放療腫瘤內(nèi)科三階梯鎮(zhèn)痛診療指南【制定標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)】【概述】癌性苦痛〔cancerpain〕〔以下簡(jiǎn)稱癌痛〕是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的苦痛，癌性苦痛常為慢性苦痛?？嗤词前┌Y患者最常見(jiàn)和最難忍受的病癥之一，并非只發(fā)生于晚期癌癥患者。癌性苦痛患者可能生存數(shù)月或數(shù)年，假設(shè)苦痛得不到恰當(dāng)?shù)闹委?，他們將長(zhǎng)期忍受苦痛的熬煎，對(duì)患者和家屬的生活質(zhì)量造成及其嚴(yán)峻的影響。依據(jù)世界衛(wèi)生組織〔WHO〕三階梯鎮(zhèn)痛原則，結(jié)合我院實(shí)際，制定本常規(guī)?！景┩吹陌l(fā)生緣由】腫瘤直接壓迫神經(jīng)和鄰近組織，引起四周組織的缺血、壞死；腫瘤浸潤(rùn)到淋巴組織產(chǎn)生炎癥和化學(xué)致痛物質(zhì)；腫瘤轉(zhuǎn)移到鄰近骨組織導(dǎo)致病理性骨折；腫瘤侵入內(nèi)臟和血管引起內(nèi)臟梗阻、動(dòng)脈閉塞、靜脈瘀血、腫脹，刺激胸膜壁、內(nèi)臟包膜、血管壁層神經(jīng)感受器而致痛。腫瘤治療所致的苦痛，如手術(shù)、放療及化療、穿刺活檢引起組織損傷等可能引起的苦痛。與腫瘤相關(guān)的苦痛，如由患者長(zhǎng)期臥床引起的壓瘡、便秘、肌肉痙攣等引起的苦痛。與腫瘤無(wú)關(guān)的苦痛，主要因患者的合并癥的非癌癥因素所致的苦痛。如關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng)、糖尿病末梢神經(jīng)痛等?！景┩吹闹委煼椒ā堪┩吹闹委煼椒ǚ譃椴∫蛑委?；藥物治療；心理治療及物理治療；神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療。病因治療主要針對(duì)引起癌癥苦痛的病因進(jìn)展治療，包括抗癌治療和針對(duì)癌癥合并癥的病因治療?？拱┲委熤饕ㄊ中g(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療。藥物治療是癌痛治療的主要方法。心理治療包括認(rèn)知療法、示意療法、放松療法等給予患者心理支持的方法，物理療法包括按摩、冷敷、熱敷、針灸等方法可以關(guān)心緩解苦痛?！景┩吹恼莆漳繕?biāo)】應(yīng)使患者到達(dá)夜間睡眠、白天休息、活動(dòng)和工作時(shí)無(wú)疼痛。這是一個(gè)比較明確和完善的目標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)化癌痛治療的標(biāo)準(zhǔn)是：0~10數(shù)字評(píng)估法評(píng)估苦痛程度＜3，24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)性苦痛＜3243【癌痛的藥物治療】90%的癌痛者會(huì)得到有效緩解，75%以上的晚期癌癥患者的苦痛得以解除。單獨(dú)和〔或〕聯(lián)合應(yīng)用一階梯〔以阿斯匹林代表的非甾體類抗炎藥〕、二階梯〔以可待因代表的弱阿片類藥〕、三階梯(以嗎啡代表的強(qiáng)阿片類藥)，協(xié)作其他必要的關(guān)心藥物來(lái)處理癌性苦痛。具有方法簡(jiǎn)潔、用藥量合理、價(jià)格不高、藥效良好等特點(diǎn)。口服給藥鎮(zhèn)痛藥最好的給藥途徑是口服。具有以下特點(diǎn)：便利，不受人員、地點(diǎn)限制，便于應(yīng)用，可提高生活質(zhì)量；能應(yīng)付并將耐受性及依靠性減到最低限度。按時(shí)給藥即依據(jù)規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔4小時(shí)一次或12小時(shí)一次。下一次劑量應(yīng)在前次給藥效果消逝之前賜予，以不痛就不吃”的按需給藥方式。按階梯給藥依據(jù)癌痛三階梯治療原則規(guī)定的用藥程序合理使用，根據(jù)苦痛程度由輕到重，按挨次選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥，最大限度削減藥物依靠的發(fā)生。聯(lián)合使用阿片類藥物與非阿片類藥物，或者使用其他抗抑郁、抗驚厥類藥物關(guān)心治療。個(gè)體化給藥患者對(duì)麻醉藥品的作用效果個(gè)體差異很大，所以阿片類藥物沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)劑量，但凡能使苦痛緩解的劑量就是正確劑量，因此應(yīng)特別留意具體患者的實(shí)際療效。