免責(zé)承諾書(shū)醫(yī)療服務(wù)效果說(shuō)明合同編號(hào)：__________甲方：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、甲乙雙方聲明1.甲方為具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供醫(yī)療服務(wù)符合國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.乙方為自愿接受甲方醫(yī)療服務(wù)的患者，具備完全民事行為能力。3.甲乙雙方均認(rèn)同醫(yī)療服務(wù)的目的是為了改善乙方的健康狀況，提高生活質(zhì)量。二、甲方義務(wù)及責(zé)任1.甲方應(yīng)按照約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，為乙方提供專業(yè)、及時(shí)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。2.甲方應(yīng)保證醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施符合國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保乙方的人身安全。3.甲方應(yīng)對(duì)乙方的個(gè)人信息保密，不得泄露給第三方。4.甲方在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情發(fā)生變化，應(yīng)立即告知乙方并采取相應(yīng)措施。三、乙方義務(wù)及責(zé)任1.乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方自己的健康狀況、病史及過(guò)敏史等，以便甲方制定合適的治療方案。2.乙方應(yīng)按照甲方的要求，接受醫(yī)療服務(wù)并遵守醫(yī)院規(guī)章制度。3.乙方應(yīng)按時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，如有欠費(fèi)，甲方有權(quán)采取相應(yīng)措施。4.乙方同意甲方在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可能產(chǎn)生的交通、住宿等額外費(fèi)用由乙方承擔(dān)。四、免責(zé)條款1.甲乙雙方均認(rèn)同，由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，無(wú)法保證達(dá)到預(yù)期的治療效果。2.甲方在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如因不可抗力因素導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無(wú)法正常進(jìn)行，甲方不承擔(dān)違約責(zé)任。3.甲方在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如因乙方故意隱瞞病情、病史等原因?qū)е乱馔馇闆r，甲方不承擔(dān)責(zé)任。4.乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如自行離院、拒絕治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度，導(dǎo)致病情加重或產(chǎn)生其他后果，乙方自行承擔(dān)責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商無(wú)果，甲乙雙方可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)___年。3.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補(bǔ)充。甲方（蓋章）：__________乙方（簽字）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明文件2.乙方身份證明文件3.醫(yī)療服務(wù)方案4.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表5.交通、住宿費(fèi)用預(yù)算6.乙方健康狀況、病史及過(guò)敏史等相關(guān)資料7.甲方制定的治療方案及用藥清單8.甲方與乙方簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量不符合國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.甲方未保證乙方的個(gè)人信息保密，泄露給第三方。3.甲方在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，未及時(shí)告知乙方病情變化并采取相應(yīng)措施。4.乙方未如實(shí)告知甲方自己的健康狀況、病史及過(guò)敏史等。5.乙方未按照甲方要求接受醫(yī)療服務(wù)并遵守醫(yī)院規(guī)章制度。6.乙方未按時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，或拒絕支付額外產(chǎn)生的費(fèi)用。7.乙方自行離院、拒絕治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度，導(dǎo)致病情加重或產(chǎn)生其他后果。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療服務(wù)：指甲方為乙方提供的醫(yī)療診斷、治療和護(hù)理等服務(wù)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指具有合法資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。3.完全民事行為能力：指年滿18周歲，具有完全自主意識(shí)和行為能力的人。4.不可抗力：指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、社會(huì)事件等。5.違約行為：指合同當(dāng)事人不履行合同義務(wù)或履行合同義務(wù)不符合約定的行為。6.個(gè)人信息保密：指甲方對(duì)乙方提供的個(gè)人信息進(jìn)行保密，不得泄露給第三方。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)。解決辦法：乙方應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，要求甲方按照約定提供醫(yī)療服務(wù)。如甲方仍不履行，乙方可依法向有關(guān)部門(mén)投訴或提起訴訟。2.問(wèn)題：乙方未如實(shí)告知甲方自己的健康狀況、病史及過(guò)敏史等。解決辦法：乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方自己的健康狀況等相關(guān)信息，以便甲方制定合適的治療方案。如乙方故意隱瞞病情，甲方有權(quán)終止合同并采取相應(yīng)措施。3.問(wèn)題：乙方未按時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。解決辦法：乙方應(yīng)按時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。如乙方欠費(fèi)，甲方有權(quán)采取相應(yīng)措施，如暫停提供醫(yī)療服務(wù)，直至欠費(fèi)款項(xiàng)結(jié)清。4.問(wèn)題：甲方未保證乙方的個(gè)人信息保密。解決辦法：甲方應(yīng)嚴(yán)格保密乙方的個(gè)人信息，不得泄露給第三方。如發(fā)生泄露，甲方應(yīng)立即采取措施予以糾正，并向乙方道歉。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方為具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供醫(yī)療服務(wù)。2.乙方為自愿接受甲方醫(yī)療服務(wù)的患者，具備完全民事行為能力。3.甲乙雙方均認(rèn)同醫(yī)療服務(wù)的目的是為了改善乙方的健康狀況，提高生活質(zhì)量。4.甲方應(yīng)按照約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，為乙方提供專業(yè)、及時(shí)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。5.乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方自己的健康狀況、病史及過(guò)敏史等，以便甲方制定合適的治