重癥醫(yī)學中級考試幫助記憶總結(jié)

一、重癥醫(yī)學基本理論和概念

*全身炎癥反應綜合征SIRS:2項或2項以上,1）體溫＞38℃或＜36℃;2）心率＞90次/分；3）呼吸頻率＞20

次/分或者PaCO2＜32mmHg;4）WBC＞12x109/L或＜4x1。9兒或者未成熟細胞＞10%。

*膿毒性休克（septicshock）:1）明確感染；2）有SIRS;3）收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)下降幅度超過

40mmHg,至少1小時,或血壓依賴輸液或藥物維持；4）組織灌注不良表現(xiàn)，尿量（＜30ml/h）超過1小時，

或有急性神志障礙。

*炎癥介質(zhì)：1）腫瘤壞死因子TNF-a由活化的單核-巨噬細胞產(chǎn)生川缶床表現(xiàn)為對多個靶器官損害;2）白介素-1IL-1

為白細胞培養(yǎng)的上清中含有的一種可溶性物質(zhì)，通過多種途徑，產(chǎn)生多種效價來介導機體炎癥反應，促使疾病進一

步向膿毒血癥休克、MODS方向發(fā)展;3）白介素-6IL-6由Tcell、Bcell、單核cell,成纖維cell,內(nèi)皮cell產(chǎn)

生，作為反映膿毒血癥預后的一個指標；4）血小板活化因子PAF與花生四烯酸代謝密切相關(guān)，具有廣泛的生物

活性，引起體循環(huán)血壓下降和肺動脈高壓；5）白介素-4IL-4由Thcell產(chǎn)生，可以抑制內(nèi)皮細胞及單核細胞合成

分泌IL-1、IL-6、TNF-a等炎癥細胞因子，減輕炎癥介質(zhì)對細胞內(nèi)皮的損害，抑制炎性反應；6）白介素-10

IL-10由Th2cell,活化的單核cell和上皮cell產(chǎn)生，具有明顯抑制促炎細胞因子基因表達和合成的作用，調(diào)節(jié)整

體抗炎調(diào)節(jié)作用。

*氧輸送DO2:為每分鐘心臟向周圍組織輸送的氧量，血紅蛋白、Sa02或CO中任意指標的改變，都可導致S02

的改變，DO2=COxCaO2xl0=COx（1.34xHbxSa02+0.0031XPa02）X10o

*氧消耗VO2:每分鐘機體實際行動耗氧量。在正常的情況下，V02反映機體對氧的需求量，但并不代表組織的實

際需氧量，決定因素是DO2、血紅蛋白解離曲線的P50,組織需氧量及細胞攝氧能力。

*氧攝取率O2ER:每分鐘氧的攝取率，即組織從血液中攝取氧的能力，反映組織呼吸與微循環(huán)灌注及細胞內(nèi)線粒

體功能，O2ER=VO2/DO2,正常0.25~0.33

*混合靜脈血氧飽和度SvO2:為來自全身血管床的混合靜脈血的血氧飽和度的平均值，代表全身組織水平氧供和

氧耗的平衡，可判斷危重患者整體氧輸送和組織的攝氧能力，通過肺動脈導管連續(xù)監(jiān)測，正常60%-80%;1）降

低表明氧需要量超過了氧供應量，<60%需要鑒別心臟功能不全還是呼吸功能不全導致的；2)增加表明養(yǎng)輸送

增加，組織需氧量下降或者組織不能利用氧，常見代謝率降低，感染休克期。

*中心靜脈血氧飽和度ScvO2:是通過中心靜脈導管測得的血氧飽和度，高于SvO2約5%~15%,變化呈平行關(guān)

系。1)慢性心衰合并高乳酸血癥或者低ScvO2,提示預后不好，Scv02<60%提示患者心源性休克；2)CPR,

心律失常時ScvO2<20%,胸外按壓會使ScvO2增加至40%以上,ScvO2>72%往往預示著自主循環(huán)恢復；3)

創(chuàng)傷和出血性休克，ScvO2<60%時，仍然需要進一步復蘇或手術(shù)。

*動脈血乳酸測定：血乳酸濃度與急性心肌梗死患者存活率有關(guān)，在AMI患者每4小時測定一次乳酸，如>4mmol

/L,持續(xù)12小時，提示預后不良。乳酸濃度迅速下降《2mmol/L,存活率高。

*堿缺失BD:指在T37。(：，PCO240mmHg,SaO2100%標準條件下，中和全血至PH7.4所需要的堿的毫摩爾

數(shù)。

*糖：中樞神經(jīng)系統(tǒng)每日需要消耗的葡萄糖約為120~150g,占機體總能量的25%,每個葡萄糖分子經(jīng)過三竣酸

循環(huán)實現(xiàn)有氧氧化，并產(chǎn)生個缺氧狀態(tài)下經(jīng)過無氧酵解途徑氧化，僅產(chǎn)生個在應激狀態(tài)下，

38ATP,2ATP0

葡萄糖直接氧化的最大速率由4~5mg/(kg.min)下降至3~4mg/(kg.min)

*酮體：包括乙酰乙酸，加羥丁酸，丙酮。

*脂肪：最大氧化率可達1.2~1.7mg/(kg.min)

