中心靜脈置管技術(shù)

深靜脈置管1什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）深靜脈置管1適應(yīng)征輸液大量液體輸注尤其是擴容精確液體輸注，比如血管活性藥物的泵入對外周靜脈明顯刺激性液體，如胺碘酮測壓中心靜脈壓力（CVP）深靜脈置管1禁忌癥絕對禁忌癥穿刺部位的感染置管靜脈的血栓形成相對禁忌癥凝血機制缺陷障礙患者，比如肝衰、血友病等等深靜脈置管1準備工作談話簽字患者的血小板計數(shù)、凝血功能、感染指標選擇合適的穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥深靜脈置管1如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風(fēng)險低風(fēng)險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險（腰靜脈叢）深靜脈置管1所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料深靜脈置管1深靜脈置管1

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈置管1深靜脈置管1深靜脈置管1深靜脈置管1右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導(dǎo)管深靜脈置管1定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側(cè)針干與皮膚呈30°角，直指同側(cè)乳頭深靜脈置管1體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

深靜脈置管1穿刺步驟（seldinger法）消毒、鋪巾以2%利多卡因沿穿刺路徑麻醉，并試穿試穿順利后，換穿刺針，沿原路徑進針，保持負壓進入靜脈，回血通暢，呈暗紅色，測壓力不高置導(dǎo)絲，用力適當，無阻力，深淺合適拔出注射器，注意導(dǎo)絲不要一并拔出，沿導(dǎo)絲進擴皮器，捻轉(zhuǎn)前進沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管，注意，必須使導(dǎo)絲能伸出導(dǎo)管尾端拔出導(dǎo)絲，回抽血順利后，肝素鹽水封管，縫合固定深靜脈置管1置管深度男13-15cm，女12-14cm，小兒5-8cm過深可導(dǎo)致心律失常深靜脈置管1注意事項（一）頭低位有助于充盈頸靜脈頭左轉(zhuǎn)45°，過度拉伸會壓迫靜脈腔，造成回血不順或進導(dǎo)絲困難注意局部解剖標志，尤其穿刺不到時需重新定位操作臺要放在右手邊，以取物順手為度用細刺試穿定位，保持負壓、回抽血要通暢，記住位置、方向、深度換長針時環(huán)節(jié)要流暢進針深度：一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm，進針角度：30-45°深靜脈置管1注意事項（二）穿刺過程中不必用肝素潤管，以減少出血而為避免凝血，應(yīng)注意：

一次試穿時間不宜過久

針筒中的血要及時排出長針回抽血順暢后，要換左手捏住針筒，手要穩(wěn)固下導(dǎo)絲的技巧要熟練，過程中避免導(dǎo)絲刮碰身體擴皮要充分，但不要擴皮太深避免空氣進入

體位不合適，CVP低，深吸氣重視每一個操作環(huán)節(jié)深靜脈置管1并發(fā)癥——誤穿動脈原因主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)吡鄰關(guān)系不清應(yīng)立即拔針，指壓至少10min，否則可發(fā)生血腫若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，可形成血胸肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹慎深靜脈置管1

