第六章

新生兒與新生兒疾病正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)與護(hù)理第二節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn)足月兒和早產(chǎn)兒各系統(tǒng)的生理特點(diǎn)及特殊生理狀態(tài)足月兒及早產(chǎn)兒的護(hù)理正常足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn)正常足月兒（normalterminfant）胎齡≥37周和<42周出生體重≥2500克并≤4000克無畸形或疾病的活產(chǎn)嬰兒早產(chǎn)兒又稱未成熟兒（preterminfant）

胎齡＜37周我國早產(chǎn)兒發(fā)生率約7％死亡率約12.7％～20.8％足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn)早產(chǎn)兒足月兒皮膚頭頭發(fā)耳殼乳腺外生殖器男嬰女嬰指、趾甲跖紋絳紅、水腫和毳毛多頭更大，占全身比例1／3細(xì)而亂軟、缺乏軟骨、耳舟不清楚無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)<4mm睪丸未降或未全降大陰唇不能遮蓋小陰唇未達(dá)指、趾端足底紋理少紅潤、皮下脂肪豐滿毳毛少頭大，占全身比例1／4分條清楚軟骨發(fā)育好、耳舟成形、直挺結(jié)節(jié)>4mm，平均7mm睪丸已降至陰囊大陰唇遮蓋小陰唇達(dá)到或超過指、趾端足紋遍及整個(gè)足底四肢屈曲狀肌張力差足月兒早產(chǎn)兒外表

紅潤，皮下脂肪豐富，毳毛少足月兒絳紅，水腫，發(fā)亮，毳毛多早產(chǎn)兒皮膚耳軟骨發(fā)育不良，耳舟不清楚早產(chǎn)兒耳軟骨發(fā)育好，耳舟成形、直挺足月兒耳殼早產(chǎn)兒乳腺無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜4mm足月兒乳腺結(jié)節(jié)＞4mm，平均7mm乳腺足月兒睪丸已降，陰囊多皺摺早產(chǎn)兒睪丸未降、陰囊少皺摺外生殖器（男）早產(chǎn)兒大陰唇不能遮蓋小陰唇足月兒大陰唇遮蓋小陰唇外生殖器（女）早產(chǎn)兒趾甲未達(dá)趾端足月兒趾甲達(dá)到或超過趾端趾甲早產(chǎn)兒跖紋少足月兒跖紋遍及整個(gè)足底跖紋正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)系統(tǒng)泌尿血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)體溫能量及體液代謝免疫系統(tǒng)常見的幾種特殊生理狀態(tài)呼吸系統(tǒng)

足月兒肺內(nèi)液30～35ml/kg（分娩前）產(chǎn)道擠壓1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后1/2～2/3由肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸收肺液吸收延遲—濕肺肺液從肺中清除胸廓呈圓桶狀，肋間肌薄弱、呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸呼吸道狹窄、黏膜血管豐富、纖毛運(yùn)動(dòng)差→呼吸困難呼吸頻率安靜40次/分

呼吸急促＞60次/分PS正常呼氣時(shí)呼氣時(shí)PS含量不足/功能異常呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟

表面活性物質(zhì)（surfactant）缺乏→肺透明膜病早產(chǎn)兒紅細(xì)胞內(nèi)缺少碳酸酐酶→CO2↓→刺激呼吸中樞↓肺泡數(shù)量少（成人的10%），肺泡表面面積為成人3%，肺血管豐富，

肺泡間隔較厚→含氣少、含血多早產(chǎn)兒

呼吸肌發(fā)育不全，咳嗽反射弱，呼吸淺快不規(guī)則

易出現(xiàn)

呼吸暫停：氣流停止≥20秒，伴心率<100次/分及發(fā)紺早產(chǎn)兒周期性呼吸呼吸暫停循環(huán)系統(tǒng)出生后血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)發(fā)生重大變化胎盤-臍血循環(huán)終止肺循環(huán)阻力↓肺血流↑