*I型超敏反應是指已致敏的機體再次接觸相同抗原后在數(shù)分鐘內(nèi)所發(fā)生的超敏反應。其主要特點是:①發(fā)生快,

消退亦快；②主要由特異性IgE介導；③通常引起機體生理功能紊亂，一般不遺留組織損傷；④具有明顯個體差

異和遺傳背景；n型超敏反應中最常見的形式是由直接針對細胞或組織上的抗原并能結(jié)合補體的IgG或IgM類

抗體所引起。細胞表面抗原與相應抗體結(jié)合導致細胞崩潰死亡、組織損傷或功能異常。溶血反應，自身免疫性溶血

性貧血，新生兒溶血，Grave病，重癥肌無力等；皿型超敏反應(免疫復合物型超敏反應)是由可溶性免疫復

合物沉積于局部或全身多處毛細血管基底膜后，通過激活補體，并在中性粒細胞、血小板、嗜堿性粒細胞等效應細

胞參與下，引起的以充血水腫、局部壞死和中性粒細胞侵潤為主要特征的炎性反應和組織損傷。Arthus反應(注

射馬血清的部位出現(xiàn)紅腫、出血、壞死等劇烈炎性反應),類Arthus反應；血清病，鏈球菌感染后腎小球腎炎，類

風濕關(guān)節(jié)炎；w型超敏反應（遲發(fā)型超敏反應）該型反應均在接觸抗原24小時反應出現(xiàn)反應，故稱為遲發(fā)型超

敏反應。接觸性皮炎，移植排斥，結(jié)核病，念珠菌病、皮膚霉菌病、球抱子菌病、組織胞漿菌病等真菌病以及血吸

蟲病等寄生蟲病時均已證明有細胞介導的超敏反應。

*全血輸注：內(nèi)科急性出血，伴有缺氧癥狀，血紅蛋白＜70g/L,紅細胞比容＜0.22,或失血性休克；外科失血性

休克，持續(xù)活動性出血，失血量超過自身血容量30%。

*血小板：1）＞lOOxlOVL時不需要預防性輸注；＜50xl09/L,需要輸注；介于兩者之間,出血風險決定；2）

如果＜50X109/L,伴有微血管神學的外科患者需要輸注；3）已知血小板功能障礙和微血管滲血，正常也要輸。大

量輸血后血小板輸注指征：1）輸入相當于2倍循環(huán)血量的濃縮紅細胞，應保持血小板50X10VL以上；2）急性失

血患者不低于50xl09/L；3）對于復合外傷，建議血小板計數(shù)達到100xl09/L以上。

*外毒素：是多數(shù)革蘭氏陽性菌和少數(shù)革蘭氏陰性菌在生長繁殖過程中釋放到菌體外的蛋白質(zhì)；主要成分為可溶性

蛋白質(zhì)，特點：1）毒性強；2）選擇性作用于某些組織器官，引起特殊病變；3）不耐熱，不穩(wěn)定；4）抗原性強,

可刺激機體產(chǎn)生抗毒素，抗毒素可中和外毒素用于治療；5）經(jīng)甲醛處理可以脫毒，制成類毒素；6）根據(jù)對宿主的

親和性及作用靶點，分為神經(jīng)毒素、細胞毒素、腸毒素。

*內(nèi)毒素：是革蘭氏陰性菌的細胞壁的脂多糖，毒性成分為脂質(zhì)A,特點：1）毒性效應大致雷同；2）耐熱、穩(wěn)定,

毒性較外毒素弱；3）抗原性弱，抗體無中和作用；4）不能脫毒。

*抗菌素分類：殺菌劑1）B-內(nèi)酰胺類：繁殖期殺菌劑，包括：青霉素類、頭泡菌素、非典型陽內(nèi)酰胺類；2）氨基

糖此類：靜止期殺菌劑；3）磷霉素：快;4）糖肽類，快；5）利福霉素類；6）氟唾諾酮類，快；抑菌劑：1）

大環(huán)內(nèi)酯類，快；2）四環(huán)素類，快；3）氯霉素類，快；4）林可霉素類，快；5）磺胺類，慢。

*藥代動力學PK，藥效動力學PD:最低抑菌濃度MIC,最低殺菌濃度MBC,血藥濃度-時間曲線下面積（AUC）,

血藥濃度峰值Cmax,抗菌后效應PAE,半數(shù)有效量ED50,半數(shù)致死量LD50。

二、循環(huán)系統(tǒng)

*循環(huán)功能障礙按血流動力學不同病因分類：血容量性、心源性、分布性、梗阻性。

*心功能常用監(jiān)測指標：心輸出量CO;心輸出指數(shù)Q;心臟每搏輸出量SV;心搏量指數(shù)SVI;左心室舒張末

壓力（LVEDP）;左心室舒張末容積（LVEDV）;左心室每搏做功（LVSW）;左心室每搏做功指數(shù)（LVSWI）;右心室

每搏做功指數(shù)（RVSWI）;中心靜脈壓CVP;肺動脈楔壓PAWP;外周血管阻力SVR

*CVP反映右心室舒張末壓,PAWP左心室舒張末壓，都是反映前負荷的壓力指數(shù),CVP8~12mmHg、PAWP12~

15mmHg，作為嚴重感染性休克的治療目標。

*常用血管活性藥物：1）多巴胺為體內(nèi)合成去甲腎上腺素的前體，內(nèi)源性兒茶酚胺，腎上腺素能a和0受體興奮效

應；小劑量（2~5mg/kg.min）腎血管擴張，興奮阿,輕度正性肌力作用，心率、血壓不變；中劑量（5~

10mg/kg.min）

Pl和02,正性肌力作用，提高心臟每搏輸出量SV、增加心臟指數(shù)Q,心率增快，＞2.5mg/kg.min靜脈收縮和

肺動脈壓增高；大劑量（＞10mg/kg.min）al，體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動靜脈收縮，SVR增高，靜脈容積減少,