并發(fā)癥——氣胸原因：操作技術(shù)不熟練；病人不配合，煩燥不安胸廓畸形，胸膜有粘連表現(xiàn)：一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診處理：胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療深靜脈置管1并發(fā)癥——導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽性上述培養(yǎng)中分離出相同微生物可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物,或?qū)Ч芙宇^培養(yǎng)陽性,或?qū)Ч苎囵B(yǎng)分離出相當于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時間2小時深靜脈置管1導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽性,且為感染來源沒有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶,且拔除導(dǎo)管48小時內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導(dǎo)管局部感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅,痛)沒有全身炎癥反應(yīng)深靜脈置管1CRBSI發(fā)生機制深靜脈置管1導(dǎo)管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.深靜脈置管1CRBSI——致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬1深靜脈置管1能否依靠臨床表現(xiàn)診斷CRBSI插管部位炎癥表現(xiàn)不敏感（多數(shù)CRBSI并無相應(yīng)表現(xiàn)）不特異（出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)亦無須拔除導(dǎo)管）提示導(dǎo)管感染的癥狀和體征插管部位膿性分泌物插管部位蜂窩織炎超過4mm深靜脈置管1幾個問題單腔vs多腔導(dǎo)管感染的發(fā)生率三腔導(dǎo)管懷疑感染，應(yīng)從哪腔抽血血培養(yǎng)陽性時間差的意義患者發(fā)熱時能否保留中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管1導(dǎo)管定植:單腔vs.多腔ZürcherM,TramèrMR,WalderB.ColonizationandBloodstreamInfectionwithSingle-VersusMulti-LumenCentralVenousCatheters:AQuantitativeSystematicReview.AnesthAnalg2004;99:177–82深靜脈置管1CRBSI:單腔vs.多腔ZürcherM,TramèrMR,WalderB.ColonizationandBloodstreamInfectionwithSingle-VersusMulti-LumenCentralVenousCatheters:AQuantitativeSystematicReview.AnesthAnalg2004;99:177–82深靜脈置管1三腔CVC應(yīng)當從哪個腔取血在CRBSI的病例,40%的CVC僅一個導(dǎo)管腔有細菌的明顯定植隨機從一個導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng),陰性結(jié)果的可能性為66%(2/3)總體而言,對于CRBSI病例,隨機從一個導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng),陰性結(jié)果可能性為40%60%的機會發(fā)現(xiàn)細菌定植DobbinsBM,CattonJA,KiteP,McMahonMJ,WilcoxMH.Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter-relatedbloodstreaminfection.CritCareMed2003;31:1688–1690深靜脈置管1DTD對于診斷CRBSI的意義目的:證實同時從外周靜脈和中心靜脈采取的血培養(yǎng)陽性時間差(DTD)對于鑒別CRBSI和非CRBSI的作用設(shè)計:前瞻性臨床試驗研究對象:15個月內(nèi)總共9例CRBSI和24例非CRBSIGaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.2003Aug15;37(4):469-75深靜脈置管1DTD對于診斷CRBSI的意義結(jié)果與非CRBSI相比,CRBSI的DTD顯著增加(457vs.-4min;P<.001)采用DTD

120min作為診斷CRBSI的臨界值敏感性,88.9%特異性,100%PPV,100%NPV89–96%(試驗前CRBSI概率28–54%)結(jié)論:在應(yīng)用持續(xù)讀數(shù)血培養(yǎng)系統(tǒng)的醫(yī)院中,DTD是診斷CRBSI的一種簡單可靠的方法GaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.2003Aug15;37(4):469-75深靜脈置管1Centrallinebundle手部清潔插管時最嚴格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當?shù)牟骞懿课幻咳赵u估留置導(dǎo)管的必要性深靜脈置管1手部清潔1977以來,共有7項前瞻性研究顯示,改進手部清潔能夠顯著減少各種感染并發(fā)癥Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94Lancet2000;356:1307-1312深靜脈置管1最嚴格的隔離措施(maximalbarrierprecautions)對于醫(yī)生而言手部清潔非無菌帽子和口罩帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā)口罩應(yīng)當罩緊口鼻無菌手套和隔離衣對于患者而言使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體深靜脈置管1皮膚消毒:洗必太AnnInternMed.2002;136:792-801深靜脈置管1選擇哪個部位進行插管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預(yù)后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高:19.8%vs4.5%(p<.001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多:21.5%vs.1.9%(p<.001);完全性血栓栓塞6%vs.0%機械并發(fā)癥發(fā)生率相似:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA2001,286:700-7深靜脈置管1每日評估留置導(dǎo)管的必要性將評估拔除插管必要性作為每日檢查目標的一部分記錄留置導(dǎo)管的日期及時間,以方便醫(yī)生進行決策深靜脈置管1CentralLineBundle深靜脈置管1鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈置管1特點與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸特別適用于頸動脈手術(shù)由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。深靜脈置管1深靜脈置管1深靜脈置管1穿刺方法體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°肩后墊小枕，使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可深靜脈置管1穿刺方法先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向下（向足側(cè)），針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨

深靜脈置管1

股靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈置管1解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。深靜脈