回流至左心血量↑↑

體循環(huán)壓力↑

卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管功能上關(guān)閉持續(xù)胎兒循環(huán)（persistentfetalcirculation，PFC）又稱新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（persistentpulmonaryhypertensionofnewborn，PPHN）嚴(yán)重肺炎、酸中毒、低氧血癥

肺血管壓力↑

≥體循環(huán)卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放

右向左分流嚴(yán)重紫紺、低氧血癥，吸入高濃度氧紫紺不能減輕正常循環(huán)持續(xù)胎兒循環(huán)PDA心率波動(dòng)范圍大90～160次/分＞160次→過速早產(chǎn)兒

偏快血壓

足月兒50～80mmHg/30～50mmHg

早產(chǎn)兒偏低部分早產(chǎn)兒可伴有動(dòng)脈導(dǎo)管開放

消化系統(tǒng)足月兒消化道面積相對(duì)較大，管壁薄、通透性高有利于營養(yǎng)物質(zhì)吸收腸腔內(nèi)毒素和消化不全產(chǎn)物易進(jìn)入血循環(huán)引起中毒癥狀食管下部括約肌松弛

胃呈水平位幽門括約肌較發(fā)達(dá)

易溢乳、嘔吐除淀粉酶外，消化酶已成熟不宜過早喂淀粉類食物肝內(nèi)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的量及活力不足對(duì)多種藥物處理能力（葡萄糖醛酸化）低下生理性黃疸藥物中毒

胎便生后24h排，2～3天排完延遲應(yīng)排除消化道畸形

胎便母乳喂養(yǎng)兒糞便過渡大便

早產(chǎn)兒吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小→哺乳困難→吸入性肺炎膽酸分泌少→壞死性小腸結(jié)腸炎肝功能不完善凝血因子不足→顱內(nèi)出血蛋白質(zhì)合成不足→低蛋白血癥、水腫肝糖元儲(chǔ)備少→低血糖葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低→黃疸持續(xù)時(shí)間長、程度重→易發(fā)生核黃疸泌尿系統(tǒng)腎結(jié)構(gòu)發(fā)育已完成，功能不成熟腎稀釋功能與成人相似，濃縮功能差生后24h內(nèi)排尿，一周內(nèi)每日20次

足月兒腎濃縮功能更差，腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)低下→低鈉血癥葡萄糖閾值低→糖尿碳酸氫根閾值極低，腎小管排酸能力差→晚期代謝性酸中毒人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒應(yīng)采用早產(chǎn)兒配方奶粉早產(chǎn)兒血液系統(tǒng)血紅蛋白（Hb）：出生時(shí)170g/L（140～200g/L），生后24h最高，第一周末恢復(fù)至出生時(shí)水平新生兒貧血：生后1周內(nèi)靜脈血血紅蛋白＜140g/L（毛細(xì)血管血紅蛋白高20%）。剛出生時(shí)以胎兒血紅蛋白為主血容量：85～l00ml/kg，與臍帶結(jié)扎時(shí)間有關(guān)血容量早產(chǎn)兒“生理性貧血”出現(xiàn)早，且與胎齡相關(guān)白細(xì)胞生后第1天（15～20）×109／L，中性粒細(xì)胞為主，4～6天后淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢凝血因子

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性較低網(wǎng)織紅細(xì)胞初生3天內(nèi)為0.04～0.06，4～7天↓至0.005～0.015，4～6周↑至0.02～0.08初生時(shí)：中性粒細(xì)胞占60%～65%；淋巴細(xì)胞占30%～35%生后4～6天：兩者比例相等→第一次交叉以后：中性粒細(xì)胞漸↑，淋巴細(xì)胞漸↓4～6歲：兩者比例又相等→第二次交叉