腎動脈收縮,尿減少，心率增快，心律失常。2）去甲腎上腺素a、B,a強，提高MAP,增加血管張力改善組織

灌注，減少心肌耗氧。3）多巴酚丁胺為多巴胺前體儀,增強心肌收縮，增加心排出量和心臟指數(shù)，降低肺小動

脈楔壓，反射性減低SVR,全身感染時，增加氧輸送和氧耗，改善心臟功能,改善內(nèi)臟灌注，增加胃粘膜PH（PHi）

和改善黏膜灌注。4）腎上腺素a、B,很強的B受體興奮效應。5）血管加壓素心臟驟停聯(lián)合去甲、腎上腺素可

以幫助復搏。6）去氧腎上腺素純al升血壓，心率不會快，增加外周血管阻力。7）米力農(nóng)和氨力農(nóng)非昔、非兒

茶酚胺類強心藥，選擇性抑制心肌磷酸酶而增加心肌細胞內(nèi)環(huán)磷腺昔（cAMP）,使得細胞內(nèi)Ca濃度升高，從而增

強心肌收縮力，嚴重心力衰竭，重度瓣膜狹窄禁用！

*Killip分級法：I級尚無明顯心力衰竭；口級有左心衰，肺部啰音＜50%肺野；m級有急性肺水腫，全肺大、

小、干、濕啰音；IV級有心源性休克等不同程度或階段的血流動力學變化。

*重要臟器對缺氧缺血的耐受力：心肌、腎小管細胞30分鐘；肝細胞1~2小時；大腦4~6分鐘；小腦10~15

分鐘；延髓20~25分鐘；交感神經(jīng)節(jié)60分鐘。常溫下，心臟停搏20秒，大腦的氧儲備即耗盡，患者意識喪失,

若停搏持續(xù)，葡萄糖和ATP儲存也在5分鐘以內(nèi)喪失殆盡。血液循環(huán)停止5~8分鐘，即可發(fā)生不可逆性腦損傷。

*腦復蘇的結(jié)局-格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)計分系統(tǒng)(GPS):分5級，1、2級被認為屬于良好神經(jīng)學結(jié)局。1)

GPS-1級患者清醒警覺，有工作和正常生活能力，輕微后遺癥；2)GPS-2級患者清醒，可在特定環(huán)境中部分時

間工作或獨立完成日常活動，可能存在偏癱、癲癇發(fā)作等后遺癥；3)GPS-3級清醒，需要依賴他人日常幫助，

至少存在有限的認知力，腦功能異常；4)GPS-4級無知覺，對環(huán)境無意識，無認知力，和周圍的人無交流；5)

GPS-5級腦死亡。

*高血壓危象：指血壓升高，舒張壓＞120mmHg，伴有急性或進行性靶器官損害,(DBP＞120~140mmHg,SBP

＞210~220mmHg;*高血壓緊急狀態(tài)：是指舒張壓＞120mmHg,不伴有或者僅有輕微的器官損害。有無器官

損害比絕對血壓值的高低更有意義。

*冠脈再通指標：1)胸痛2小時內(nèi)迅速消失；2)抬高的ST段2小時內(nèi)迅速回降＞50%或恢復等電位；3)CK-MB

峰值提前至發(fā)病后14小時以內(nèi)；4)2小時出現(xiàn)再灌注心律失常；5)造影證實。

*紐約心臟病學會(NYHA)分級：1)1級有心臟病的客觀證據(jù)，活動不受限；2)II級日?；顒涌桑灾伢w力活

即有心悸、氣促等癥狀；3)ID級日常活動就有癥狀，休息時候無癥狀；4)IV級休息時就有癥狀。

*MAP=收縮壓+1/3脈壓

*心包穿刺術(shù)：第一次不超過100-200ml,以后逐漸增加到300~500mL

*臨時起搏器：安裝時電極導管送入20~25cm后，接通臨時起搏器，邊推送導管邊觀察心電圖波形，直到起搏脈

沖奪獲心室，此時電極導管深度多在35cm左右。

*血流動力學監(jiān)測井心靜脈壓CVP正常5~10cmH2O,＜5cmH2O表示心腔欠充盈或血容量不足，＞12cmH2O

提示右心功能不全；肺動脈壓PAP反映右心室后負荷及肺血管阻力大小在肺實質(zhì)及肺血管無病變情況下，反映

左心前負荷正常收縮壓2.00~3.33kPa(15~25mmHg),舒張壓1.07~1.87kPa(8~14mmHg),平均壓

1.33~2.67kPa(10~20mmHg),如果平均壓超過3.33kPa,稱為肺動脈高壓,升高見于左心衰、先天性心臟病

伴肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈高壓、肺氣腫"等低右心流出道狹窄及肺動脈瓣狹窄及血容量不足；肺動脈嵌壓PAWP

準確間接反映左心舒張末期壓力LVEDP從而反映了左心室前負荷正常值0.8~1.6kPa(6~12mmHg)。＜

5mmHg血容量不足；正常值范圍血容量正常或者容量不足伴左心功能不全；＞15mmHg容量過多或伴左心

功能不全，有發(fā)生肺水腫可能。

三、呼吸系統(tǒng)

