本文格式為Word版下載后可任意編輯和復(fù)制第第頁(yè)2022年XX區(qū)醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髯圆樽约m報(bào)告為了進(jìn)一步鞏固醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理成果，確?；鸬钠桨才c完整，促進(jìn)我區(qū)醫(yī)保工作正常有序運(yùn)行，根據(jù)XX【XX】127號(hào)文件要求，于今年7-9月份開(kāi)展自查，現(xiàn)將自查自糾狀況報(bào)告如下：

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保方面

（一）、專項(xiàng)治理整改狀況

XX區(qū)歷年欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可分為財(cái)政欠繳和非財(cái)政欠繳兩大類(lèi)。財(cái)政欠繳XXX萬(wàn)元，財(cái)政供給人員醫(yī)?；痤A(yù)算不到位為主要因素。

1、XX區(qū)直財(cái)政97-2022年基本醫(yī)療基金按政策預(yù)算及實(shí)際到位狀況

表一（單位：萬(wàn)元、人）

截止目前，財(cái)政欠繳的997萬(wàn)元沒(méi)有清欠。

2、非財(cái)政欠繳1277萬(wàn)元，詳細(xì)明細(xì)如下：

（備注：福建海燕集團(tuán)、莆田縣造紙廠和莆田罐頭廠欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)基金已于XX年7月清繳到位。木蘭溪水利管理處于2022年與XX醫(yī)保中心簽訂《醫(yī)?；鹁徖U協(xié)議》，自2022年起分五期繳納欠款。2022年、XX年均按時(shí)履行協(xié)議繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金，估計(jì)能按時(shí)清繳。）

（二）、規(guī)范基金使用

XX醫(yī)保中心根據(jù)規(guī)定設(shè)立醫(yī)?；鹗杖霊?、零余額賬戶支出戶和財(cái)政專戶；嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”管理制度，基金實(shí)行統(tǒng)一管理，管用分別，?？顚Ｓ茫骼U的醫(yī)?；鹬苯舆M(jìn)入財(cái)政專戶；基金支出由中心報(bào)區(qū)財(cái)政審批，批準(zhǔn)后由區(qū)財(cái)政局從財(cái)政專戶撥到零余額基金支出戶支出；不發(fā)生侵吞、截留、擠占挪用醫(yī)?；鹦袨?。

加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，多管齊下，防范各種騙取基金行為。首先完善并加強(qiáng)協(xié)議管理，細(xì)化內(nèi)容、制定相應(yīng)的考核方法，切實(shí)加強(qiáng)協(xié)議執(zhí)行的力度。其次通過(guò)電腦稽核信息系統(tǒng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，并不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有針對(duì)性的進(jìn)行實(shí)地檢查，檢查是否存在“人卡不符”、“串換藥品”等現(xiàn)象。XX年4月，在日常稽核中發(fā)覺(jué)XX區(qū)大參林藥店、天和醫(yī)藥商場(chǎng)、惠爾康藥店均發(fā)生以藥換藥、以物代藥的狀況，中心稽核部即時(shí)發(fā)出《整改通知書(shū)》，對(duì)三家零售藥店限期整改，同時(shí)跟蹤檢查。XX年5月再次發(fā)覺(jué)大參林藥店、天和醫(yī)藥商場(chǎng)、惠爾康藥店違規(guī)操作，經(jīng)報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局批準(zhǔn)予以暫行三家藥店醫(yī)保定點(diǎn)資格三個(gè)月、罰款一萬(wàn)元的懲罰措施，并扣除違規(guī)費(fèi)用709.35元。XX年9月1日，經(jīng)考核合格后予以恢復(fù)定點(diǎn)資格。XX年1—6月，在對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院住院入院標(biāo)準(zhǔn)、出院執(zhí)行、因病施治、費(fèi)用支付及結(jié)算等狀況實(shí)時(shí)網(wǎng)上稽核時(shí)，扣除不合理住院醫(yī)療費(fèi)用15401.40元，保障基金的合理使用。

（三）、規(guī)范基金存儲(chǔ)

目前，XX醫(yī)保中心在建行XX支行開(kāi)設(shè)的支出戶，賬號(hào)：35001636107052500690，2022年第一、二季度在支出戶中的基金沒(méi)有按國(guó)家規(guī)定社保優(yōu)待利率計(jì)息，造成基金利息流失。為確保醫(yī)?；鹌桨策\(yùn)作，維護(hù)參保職工的合法權(quán)益，我中心向建行XX支行發(fā)函，要求重新核補(bǔ)醫(yī)?；鹬С鰬衾?。建行XX支行表示此事由市建行統(tǒng)一規(guī)定，支行無(wú)權(quán)處理，只能向市建行請(qǐng)示。我中心建議由市社?；鸨O(jiān)管協(xié)調(diào)小組與市銀監(jiān)局協(xié)調(diào)解決。