4～6d4～6y年齡百分比%80

6040

200淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞白細(xì)胞分類比例圖神經(jīng)系統(tǒng)胎齡越小，腦相對(duì)越大頭圍生長速率：1.1厘米/月，40周后減緩脊髓末端約在第3、4腰椎下緣

腰穿在L4、5椎間隙進(jìn)針覓食反射（rootingreflex）吸吮反射（

suckingreflex）握持反射（graspreflex）擁抱反射（Mororeflex）

早產(chǎn)兒上述反射常引不出臨床常用的原始反射覓食反射吸吮反射握持反射擁抱反射體溫

體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善皮下脂肪薄，體表面積相對(duì)較大→易散熱棕色脂肪（brownfat）產(chǎn)熱早產(chǎn)兒棕色脂肪少，無寒戰(zhàn)反應(yīng)低體溫、低氧血癥或寒冷損傷（硬腫癥）棕色脂肪分布

不同出生體重新生兒的中性溫度

出生體重（kg）

中性溫度

35℃

34℃

33℃

32℃1.0

初生10天內(nèi)

10天以后

3周以后

5周以后1.5

—

初生10天內(nèi)

10天以后

4周以后2.0

—

初生2天內(nèi)

2天以后

3周以后>2.5

—

—

初生2天內(nèi)

2天以后中性溫度（neutraltemperature）

機(jī)體維持體溫正常所需的代謝率和耗氧量最低時(shí)的環(huán)境溫度，

與出生體重和生后日齡密切相關(guān)基礎(chǔ)熱量50kcal／（kg·d）總熱量100～120kcal／（kg·d）早產(chǎn)兒

生后數(shù)周內(nèi)常需腸道外營養(yǎng)生理性體重下降

生后1周末體重降至最低點(diǎn)（約BW的10％）

10d左右恢復(fù)到出生時(shí)體重早產(chǎn)兒

體重下降程度重（BW的15％～20％）

恢復(fù)速度較足月兒慢能量及體液代謝新生兒不同日齡液體需要量[ml/（kg·d）]

出生體重出生日期＜1000g～1500g～2500g＞2500g

第1天70～10070～10060～8060～80

第2天100～120100～12080～10080～100第3～7天120～180120～180110～140100～140第8～28天140～180140～180120～160120～160

（體內(nèi)含水量占體重的70%～80%）鈉足月兒需要量1～2mmol／（kg·d）

＜32周早產(chǎn)兒3～4mmol／（kg·d）鉀初生嬰兒10天內(nèi)一般不需補(bǔ)以后1～2mmol／（kg·d）非特異性免疫功能屏障功能

皮膚黏膜薄、臍殘端未完全閉合、呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)差、胃酸膽酸少、血腦屏障發(fā)育未完善

免疫系統(tǒng)非特異性和特異性免疫功能均不成熟補(bǔ)體系統(tǒng)

血漿補(bǔ)體水平低，調(diào)理素活性低細(xì)胞吞噬系統(tǒng)單核/巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞產(chǎn)生及儲(chǔ)備均少吞噬能力低下特異性免疫功能免疫球蛋白IgG含量低、IgA和IgM不能通過胎盤→感染（尤其革蘭陰性桿菌）T細(xì)胞免疫功能低下→新生兒免疫應(yīng)答無能早產(chǎn)兒上述功能更差常見的幾種特殊生理狀態(tài)生理性黃疸右側(cè)為生理性黃疸，左側(cè)為對(duì)照部位口腔上腭中線和齒齦形狀黃白色、米粒大小的小顆粒原因上皮細(xì)胞堆積或

黏液腺分泌物積留形成數(shù)周后可自然消退

“馬牙”部位兩側(cè)頰部形成隆起的脂肪墊作用有利于吸吮乳汁

“螳螂嘴”男女新生兒生后4～7天乳腺如蠶豆或核桃大小

2～3周消退

切忌擠壓→感染！母體雌激素中斷所致乳腺腫大

女嬰生后5～7天陰道流出少許血性分泌物或大量非膿性