*呼吸功能障礙：一、通氣性功能障礙1）限制性通氣障礙因吸氣時肺泡擴張受限而引起的通氣不足。（呼吸肌活

動障礙、胸廓或者肺部的順應性下降、胸腔病變）2）阻塞性通氣功能障礙（大氣道阻塞、小氣道狹窄或阻塞）；

二、換氣性功能障礙1）肺泡通氣/灌注比例失調(diào)無效腔樣通氣（肺栓塞、COPD等致肺毛細血管床大幅度減少）；

功能性分流（靜脈血未經(jīng)氧氣交換直接回到左心房，如肺動靜脈瘦、COPD、肺纖維化等）；2）解剖分流增加（支

氣管擴張、肺不張、肺實變）；3）彌撒障礙肺泡膜面積減少、肺泡膜異常增厚或彌撒時間縮短而引起氣體交換障

礙。

*通氣/血流比值：正常是0.8。

*潮氣量平靜呼吸中每次吸入或呼出的氣量400ml~500ml;用力肺活量指最大深吸氣后在一定時間內(nèi)所能呼

出的氣量男性3500ml,女性2500ml;肺總量最大吸氣后肺內(nèi)的所有容量男性5000ml,女性3500ml;功

能殘氣量平靜呼吸末殘留于肺內(nèi)的氣量2500ml占肺總量40%;殘氣量最大呼氣末肺內(nèi)殘留的氣量1000~

1500ml占肺總量20~25%;無效腔150ml;順應性單位壓力改變時引起的容積變化；肺泡-動脈血氧差［P

（A-a）。2］肺泡氣氧分壓與動脈血氧分壓差，反映肺泡膜氧交換狀態(tài)，是判斷氧氣從肺泡進入血流的難易程度，吸

入空氣時不超過15mmHg,吸入純氧時不超過75mmHg;呼吸功靜息狀態(tài)0.47J/L或3.9J/L。

*ARDS組織形態(tài)學改變分期：1）滲出期于發(fā)病后24小時~96小時間質(zhì)和肺泡水腫、毛細血管充血，間質(zhì)內(nèi)

紅、白細胞侵潤；2）增生期發(fā)病第3~10天n型肺泡上皮細胞增生，覆蓋肺泡表面，間質(zhì)因白細胞、成纖維細

胞侵潤和纖維組織增生而變厚，毛細血管減少，肺泡塌陷；3）纖維化期自發(fā)病第7~10天開始肺泡間隔和透明

膜處纖維組織沉積和纖維化，并逐漸發(fā)展至全肺。

*急性肺損傷ALI氧合指數(shù)w300mmHg;急性呼吸窘迫綜合征ARDS氧合指數(shù)w200mmHg。

*咯血每日100ml以下為小量；100~500ml中量；500ml以上或者一次300ml以上為大量。

*呼吸衰竭診斷標準在海平面靜息狀態(tài)和呼吸空氣的條件下動脈血氧分壓PO2低于60mmHg為I型呼吸衰竭;

伴有二氧化碳PCO2高于50mmHg時為II型呼吸衰竭,并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排除量減幅度等所致的

低氧因素。

*肺動脈高壓右心導管術(shù)能夠準確測定血管血流動力學狀態(tài)的唯一方法。診斷標準：靜息狀態(tài)PAPm>20mmHg;

或運動PAPm>30mmHgo

*重癥哮喘診斷：1）明顯呼吸窘迫，可出現(xiàn)三凹征，或不能言語，嗜睡或者意識模糊；2）大汗淋漓，焦慮不安，

脫水和全身虛弱；3）呼吸頻率>30次/分，哮鳴音減弱，出現(xiàn)“沉默肺"；4）心率>120次/分，心律失常或奇脈；

5）FEV1占預算的百分比<60%或PEF<60%,FEV1或PEF變異率>30%;6）吸空氣時動脈血氣分析PO2<

60mmHg和（或）PaCO2>45mmHg,SaO2<90%，伴有三重酸堿失衡或多臟器損害。重癥哮喘標志：呼吸頻

率>30次/分，心率>120次/分，奇脈而且壓差達25mmHg。

*機械通氣參數(shù)的調(diào)整：潮氣量5~12ml/kg;平臺壓Ppit<30~35mmHg;頻率12~20次/分；最大流

速40~60L/min;壓力觸發(fā)敏感度-0.5--1.5cmH2O;流速觸發(fā)敏感度2~5L/min;PIP<35cmH20;濕

化溫度不高于體溫。

*脫機指征：1）導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除；2）氧合指數(shù)>150~200,PEEP<5~8cmH2O,FiO2<0.4~

0.5;PH>7.25;COPD患者PH>7.30,PaO2>50mmHg,Fi02<0.35;3）血流動力學穩(wěn)定;4）自主呼吸頻

率<20~25次/分。

*撤機時的監(jiān)測指標：1）最大吸氣壓（Pimax）呼吸肌強度正常50~100cmH20,>30cmH2O表示撤機容易

成功；2）最大跨膈壓（Pdimax）膈肌功能正常80~220cmH2O,如果僅為正常1/3時，脫機困難；3）隔肌

張力-時間指數(shù)TTdi<0.5撤機容易成功；4）淺快呼吸指數(shù)RSBI=RR/Vt<80,容易脫機，>105不易脫機。

*氣道阻力Raw=氣道峰壓Ppeak-氣道平臺壓Pplat）/流速F,正常值2~3cmH2O/（L.s）,成人吸氣阻力1.7

cmH2O/（L.s）,呼氣阻力cmH2O/（L.s）o

*呼吸系統(tǒng)總靜態(tài)順應性（Cst）=VT/（PpIat-PEEP-PEEPi）,正常值0.072~0.110L/cmH20，降低見于功能肺組織

減少（氣胸、大面積肺炎、肺不張、肺水腫、肺葉切除等）、胸廓疾病、大量胸腔積液、腹壓升高。

*呼吸系統(tǒng)總動態(tài)順應性（Cdyn）=VT/（Ppeak-PEEP-PEEPi）比Cst低10%~20%

*氣道閉合壓-2~-4cmH2。

*吸痰負壓：-80-120mmHg;聲門下吸引氣管插管超過3天，-10-20mmHg,間隔2~4小時。

*氣囊：注入5~10ml空氣壓力15~20cmH2O測壓時間間隔8~24小時

四、泌尿系統(tǒng)

