糖尿病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟報告全世界糖尿病患者已達2.85億。隨著醫(yī)療條件的改善和新藥的應用，糖尿病患者生存期明顯延長，某些急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷等已經(jīng)明顯減少，同時慢性并發(fā)癥越來越多見，例如糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)損害、糖尿病性腎病及糖尿病視網(wǎng)膜病變等。

隨著人們對神經(jīng)系統(tǒng)損害認識的不斷提高和新的檢查手段的普遍應用，糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥檢出率明顯提高，達50%以上，是糖尿病最常見的并發(fā)癥。神經(jīng)病學（第8版）糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥一、概述

糖尿病引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷復雜多樣，可侵及腦、脊髓和周圍神經(jīng)，其機制也較復雜，目前認為主要有以下學說神經(jīng)病學（第8版）

（一）糖代謝異常導致非酶促蛋白質(zhì)的糖基化和多元醇、肌醇代謝異常

高血糖使神經(jīng)髓鞘蛋白和微管蛋白糖基化明顯增強，影響微管系統(tǒng)的結構和功能，還可影響周圍神經(jīng)纖維的營養(yǎng)作用；山梨醇和果糖的堆積導致神經(jīng)纖維內(nèi)滲透壓增高，對肌醇的攝取減少，影響Na+-K+-ATP酶活性糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥二、發(fā)病機制神經(jīng)病學（第8版）

（三）神經(jīng)生長因子（nervegrowthfactor，NGF）、胰島素樣生長因子-1（insulin-likegrowthfactors，IGFs-1）

部分糖尿病患者體內(nèi)出現(xiàn)胰島素抗體可與NGF發(fā)生交叉反應，使NGF減少，胰島素和IGFs-1作用降低，從而發(fā)生糖尿病性神經(jīng)系統(tǒng)病變。（二）微血管病變導致的神經(jīng)低灌注

長期高血糖導致血脂代謝異常，產(chǎn)生微血管病變，進而導致神經(jīng)組織缺血、缺氧，造成神經(jīng)結構和功能損害。二、發(fā)病機制糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)病學（第8版）

（七）其他因素

蛋白激酶C、必需脂肪酸、前列腺素等代謝失調(diào)均可引起神經(jīng)膜結構和微血管改變；氨基己糖代謝異常、脂代謝異常、維生素缺乏、亞麻酸的轉化、N-乙?；?L-肉毒素減少等均可能與糖尿病性神經(jīng)病變有關

（六）遺傳因素

部分患者的糖尿病性神經(jīng)病變與糖尿病的嚴重程度不一定平行，與個體的遺傳易感性有關；醛糖還原酶基因多態(tài)性與糖尿病微血管病變密切相關二、發(fā)病機制糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)病學（第8版）見本章表21-4糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥三、分類神經(jīng)病學（第8版）重點對以下幾種比較常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥加以描述糖尿病性多發(fā)性周圍神經(jīng)?。╠iabeticpolyneuropathy，DPN）糖尿病性單神經(jīng)?。╠iabeticmononeuropathy，DMN）糖尿病性自主神經(jīng)病（diabeticautonomicneuropathy，DAN）糖尿病性脊髓?。╠iabeticmyelopathy，DM）糖尿病腦病(diabeticencephalopathy，DE)

糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（一）糖尿病性多發(fā)性周圍神經(jīng)病

糖尿病性多發(fā)性周圍神經(jīng)?。╠iabeticpolyneuropathy）又稱為對稱性多發(fā)性末梢神經(jīng)?。╠istalsymmetricneuropathy），是最常見的糖尿病性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，病變通常為對稱性，下肢重于上肢，以感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)癥狀為主，而運動神經(jīng)癥狀較輕?！九R床表現(xiàn)】

1.慢性起病，逐漸進展；多數(shù)對稱發(fā)生，不典型者可以從一側開始發(fā)展到另一側，主觀感覺明顯而客觀體征不明顯。

神經(jīng)病學（第8版）糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

2.感覺癥狀通常自下肢遠端開始，主要表現(xiàn)為燒灼感、針刺感及電擊感，夜間重，有時疼痛劇烈難以忍受而影響睡眠。還可以出現(xiàn)肢體麻木感、蟻走感等感覺異常，活動后好轉，可有手套—襪套狀感覺減退或過敏3.自主神經(jīng)癥狀較為突出，可出現(xiàn)體位性低血壓。此外，皮膚、瞳孔、心血管、汗腺和周圍血管、胃腸、泌尿生殖系統(tǒng)均可受累4.肢體無力較輕或無，一般無肌萎縮。查體時可見下肢深、淺感覺和腱反射減弱或消失神經(jīng)病學（第8版）【臨床表現(xiàn)】四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（三）糖尿病性自主神經(jīng)病80%的糖尿病患者有不同程度的自主神經(jīng)受損，最易發(fā)生在病程20年以上和血糖控制不良的患者中。交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，有髓纖維和無髓纖維均可受累。較常見的糖尿病性自主神經(jīng)病（diabeticautonomicneuropathy）1.糖尿病性胃腸自主神經(jīng)?。╠iabeticgastrointestinalautonomicneuropathy）

糖尿病常引起胃、腸自主神經(jīng)損害，導致其功能紊亂，包括胃輕癱、腹瀉、便秘等神經(jīng)病學（第8版）四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥2.糖尿病性膀胱功能障礙（diabeticbladderdysfunction）13%的糖尿病患者合并有膀胱功能障礙，出現(xiàn)排尿困難，膀胱容量增大，稱為低張力性大容量膀胱。由于膀胱內(nèi)長時間有殘余尿，因此常反復發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。3.糖尿病性性功能障礙（diabeticsexualdysfunction）男性糖尿病患者有接近半數(shù)出現(xiàn)陽痿，它可以是糖尿病自主神經(jīng)障礙的唯一表現(xiàn)，其原因可能是由于骶部副交感神經(jīng)受損。40歲以下的女性患者38%出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，此外還有性冷淡和會陰部瘙癢。神經(jīng)病學（第8版）糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（四）糖尿病性脊髓病