應(yīng)依據(jù)患者苦痛經(jīng)濟(jì)承受力量，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量留意具體細(xì)節(jié)對(duì)用鎮(zhèn)痛藥的患者要留意觀看其反響，準(zhǔn)時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反響。目的是使患者能獲得最正確療效而發(fā)生最小的副作用。【常用的三階梯藥物】非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥是癌痛治療的根底藥物。該藥對(duì)輕至中度苦痛尤其對(duì)骨及軟組織苦痛治療效果確定，并可作為合并用藥增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，但此類藥有劑量極限性〔即天花板效應(yīng)〕。弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物適用于中度苦痛，最近爭(zhēng)論說(shuō)明，局部中度苦痛患者可淡化二階梯用藥而直接進(jìn)入第三階梯治療。強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物適用于中至重度苦痛，無(wú)飽和劑量限制〔即無(wú)天花板效應(yīng)〕。對(duì)于癌痛患者，WHO不推舉使用哌替啶和二氫埃托啡。哌替啶的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10替啶具有潛在的中樞神經(jīng)毒性和腎毒性作用，易造成體內(nèi)蓄積，可致精神特別。關(guān)心用藥可用于癌痛三階梯治療的任何一個(gè)階段。它還可針對(duì)特殊苦痛產(chǎn)生獨(dú)特的效果，但該類藥物除皮質(zhì)類固醇外起效均晚，一般約2周后生效。一旦用藥勿頻繁更換。作為關(guān)心藥物的標(biāo)準(zhǔn)是：增加阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用；削減阿片類藥物的毒性反響；改善終末期癌癥患者的其他病癥?！炬?zhèn)痛藥物的常見(jiàn)給藥途徑】口服給藥法口服是阿片類藥物給藥的首選途徑?？诜哂薪o藥便利，療效確定，價(jià)格廉價(jià)，安全性好等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于吞咽片劑有困難時(shí)，可經(jīng)舌下給藥。直腸給藥法適用于禁食、不能吞咽、惡心嘔吐嚴(yán)峻的患者，直腸肛門有損傷時(shí)患者不能經(jīng)直腸給藥。經(jīng)結(jié)腸造口給藥經(jīng)爭(zhēng)論與直腸給藥相比，平均有效率為43％，因療效變化大，影響因素多，有爭(zhēng)論者認(rèn)為不能推廣。經(jīng)皮膚給藥法芬太尼透皮貼劑是目前唯一通過(guò)透皮吸取的強(qiáng)阿片類藥物，適用于慢性中度苦痛或重度苦痛。芬太尼透皮貼劑的不良反響、禁忌證及留意事項(xiàng)與芬太尼注射用藥相像，假設(shè)因嚴(yán)峻不良反響需要停藥時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)去除貼劑，拮抗劑可用納洛酮，而且還需要較長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)控病情，這是由于該藥在皮下脂肪組織內(nèi)可能潴留較長(zhǎng)時(shí)間，停藥后23小時(shí)仍舊可能簡(jiǎn)潔造成濫用，用過(guò)的貼劑應(yīng)回收到醫(yī)院藥房，不能任憑遺棄。舌下含服給藥法口腔粘膜有豐富的淋巴管和血管，藥物吸取后直接進(jìn)入體循環(huán)。但目前舌下含服片劑型不多。一般多用于爆發(fā)性疼痛的臨時(shí)處理。肌肉注射法水溶性藥物在進(jìn)展深部肌肉注射后，吸取格外快速。但長(zhǎng)期進(jìn)展肌肉注射治療苦痛，存在血藥濃度波動(dòng)大，加快阿片類藥物的耐藥性，鎮(zhèn)痛效果、維持時(shí)間等不穩(wěn)定。目前多用于急性苦痛時(shí)的臨時(shí)給藥和癌癥患者的爆發(fā)痛時(shí)給藥。不推舉用于長(zhǎng)期的癌痛治療。靜脈給藥法靜脈注射是最快速、有效和準(zhǔn)確的給藥方式，血漿濃度快速到達(dá)峰值，用藥后即刻產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但過(guò)高的血漿藥物濃度可能會(huì)引起不良反響。目前國(guó)內(nèi)外多承受中心靜脈插管或預(yù)埋硅膠注藥泵，便于連續(xù)小劑量給藥，削減不良反響的發(fā)生。靜脈注射和肌肉注射起效很快，對(duì)于急性苦痛效果好，這種注射會(huì)有一個(gè)血藥濃度的頂峰，在頂峰時(shí)患者