*腎功能的評價：腎小球濾過率120ml/min;肌酊清除率80~120ml/min;血肌酎測定當腎小球濾過率下

降到正常的1/3時，才會明顯上升,正常值＜133umol/L;血尿素氮正常2.9~7.5mmol/L;尿中溶菌酶及0

2微球蛋白測定，如果血中含量正常，而尿中增多，說明腎小管近端重吸收功能受損；尿比重正常24小時總尿

比重1.015~1.030,如果持續(xù)在1.010左右，稱為固定低比重尿，說明腎小管濃縮功能極差；尿滲透壓禁食8

小時候晨尿滲透壓＞700~8000sm/(kg.H20);

自由水清除率正常人禁食8小時后晨尿正常值-25~-120ml/h急性腎小管壞死的患者為正值。

*急性腎損害AKI診斷標準：在充分的容量復蘇的條件下,48小時內(nèi)血肌酢絕對值升高0.3mg/dlQ26.4umol/L)

或者增加值250%(基礎(chǔ)值的1.5倍)；尿量在6小時內(nèi)少于0.5ml/(kg.h\

*AKI的分級標準：第一級血肌酊絕對值N0.3mg/dl(226.4umol/L)或者增加值2基礎(chǔ)值的1.5~2倍，尿量少于

0.5ml/(kg.h)至少6小時;第二級血肌酊增加值是基礎(chǔ)值的2~3倍，尿量少于0.5ml/(kg.h)至少12小時;

第三級血肌酣曾加值＞基礎(chǔ)值的3倍，或絕對值24.0mg/dl(354umol/L)伴急性增加至少0.5mg/dl(44umol/L);

尿量持續(xù)24小時少于0.3ml/(kg.h)或12小時無尿。

*少尿小時尿量少于無尿小時尿量少于治療目標為

：24400ml;：24100mlo0.5ml/(kg.h1

*肌醉清除率(ml/min):男=(140-年齡)x體重(kg)/[72x血肌酊(mg/dl)];

女=(140-年齡)x體重(kg)/[85x血肌酊(mg/dl)]。

*尿鈉排泄分數(shù)FENa=(尿鈉Na/尿Cr)/(血清Na/血清Cr)%;腎前性腎功能障礙時＜1,急性腎小管壞死時

＞2。

*腎衰竭指數(shù)=尿Na/(尿Cr/血Cr);腎前性腎功能障礙＜1,急性腎小管壞死時＞1。

*腎臟替代治療：血液透析(HD)彌散機制清除小分子物質(zhì)(MW＜300D);血液濾過(HF)對流機制清除

中分子物質(zhì)(500~50000D);血液濾過透析(HDF);間斷腎替代治療(IRRT)單次治療時間＜24h;連續(xù)

腎替代治療(CRRT)＞24小時；連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH);高容量血液濾過(HVHF)置換液速度大于

45ml/(kg.h);低效延時每日透析(SLEDD);血漿濾過吸附(PFA);血漿置換(PE)血流量50~100/min,

置換液包括血漿和人血白蛋白，單次置換總血漿量的1~2倍，體重60kg,紅細胞比容42%的成年男性，單次治

療2000ml相當于1倍血漿量。

*尿潴留的患者一次放出尿液不應超過1000ml,以防出現(xiàn)虛脫和血尿。

*透析股靜脈深度20~24cm

*普通肝素UH:分子量5~30KDa,半衰期1~1.5小時；特效拮抗劑魚精蛋白；透析全身抗凝：首次負荷劑量

2000~5000IU靜注，維持劑量500~2000IU/h,或負荷劑量25~30IU/kg靜注,然后以5~10IU/(kg.h)的

速度維持。每4~6小時監(jiān)測ATPP,維持在正常值的1.5~2.5倍，也可以監(jiān)測ACT,使之維持在140~180s。

五、神經(jīng)系統(tǒng)

*神經(jīng)系統(tǒng)評分最佳時間CPR后昏迷患者GCS評分損傷24小時內(nèi)；肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)24小時內(nèi)；體溫48

小時內(nèi)；瞳孔對光反射24~48小時內(nèi)；肢體對痛刺激的運動反應、角膜反射和頭眼反射3天后；血清神經(jīng)元

特異性烯醇酶和S100蛋白24~72小時內(nèi)；腦電圖72小時內(nèi)；體感誘發(fā)電位SSEPs24小時至7天內(nèi)。

*正常顱內(nèi)壓：新生兒兒童成人

0.8~l.lmmHg,3~7.5mmHg,5.3~13.5mmHg0

書頁內(nèi)壓監(jiān)測ICP:輕度升高15~20mmHg;中度升高20~40mmHg;重度升高＞40mmHg。

*顱內(nèi)壓分級：低顱壓＜3.8mmHg;可疑低顱壓3.8~5.3mmHg;正常5.3~13.5mmHg;高顱壓請參照上

一行。

*頸靜脈球血氧飽和度SjvO2:正常值55%~71%,其變化與腦的氧攝取呈負相關(guān)，氧攝取增加，SjvO2下降，

SjvO2＜50%提示腦缺血缺氧。

*雙頻指數(shù)BIS:清醒85-100;鎮(zhèn)靜65-85;合適的全麻深度40-65;深度睡眠30-40;腦電爆發(fā)抑

制0~30?

