附件4-1綠色工廠第三方評(píng)價(jià)報(bào)告工廠名稱： 第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)名稱：工業(yè)和信息化部制20年月日

基本信息表一、工廠基本信息工廠名稱工廠地址所屬行業(yè)（按統(tǒng)計(jì)局四位代碼填寫，可多填）主要產(chǎn)品單位性質(zhì)內(nèi)資（□國有□集體□民營）□中外合資□港澳臺(tái)□外商獨(dú)資統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人申報(bào)工作聯(lián)系部門聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱二、第三方機(jī)構(gòu)信息第三方機(jī)構(gòu)名稱第三方機(jī)構(gòu)地址機(jī)構(gòu)法定代表人法人代表電話機(jī)構(gòu)聯(lián)系人聯(lián)系人電話報(bào)告編制負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人電話報(bào)告審核人審核人電話三、綠色工廠評(píng)價(jià)結(jié)果基本要求□符合□不符合指標(biāo)得分受評(píng)價(jià)方主要亮點(diǎn)（請(qǐng)?jiān)?00字以內(nèi)概述受評(píng)價(jià)方主要亮點(diǎn)）本機(jī)構(gòu)承諾，已按規(guī)范完整的評(píng)價(jià)程序?qū)κ茉u(píng)價(jià)方進(jìn)行了全面的評(píng)價(jià)，受評(píng)價(jià)方提交的材料真實(shí)有效，本評(píng)價(jià)報(bào)告客觀公正，結(jié)論證據(jù)充分，真實(shí)、準(zhǔn)確的反映了評(píng)價(jià)過程的發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某鼍呓Y(jié)論。本機(jī)構(gòu)已充分了解評(píng)價(jià)報(bào)告的嚴(yán)肅性，評(píng)價(jià)過程若存在弄虛作假或故意隱瞞受評(píng)價(jià)方問題，本機(jī)構(gòu)愿承擔(dān)所有責(zé)任。法人代表簽字：（單位公章）

綠色工廠評(píng)價(jià)報(bào)告（格式）一、概述主要介紹綠色工廠評(píng)價(jià)的目的、范圍及準(zhǔn)則，受評(píng)價(jià)方的基本情況（基本信息、發(fā)展現(xiàn)狀、工藝產(chǎn)品、生產(chǎn)經(jīng)營狀況以及在綠色發(fā)展方面開展的重點(diǎn)工作及取得的成績）等。二、評(píng)價(jià)過程和方法主要介紹評(píng)價(jià)組織安排、文件評(píng)審情況、現(xiàn)場評(píng)價(jià)情況、核查報(bào)告編寫及內(nèi)部技術(shù)復(fù)核情況。三、評(píng)價(jià)內(nèi)容第三方應(yīng)按以下內(nèi)容對(duì)申報(bào)工廠材料進(jìn)行評(píng)價(jià)：1、對(duì)工廠申報(bào)基本要求的核查情況；2、對(duì)工廠基礎(chǔ)設(shè)施、管理體系、能源與資源投入、產(chǎn)品、環(huán)境排放、績效等方面內(nèi)容的核實(shí)情況；3、企業(yè)在“零碳”工廠創(chuàng)建方面開展的工作情況（將作為加分項(xiàng)）。四、評(píng)價(jià)結(jié)論對(duì)申報(bào)工廠是否符合綠色工廠要求進(jìn)行評(píng)價(jià)，給出評(píng)價(jià)得分，描述主要?jiǎng)?chuàng)建做法、工作亮點(diǎn)和仍存在的問題等。五、建議對(duì)工廠持續(xù)創(chuàng)建綠色工廠的下一步工作提出建議。六、參考文件列出報(bào)告編寫過程中所使用的相關(guān)參考文件（與附表1.1及附表1.2的證