張血管,保護溶酶體以免破裂,增強心肌收縮力,增進線粒體功能和防止白細胞聚集,促進糖原異生,使乳酸轉化為葡萄糖,有利于酸中毒的減輕.

休克病人的護理11(2)創(chuàng)傷性失血性休克的治療原則

1.補充血容量 一般可根據血壓和脈搏的變化來估計失血量,脈搏在100次/分以下,收縮壓正常,脈壓縮小,估計失血量在800ml以下;若表情淡漠,脈搏在100-120次/分,收縮壓在90-70mmHg,脈壓小,表淺靜脈塌陷,導尿后尿少,估計失血量在800-1600ml;若意識模糊,肢端清紫,脈搏細速或摸不清,收縮壓在70mmHg以下或測不到,無尿,估計失血量在1600ml以上.雖然失血性休克丟失的主要是血液,但不是全部補充血液,還要補充平衡鹽溶液.在頭45分鐘內可快速輸入1000-2000ml液體,病人的紅細胞壓積在30%以上,不必輸血,可繼續(xù)補充液體達失血量的3倍.如果失血量大或繼續(xù)有失血,則應輸血,但仍應補充一部分平衡鹽溶液.

休克病人的護理11(2)2.手術止血療法

在補充血容量的同時應盡快手術止血,如肝脾破裂,大血管破損等,應急抽血送查血型和交叉配血,同時快速輸液輸血,做好手術前準備,盡早實行手術止血.休克病人的護理11(2)感染性休克的治療感染性休克常繼發(fā)予以革蘭氏陰性菌為主的感染，如膽道化膿性感染,絞窄性腸梗阻,大面積燒傷,急性彌散性腹膜炎，泌尿系感染及敗血癥等。2016最新定義：膿毒癥是機體對感染的的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙。休克病人的護理11(2)感染性休克的臨床表現(xiàn)及分類臨床表現(xiàn)冷休克暖休克神志皮膚色澤皮膚溫度毛細血管充盈時間脈搏脈壓尿量躁動、淡漠或嗜睡蒼白、紫紺濕冷或冷汗延長細速＜4＜25ml清醒淡紅或潮紅比較溫暖、干燥1~2秒慢、搏動清楚＞4＞30ml神志皮膚色澤皮膚溫度毛細血管充盈時間脈搏脈壓尿量常見致病菌

躁動、淡漠或嗜睡蒼白、紫紺濕冷或冷汗延長細速＜4＜25ml較多見，Gˉ清醒淡紅或潮紅比較溫暖、干燥1~2秒慢、搏動清楚＞4＞30ml較少見,G+休克病人的護理11(2)感染性休克的治療原則1.補充血容量

以平衡液為主,配合適量的血漿和全血.由于感染的影響,病人常有心腎功能的不全,一般應做中心靜脈壓的測定來調節(jié)輸液量和輸液速度.2.控制感染⑴處理原發(fā)感染灶;⑵應用有效的抗菌藥物，推薦在抗菌藥物應用前，均需留取血培養(yǎng)（同時抽取兩個或兩個以上不同部位，抽血量大于10ml），應在1h內開始有效的靜脈抗菌藥物治療（療程一般7-10天）等;⑶改善病人的一般情況,增強抵抗力.如給予維生素或營養(yǎng)支持療法.3.糾正酸中毒在感染性休克中,酸中毒發(fā)生較早,且嚴重,酸中毒能加重微循環(huán)障礙,不利于有效血容量的恢復.一般在補充血容量的同時,從另一靜脈滴注5%碳酸氫鈉200ml，以后根據動脈血氣分析的結果再決定是否補充。4.心血管藥物的應用

膿毒血癥時,心功受到一定影響,可用強心藥西地蘭,在補充血容量,糾正酸中毒或休克有所好轉時,可考慮使用血管活性藥如多巴胺(既能興奮β受體增強心肌收縮力,又能興奮多巴胺受體擴張腎動脈和腸系膜動脈,還有部分α受體興奮作用使一般動脈收縮.5.皮質類固醇的應用