*腦死亡判斷：1）深昏迷2）腦干反射消失3）無自主呼吸；確認試驗：腦電圖靜息、TCD無血流、體感誘發(fā)電

位P14以上波形消失。首次判斷后，觀察12小時復查。

*亞低溫：32℃~34。＜2,療程1~3天，不超過1周；自然復溫一般要求4~6小時體溫上升,控制性復溫每天

復溫0.5~1。&

六、消化系統(tǒng)

*胃黏膜pH:維持在7.35以上,可提高存活率;

*堿缺失：T37℃,PCO240mmHg,SaO2100%的標準下，中和1L全血至Ph7.4所需堿的毫摩爾數(shù)。輕度（-2~

-5mmol/L）;中度（-5--15mmol/L）;重度（>-15mmol/L\

*肝性腦病：I度（前驅(qū)期）性格行為異常睡眠顛倒撲翼樣震顫（+）肌張力、反射、腦電圖正常；11度（昏

迷前期）精神錯亂睡眠障礙行為異常撲翼樣震顫（+）肌張力增高、腱反射亢進、踝陣攣（+\巴氏征（+）

腦電圖異常行為不能自控；m度（昏睡期或淺昏迷期）昏睡和精神錯亂撲翼樣震顫（+）肌張力增高、肢體被

動運動有抵抗錐體束征（+）腦電圖異常；w度（昏迷期）昏迷不能喚醒撲翼樣震顫不能引出反射消失肌

張力減低瞳孔散大可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、抽搐、踝陣攣及過度換氣，腦電圖慢波。

*急性肝衰竭2周內(nèi)出現(xiàn)II度及以上肝性腦??；亞急性肝衰竭2~6周。

*盡早開始支持，入ICU后24~72小時開始；嚴重應急早期能力補充原則為允許性低熱卡20~25kcal/kg.d;

穩(wěn)定后適當增加至25~30kcal/kg.do

*胃殘留量>250ml,暫停輸注或降低輸注速度。

*胃液PH監(jiān)測：1）試紙法禁食1~2小時，夾閉胃管30min,去胃液（前1ml棄掉），用PH（1-14）試紙測

試；2）PH儀器定法電極應置于食管下括約肌下方5~8cm處。

*肝合成功能監(jiān)測：1）血清總白蛋白60~80g/L,白蛋白35~55g/L,白球蛋白比值1.5:1~2.5:1,白蛋白半

衰期21天，即使白蛋白合成完全停止,8天后也僅減少25%;2）前白蛋白PA280~350mg/L半衰期1.9天

敏感PA下降與肝細胞損害程度一致營養(yǎng)不良也會降低；3激血因子①凝血酶原時間PT可以反映凝血因子工、

n、v、vn、x的活性而不受因子VIII、IX、x1、XII和血小板影響三種表達方式（PT、INR、PA）：正常PTI2~

16s比對照延長3s為異常；INR>1.2為異常，急性肝衰竭（AHF）>1.5;凝血酶原活動度PA正常80%~

100%,AHF者440%;②部分凝血活酶時間APTT內(nèi)源性凝血系統(tǒng)正常25~37秒延長提示內(nèi)源性凝血系

統(tǒng)中凝血因子活性低縮短DIC高凝期；③凝血酶時間TT測定凝血因子I轉(zhuǎn)化成纖維蛋白的速率，正常12~

20秒；4）血清膽堿酯酶ChE由肝臟生產(chǎn)敏感病情好轉(zhuǎn)，迅速上升正常值30~80IU;5）血氨納氏試劑

6~35umol/L(10~60ug/dl)酚次氨鹽酸法27~81.6umol/L(46~139ug/dl)

*胃管插入深度50~55cm

*腹腔穿刺術(shù)第一次放液不超過3000ml

七、血液系統(tǒng)

*凝成功能監(jiān)測：1）血小板正常值（100~300）X109/L；2）出血時間BT正常值1~3分鐘（Duke法）或1~

6分鐘（Ivy法）取決于血小板數(shù)量，也與血管收縮有關(guān)系?？s短見于高凝早期；3）活化凝血時間（ACT）正

常1.14~2.05分鐘內(nèi)源性凝血途徑狀態(tài)篩選試驗延長：凝血因子減少及抗凝物質(zhì)增加縮短：高凝早期；4）

部分凝血活酶時間PTT和激活的部分凝血活酶時間APTT正常值23~32秒VDI內(nèi)源性縮短:高凝早期；5）

凝血酶原時間PT、凝血酶原時間比值PTR、國際化標準比值INR外源性延長：凝血因子（尤其是VII）減少或

者抗凝物質(zhì)增多縮短：高凝；6）凝血酶時間TT測定凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時間正常16~

18秒延長：纖維蛋白原含量不足或有抗凝物質(zhì)存在；7）纖維蛋白原Fig、Fbg正常值2.0~4.0g/L;8）纖維

蛋白原降解產(chǎn)物FDP<10mg/L;9）D-二聚體正常<400ug/L只來自纖維蛋白降解產(chǎn)物原發(fā)性纖溶不會升高鑒

別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶！

八、內(nèi)分泌系統(tǒng)