糖尿病性脊髓?。╠iabeticmyelopathy）是糖尿病少見的并發(fā)癥，主要包括：脊前動脈綜合征、糖尿病性肌萎縮和糖尿病性假性脊髓癆。1.糖尿病性假性脊髓癆（diabeticpseudomyelanalosis）脊髓的后根和后索受累引起的，臨床表現(xiàn)為深感覺障礙，患者多出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、夜間行走困難、走路踩棉花感，閉目難立征陽性。神經(jīng)病學（第8版）四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥2.糖尿病性肌萎縮（diabeticamyotrophy）約占糖尿病的0.18%，是糖尿病性腰段神經(jīng)根病變，為免疫介導的微血管神經(jīng)外膜病變

（1）多見于老年2型糖尿病患者，體重減輕、血糖變化時容易發(fā)生（2）多為亞急性起病，主要累及骨盆帶肌，特別是股四頭肌，往往肌萎縮明顯，而肌無力非常輕微（3）常以單側下肢近端無力萎縮開始，病情進展后約有半數(shù)患者雙側下肢近端受累，偶可累及下肢遠端，部分患者有劇烈的神經(jīng)痛但查體卻無感覺異常（4）肌電圖顯示以支配近端肌肉和脊旁肌為主的神經(jīng)源性損害神經(jīng)病學（第8版）糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（五）糖尿病腦病

糖尿病腦病(diabeticencephalopathy，DE)是由糖尿病引起的認知功能障礙、行為缺陷和大腦神經(jīng)生理及結構改變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

糖尿病腦病不同于糖尿病引起的腦血管病，該病主要表現(xiàn)為學習能力的下降、記憶功能減退、時間空間定向力減退、語言能力、理解判斷和復雜信息處理能力下降，嚴重的可發(fā)展為癡呆。神經(jīng)病學（第8版）四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥【臨床表現(xiàn)】

1.以學習能力、記憶能力、語言表達能力及判斷能力下降為主要表現(xiàn)，同時可伴有淡漠、目光呆滯、反應遲鈍等，嚴重的患者生活不能自理。學習記憶障礙是糖尿病腦病的典型表現(xiàn)2.不同類型的糖尿病其認知障礙的表現(xiàn)形式可不相同：1型糖尿病腦病患者主要以聯(lián)想記憶、學習能力及注意力障礙為主，而2型糖尿病腦病患者主要表現(xiàn)為學習記憶障礙

神經(jīng)病學（第8版）糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

【診斷】目前尚無明確的統(tǒng)一診斷標準。該病的檢測可通過認知功能量表進行篩查。常用的量表包括：簡易智能量表(MMSE)、蒙特利爾認知評估量表、韋氏記憶量表、韋氏智能量表【鑒別診斷】

鑒別診斷需要排除其他原因導致的認知功能下降，尤其是需要與血管性癡呆以及阿爾茨海默病等可引起認知功能障礙的疾病相鑒別神經(jīng)病學（第8版）四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

【診斷】

根據(jù)上述分類和相應的臨床表現(xiàn)，結合血糖升高或糖耐量異常等診斷不難

（1）腦血管病需進行頭部CT、MRI檢查（2）脊髓血管病多數(shù)可通過MRI檢出（3）周圍神經(jīng)病診斷主要依據(jù)感覺和自主神經(jīng)癥狀、血糖異常、肌電圖顯示神經(jīng)傳導速度減慢

神經(jīng)病學（第8版）糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥五、診斷與鑒別診斷【鑒別診斷】

（1）農(nóng)藥、重金屬和一些有機化合物中毒引起的多發(fā)性周圍神經(jīng)?。?）癌性周圍神經(jīng)?。?）亞急性聯(lián)合變性（4）慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性周圍神經(jīng)病

（5）遺傳性周圍神經(jīng)?。翰糠帜贻p患者應與晚發(fā)遺傳性周圍神經(jīng)病，特別是遺傳性運動感覺性神經(jīng)病的Ⅰ型和Ⅱ型鑒別。后者部分患者合并糖尿病，其運動神經(jīng)也同樣受累并可出現(xiàn)肌肉萎縮，檢查常有家族遺傳史，神經(jīng)活檢和基因檢測等可幫助鑒別

神經(jīng)病學（第8版）糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥五、診斷與鑒別診斷（一）控制血糖將血糖控制在理想范圍內(nèi)（詳見內(nèi)科學），包括控制飲食、口服降糖藥、使用胰島素等，注意避免治療中低血糖的發(fā)生（二）B族維生素由于糖尿病性神經(jīng)病變多以髓鞘改變?yōu)橹?，故B族維生素的使用非常重要（三）控制血脂水平在有糖尿病的情況下，高血脂使動脈硬化加重，從而加重血管的狹窄及增加缺血性腦血管病的發(fā)生，一般應將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下

神經(jīng)病學（第8版）糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥六、治療（四）疼痛卡馬西平、苯妥英鈉（五）精神癥狀情緒不穩(wěn)可用抗焦慮和抗抑郁藥物（六）自主神經(jīng)癥狀治療比較困難，可對癥治療（七）認知功能障礙糖尿病腦病輕度認知功能障礙的患者可考慮采用綜合干預方法，如地中海飲食法，以蔬菜、魚、五谷雜糧、豆類和橄