有助于感染性休克的治療,已如前述.休克病人的護理11(2)護理休克病人的護理11(2)健康史

了解引起休克的原因，如有無大量失血失液，嚴重燒傷損傷或感染等。護理評估休克病人的護理11(2)2身體狀況

評估休克癥狀、體征和鋪助檢查結果，重要臟器功能，了解休克的嚴重程度。意識和表情：休克早期病人呈興奮狀態(tài)、煩躁不安；休克加重時表情淡漠、意識模糊、反應遲鈍，甚至昏迷。皮膚溫度、色澤：評估有無皮膚、口唇黏膜蒼白四肢濕冷；休克晚期可出現(xiàn)發(fā)紺，皮膚呈現(xiàn)花斑狀征象。補充血容量后，若四肢轉暖、皮膚干燥，說明末梢循環(huán)恢復，休克好轉。但暖休克時皮膚表現(xiàn)為干燥潮紅、手足溫暖。血壓與脈壓：休克時收縮壓常低于90mmHg,脈壓小于20mmHg.脈搏：休克早期脈率增快；休克加重時脈細弱，甚至摸不到。休克指數(shù)=脈率/收縮壓指數(shù)為0.5表示無休克，指數(shù)大于1.0—1.5表示有休克，指數(shù)在2.0以上表示有嚴重休克。呼吸：注意呼吸次數(shù)及節(jié)律。休克加重時呼吸急促變淺不規(guī)則。呼吸增至30次每分鐘以上或8次每分鐘一下表示病情危重。體溫：大多偏低，但感染性休克病人有高熱，若體溫突生生至40度以上或驟降至36度以下，則病情危重。尿量及尿比重：是反映腎血流灌注情況的重要指標之一。每小時尿量小于25ml、尿比重增高，表明腎血管收縮或血容量不足。尿量大于30ml/h時，表明休克改善。休克病人的護理11(2)3輔助檢查周圍血檢查：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值可提示失血情況。血細胞比容增高，反映血漿丟失。白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增加，常提示感染存在。中心靜脈壓（CVP）：代表了右心房或胸腔斷腔靜脈的壓力,可反映回心血量的多少.正常值（5-12cmH2o）,中心靜脈壓低于5厘米水柱表示血容量不足.高于15cm表示心功能不全；高于20cm提示充血性心力衰竭。肺動脈楔壓（PAWP)：用Swan-Gans肺動脈飄浮導管從頸內靜脈插入上腔靜脈后,將氣囊充氣使其隨血流經右心房右心室而入肺動脈,可反映肺靜脈左心房左心室的壓力,正常為6-15mmHg,低于此值反應血容量不足,高于此值為左房壓力增高,可反映有發(fā)生急性肺水腫的可能.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）：通過肺動脈插管和溫度稀釋法可測出心排血量和算出心臟指數(shù).成人CO為4-6升每分鐘,CI為2.3-3.5升每分鐘每平米.動脈血氣分析：通過氧分壓和二氧化碳分壓可反映出有無肺功能不全,如氧分壓低于60mmHg,二氧化碳分壓大于40mmHg,常為呼吸窘迫綜合征的信號,PH值小于7.35表示有酸中毒.動脈血乳酸鹽測定：正常值為1—1.5mmol/L,休克持續(xù)時間越長，血液灌注障礙愈嚴重，動脈血乳酸鹽也越高，若持續(xù)升高表示病情嚴重，預后不佳.血漿電解質測定：測定血鉀、鈉、氯等，了解體液代謝或酸堿平衡失調的程度。DIC的監(jiān)測：如血小板計數(shù),纖維蛋白原,凝血酶原時間,纖維蛋白分解產物,這些異常時要懷疑有DIC的發(fā)生.休克病人的護理11(2)4心理和社會支持狀況評估病人及家屬對疾病的情緒反應、心理承受能力及對治療和預后的了解程度。休克病人的護理11(2)休克時常見的護理診斷體液不足：與大量失血、失液有關。心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關。

組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關。氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關。有感染的危險：與免疫力降低有關。體溫過高：與細菌感染有關。有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關。

休克病人的護理11(2)護理措施補充血容量改善組織灌流增強心肌功能

保持呼吸道通暢

預防感染調節(jié)體溫預防意外傷害

休克病人的護理11(2)一、補充血容量：

恢復有效循環(huán)血量

1專人護理。2迅速建立靜脈通路：迅速建立1-2條靜脈輸液通道，必要時行中心靜脈直管。3合理補液：先晶后膠、先快后慢。BP結合CVP指導補液，根據血壓及血流動力學監(jiān)測情況調整輸液速度；用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌。4記錄液體出入量：詳細記錄24h出入量以作為治療依據。5嚴密觀察病情變化。休克病人的護理11(2)CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全/血容量相對過多容量血管過度收縮強心藥、糾酸、舒張血管高正常血容量不足/