*甲亢危象的治療：1）減少甲狀腺素的合成或外周T4轉(zhuǎn)化為T3丙硫氧喀碇、甲硫咪唾、胺碘苯丙酸；2）減少

甲狀腺激素的釋放碘；3）交感神經(jīng)阻滯普蔡洛爾；4）皮質(zhì)類固醇地塞米松；5）支持治療。

*腎上腺功能不全實驗室診斷：血漿皮質(zhì)醇非應急狀態(tài)＜3ug/dl;應激狀態(tài)下隨機血清皮質(zhì)醇濃度＜15ug/dl

可確定診斷；＜25ug/dl,提示腎上腺皮質(zhì)功能不全可能；＞34ug/dl診斷可能性小，對于15~34ug/dl之間的患

者，建議實施ACTH刺激試驗。

*氮排出量=尿總氮量（g）+2g

*葡萄糖耐量試驗OGTT:10~16小時停止進食75g葡萄糖30、60、120分鐘抽血

九、感染

*醫(yī)院獲得性肺炎：是指入院48小時候發(fā)生的肺炎；呼吸機相關(guān)性肺炎VAP:開始機械通氣48小時候出現(xiàn)的肺實

質(zhì)感染。

*重癥肺炎診斷標準：1）主要標準：①需要有創(chuàng)機械通氣；②感染性休克需要血管活性藥物治療；2）次要標準:

①F>30次/分;②氧合指數(shù)4250;③多肺葉侵潤；④意識障礙/定向障礙;⑤氮質(zhì)血癥BUN>20mg/dl;⑥白細

胞減少WBC<4.0xl09/L；⑦血小板減少PLT<10.0xl09/L；⑧低體溫T<36℃;⑨低血壓需要強力的液體復

蘇。符合1項主要標準或3項次要標準以上者可以診斷為重癥肺炎。

*血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染診斷：留置血管內(nèi)導管患者，至少一份經(jīng)皮穿刺抽取血液培養(yǎng)為陽性，證實存在菌血癥

或真菌血癥，同時有感染癥狀（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等），除了血管內(nèi)導管外，無其他明確感染灶。另外，需滿

足以下任一條：1）導管半定量細菌培養(yǎng)陽性（>15CFU/導管片段）或定量培養(yǎng)陽性>103CFU/導管片段），并與

外周血培養(yǎng)結(jié)果一致；2）從中心靜脈導管、外周靜脈同時抽血送細菌定量培養(yǎng)，二者細菌濃度比例超過5:1;3）

同時送檢，CVCs所取血樣比外周血早2小時。

*抗菌藥物主要作用部位及作用機制

細胞壁合成細胞膜滲透蛋白質(zhì)合成核酸合成葉酸合成

B內(nèi)酰胺類多粘菌素B四環(huán)素利福霉素類磺胺類

糖肽類兩性霉素B氯霉素灰黃霉素甲氧莘氨嚓咤

磷霉素類制霉菌素大環(huán)內(nèi)酯類唯諾酮類

環(huán)絲氨酸叱咯類林可霉素類硝基咪嚶類

棘白菌素類桿菌肽氨基糖苗類硝基味喃類

夫西地酸新生霉素類

莫比羅星香豆霉素

*感染性心內(nèi)膜炎:抗生素治療>4周,;如為真菌性心內(nèi)膜炎,>6周。

*上尿路感染：1）膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性；2）尿沉渣鏡檢有白細胞管型；3）尿NAG升高、尿02-MG升高；4）

尿滲透壓降低。

*阮蛋白?。–JD）診斷：1）2年內(nèi)進行性癡呆；2）肌陣攣、視力障礙、小腦癥狀、無動性緘默之中2項；3）腦

電圖周期性同步放電。

*C-反應蛋白CRP:1）肝臟合成不耐熱65℃30分鐘可破壞激活補體和促進粒細胞及巨噬細胞的吞噬作用6~

12小時開始升高24-48小時高峰不受放化療、皮質(zhì)激素治療影像；2）最高水平的CRP發(fā)生在革蘭氏陰性菌

感染，可高達500mg/L,其次為革蘭氏陽性菌，病毒感染一般不超過20mg/L,>20mg/L可考慮為細菌感染；3）

術(shù)后6天或者6天后CRP>75mg/L明顯提示有并發(fā)癥可能；4）CRP在整個治療過程中均>10mg/L提示預后不

好。

*MODS:1）具有SIRS全部特征；2）2個或者2個以上的急性器官功能障礙，受損器官通常是非元損傷部位的

遠離器官；3）從原發(fā)損傷到遠離器官損傷通常有數(shù)天甚至數(shù)周的時間間隔；4）病情兇險，進展急?。?）病情可

逆，一旦治愈，無后遺癥。

*6小時液體復蘇目標：1）中心靜脈壓CVP:8~12mmHg（機械通氣患者為12~15mmHg）;2）平均動脈壓

MAP>65mmHg;3）?S>0.5ml/kg.h;4）中心清爭脈血氧飽和度SCVO2N70%或者混合血氧飽和度SvO2>

65%O

*“集束化治療”：早期集束化治療包括①早期血清乳酸水平測定；②抗生素使用前留取病原學標本；③急診3

小時，ICU1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療；④如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAPZ65mmHg;⑤

持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L,采取液體復蘇使CVP>8mmHg,ScvO2>70%;⑥血流動力學監(jiān)測，1~2小

時內(nèi)放置中心靜脈導管；⑦還包括血糖控制、糖皮質(zhì)激素應用、機械通氣患者平臺壓<30mmHg及小潮氣量通氣

等肺通氣等肺保護性通氣策略等。

*MODS嚴重程度評分一Marshall評分標準：①呼吸系統(tǒng)（氧合指數(shù)）；②腎臟（血清肌?。?；③肝臟（血清膽紅

素）；

④心血管系統(tǒng)（PAHR=HRxRAP/MAP）;⑤血液系統(tǒng)（血小板計數(shù)）；⑥神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評分X每一項分值