醫(yī)保結(jié)余基金統(tǒng)一納入財(cái)政專戶，由區(qū)財(cái)政統(tǒng)一管理。

（四）、規(guī)范基金管理

日常的個(gè)人帳戶管理中，參保人員準(zhǔn)時(shí)足額繳納醫(yī)?；?，中心均在當(dāng)月予以足額記帳，并按政策準(zhǔn)時(shí)調(diào)整個(gè)人帳戶金額，準(zhǔn)時(shí)安排利息，保障參保職工的切身利益。因XX年醫(yī)改后全區(qū)關(guān)閉破產(chǎn)退休人員參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建賬在同一個(gè)賬戶，需全部人員醫(yī)保基金足額到位后才能配置個(gè)賬，有消失跨月配置個(gè)賬的狀況。截止目前，XX年醫(yī)改后關(guān)閉破產(chǎn)參保退休人員的個(gè)賬已全部配置到位。

二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面

（一）自查自糾，加強(qiáng)中心醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)監(jiān)管工作

1、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳的監(jiān)管工作。嚴(yán)格稽核繳費(fèi)基數(shù)。一是完善管理制度。根據(jù)區(qū)財(cái)政局統(tǒng)一支配，把醫(yī)療基金專戶開(kāi)戶在興業(yè)行XX支行（賬號(hào)：1450XX0100099257），優(yōu)待利率由區(qū)財(cái)政局統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)由各社區(qū)經(jīng)辦統(tǒng)一開(kāi)據(jù)發(fā)票，讓參保者直接到興業(yè)銀行XX支行匯入財(cái)政居民保基金專戶。嚴(yán)格實(shí)行財(cái)政專戶收支兩條線管理，獨(dú)立核算，專款專用。載止XX年8月份醫(yī)療基金共收入333.03萬(wàn)元，其中財(cái)政預(yù)撥318萬(wàn)元，個(gè)人補(bǔ)繳收入2.29萬(wàn)元，利息收入12.74萬(wàn)元；支出177.32萬(wàn)元；結(jié)存1354.89萬(wàn)元；通過(guò)加強(qiáng)對(duì)專項(xiàng)基金管理和使用的監(jiān)督，確保基金的完整和平安。

2、加強(qiáng)工作人員對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)審核管理。首先，由受理部專職審核報(bào)銷(xiāo)材料的完整性、真實(shí)性、有效性，審批轉(zhuǎn)院及特別門(mén)診病種的報(bào)批手續(xù)，并準(zhǔn)時(shí)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門(mén)診狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤檢查，杜絕違規(guī)行為。其次，加強(qiáng)對(duì)“門(mén)診特別病種和治療項(xiàng)目”的管理，開(kāi)展了門(mén)診特別病種人員隨機(jī)抽檢。有效避開(kāi)部分人弄虛作假行為，三是嚴(yán)格審核醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算單據(jù)。對(duì)住院、外地就醫(yī)和特別疾病門(mén)診等所發(fā)生的各種醫(yī)療費(fèi)用，按程序操作嚴(yán)格審核，凡不符合統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用一律剔除，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的合理性。四是嚴(yán)把外傷住院、異地就醫(yī)、名目外疾病住院等特別項(xiàng)目的審核關(guān)，確保基金平安使用。

3、加強(qiáng)基金管理，實(shí)行內(nèi)控掌握度。一是為確保醫(yī)療基金的合理使用，每月報(bào)銷(xiāo)基金支出，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中心報(bào)區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局審批，然后由區(qū)財(cái)政局從財(cái)政專戶撥到財(cái)政設(shè)立的零余額基金支出戶中支出；在報(bào)銷(xiāo)各程序中都能?chē)?yán)格把關(guān)。實(shí)行醫(yī)療初審、復(fù)審、財(cái)務(wù)、主任四次審核把關(guān)，確保每筆支出的精確性、合理性，做到由專人專職審核報(bào)銷(xiāo)材料的完整性、真實(shí)性、有效性、二是加強(qiáng)對(duì)“門(mén)診特別病種和治療項(xiàng)目”的管理，對(duì)參保人員門(mén)診特別病種進(jìn)行隨機(jī)抽檢，有效避開(kāi)弄虛作假行為。三是嚴(yán)格審核醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算單據(jù)。對(duì)住院、外地就醫(yī)和特別疾病門(mén)診等所發(fā)生的各種醫(yī)療費(fèi)用，按程序操作嚴(yán)格審核。無(wú)發(fā)生侵占、截留、挪用城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬葐?wèn)題。

（二）、多管齊下，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支出的監(jiān)管

由于全市未統(tǒng)一開(kāi)發(fā)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)軟件，目前我區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)除了XX醫(yī)院自開(kāi)發(fā)軟件可以直接登帳外，其余的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行現(xiàn)金支付。目前對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支出的監(jiān)管主要實(shí)行以下幾種措施。

首先，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過(guò)程加大跟蹤檢查力度，1、實(shí)行先填寫(xiě)現(xiàn)金支付審批表，后跟蹤檢查核對(duì)，在精確無(wú)誤的狀況下才準(zhǔn)予報(bào)銷(xiāo)。2、定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人狀況進(jìn)行核對(duì)檢查。

其次，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療與服務(wù)質(zhì)量管理協(xié)議的詳細(xì)狀況進(jìn)行仔細(xì)檢查。重點(diǎn)查處“掛床與分解住院”、“偽造醫(yī)療文書(shū)”等惡意騙保行為。

第三，