0~4分，越高分情況越差。

十、血栓

*靜脈血栓抗凝治療：1）普通肝素UFH①靜脈注射：80IU/kg負荷劑量，繼以18IU/（kg.h）維持；6小時復

查APTT,使APTT在正常對照的1.5~2.5倍；②皮下注射：靜脈250IU/kg負荷，或者直接靜脈注射5000IU,

然后皮下注射17500IU（或者250IU/kg）,12小時一次，查APTT。副作用：出血、血小板減少；2）低分子肝素;

3）華法林最初4~5天和肝素重疊使用，首次5mg,此后根據(jù)INR調(diào)藥，當連續(xù)兩天INR達到2.5（2.0~3.0）

或者PT延長至1.5~2.5倍，可停用肝素，單純口服華法林。療程：①有癥狀的小腿DVT,療程6~12周左右;

②由于術(shù)后或者某些內(nèi)科疾病導致的下肢近端DVT,危險去除后再繼續(xù)抗凝3~6個月；③沒有明確原因的DVT,

療程需6個月或者更長；④復發(fā)性終身抗凝。

*DVT溶栓治療：同PET。1）鏈激酶，25萬U負荷量，以后每小時10萬U維持,24-48小時；2）尿激酶：

負荷4400IU/kg,溶于lOOmlNS或GS,30分鐘連續(xù)滴完,后2200IU/（kg.h）維持,12-24小時;3）rtPA:

負荷100mg,靜脈點滴2小時，同時需要使用肝素。溶栓后改用肝素或者華法林抗凝，3~6個月，溶栓時應

植入濾器，10~14天取出。

*肺栓塞：肺泡-動脈氧分壓差增大，是疾病嚴重程度的直接反映。D-二聚體含量低于500ug/L,基本可以排除PET。

*PET溶栓：1）絕對禁忌癥：有活動性出血，近2個月自發(fā)性顱內(nèi)出血。2）相對禁忌癥：2周內(nèi)大手術(shù)；2個月

內(nèi)缺血性腦卒中；10天內(nèi)消化道出血；15天內(nèi)嚴重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)神經(jīng)外科或者眼科手術(shù)；難以控制高血壓；近

期心肺復蘇；血小板低于100xl09/L;妊娠、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變、

出血性疾病。3）尿激酶UK負荷4400IU/kg,溶于lOOmlNS或GS,30分鐘連續(xù)滴完，后2200IU/（kg.h）

維持，12小時；2小時溶栓方案20OOOIU/kg,2小時內(nèi)滴完；4）鏈激酶SK負荷250000IU,靜脈注射30

分鐘，隨后10OOOOIU/h持續(xù)24小時；5）rtPA50~lOOmg,靜滴2小時，溶栓結(jié)束后每2~4小時測定1次

PT或APTT,低于正常值2倍，開始規(guī)范化抗凝。

十一、休克

*失血性休克：迅速失血超過全身總量20%,出現(xiàn)休克。CVP<5mmHg,PAWP<8mmHg。

*復蘇評估指標:1)心臟指數(shù)>4.5L/(min.m2)、氧輸送>600ml/(min.m2)、氧消耗>170ml/(min.m?)；2)SvO2

>65%;3)血乳酸：持續(xù)48小時以上的乳酸高水平>4mmol/L預示患者預后不好。復蘇建議第一個24小時血

乳酸濃度恢復正常極為關(guān)鍵；4)堿缺失；5)胃黏膜內(nèi)pH值pHi維持在7.35以上，可提高存活率；胃黏膜內(nèi)

CO2分壓(PgCO2)正常值<6.5kPa,P(g-a)正常值<1.5kPa，值越大，組織缺血更嚴重。

*早期液體復蘇：見［九、感染］,若復蘇后CVP達到8~12mmHg,而ScvO2或者SvO2仍未達標，需輸注濃縮

紅細胞使紅細胞比容達到30%以上，或者輸注多巴酚丁胺以爭取達到復蘇目標。

十二、內(nèi)環(huán)境紊亂

*高滲性失水：1）輕度體重的2%~3%;口渴、尿量減少、尿比重增高；2）中度體重的4%~6%；口渴感嚴重、

心率加快、皮膚彈性下降、乏力、頭暈；3）重度體重的7%-14%;躁狂、澹妄……如失水達體重15%,可出現(xiàn)

高滲性昏迷、低血容量休克、尿閉、急性腎衰。

*等滲性失水：1）輕度缺鈉8.5mmol（血鈉130mmol/L左右）；2）中度缺鈉8.5~12.5mmol（血鈉120mmol/L

左右）；3）重度缺鈉12.8~21.0mmol（血鈉110mmol/L左右）

*低鉀血癥K+<3.5mmol/L心電圖QT延長，ST段下降，T波低平、增寬、雙相、倒置、或出現(xiàn)U波；高鉀血

癥心電圖T波高尖、QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波增寬,PR間期延長。

*酸堿平衡P328

十三、創(chuàng)傷

*重型顱腦損傷：主要是指廣泛露骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或者顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上，意識障礙

逐漸加重或出現(xiàn)昏迷，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變。此外按Glasgow評分，意識障礙6小時

以上，Glasgow評分3~7分或傷后24小時內(nèi)病情惡化再次昏迷6小時以上。

*搶救時機：嚴重創(chuàng)傷后1小時內(nèi)的及時救治與處理對患者最終預后意義重大！

*多發(fā)傷的處理原則：A(Airway)保持氣道及脊柱穩(wěn)定性；B(Breathing)呼吸；C(Circulation):循環(huán)及出

血控制；D(Disability)意識、感覺或運動障礙；E(Exposure)暴露。

*重型顱腦損傷的急救人(Air