2014危重癥?？谱o(hù)士學(xué)習(xí)班南京市第一醫(yī)院基地D組一例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理內(nèi)容提要病例介紹護(hù)理要點(diǎn)小結(jié)主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識(shí)1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理主動(dòng)脈夾層（AD）由于主動(dòng)脈內(nèi)膜破損，受到強(qiáng)而有力的血流沖擊，主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，從而造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變。主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤AD在男性中多見男性與女性發(fā)生率比為2～5:1發(fā)生率最高的年齡段是50～60歲

1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理DeBakey分型

Ⅰ型：夾層累及范圍自升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈，甚至到腹主動(dòng)脈。Ⅱ型：夾層僅累及升主動(dòng)脈。Ⅲ型：夾層僅累及降主動(dòng)脈,向下未累及腹主動(dòng)脈者為Ⅲa型；向下累及腹主動(dòng)脈者為Ⅲb型。1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理Stanford分型

無論夾層源于哪個(gè)部位，只要累及升主動(dòng)脈者稱為A型，未累及升主動(dòng)脈者稱為B型1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理病因遺傳性疾病：馬方綜合征(最為常見）、特納（Turner)綜合征、埃-當(dāng)（Ehlers-Danlos)綜合征高血壓：臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不是血壓的高度而是血壓波動(dòng)的幅度，與AD分裂相關(guān)。高血壓中的搏動(dòng)成分，特別是室內(nèi)變化率（dp/dtmax）的大小是引起AD的主要因素主動(dòng)脈粥樣硬化吸煙特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性變：多見于年紀(jì)較大的夾層主動(dòng)脈壁中先天性心血管畸形：先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動(dòng)脈縮窄損傷：醫(yī)源性損傷如心血管介入檢查和治療、心臟手術(shù)、IABP妊娠：在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期，尤其是在懷孕6~9個(gè)月間。吸毒主動(dòng)脈壁的炎癥反應(yīng)和感染1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理臨床表現(xiàn)疼痛胸前區(qū)疼痛升主動(dòng)脈夾層頜、頸、前胸疼痛主動(dòng)脈弓夾層胸降主動(dòng)脈夾層肩胛區(qū)和背部疼痛腹主動(dòng)脈夾層腰背部疼痛常見的首發(fā)癥狀刀割樣或撕裂樣疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn)，大汗、恐懼、惡心、嘔吐，同時(shí)可有暈厥。1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理臨床表現(xiàn)多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致升主動(dòng)脈夾層破裂時(shí)胸降主動(dòng)脈多破裂入左側(cè)胸腔腹主動(dòng)脈多破裂入腹膜后休克急性心包壓塞患者因劇痛而有休克外貌，四肢皮膚濕冷、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速、脈搏快而細(xì)弱、呼吸急促，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理臨床表現(xiàn)累及主動(dòng)脈瓣引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，是Ａ型AD常見并發(fā)癥；冠狀動(dòng)脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見；心包壓塞，積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血；周圍動(dòng)脈阻塞征象，動(dòng)脈搏動(dòng)消失或強(qiáng)弱不等，四肢血壓不對(duì)稱。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)夾層累及供應(yīng)腦、脊髓的動(dòng)脈或因休克引起血液供應(yīng)不足時(shí)，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如：神志不清、定向力障礙、偏癱、昏迷、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙等。1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭

常見于Ⅲ型ＡＤ,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄,造成急性腎衰竭夾層累及腎動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn)腰痛或肋脊角處疼痛，腎區(qū)可有包塊。泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)破入胸腔引起胸腔積血，多見于左側(cè)。較少出現(xiàn)上呼吸道阻塞、聲嘶、甚至呼衰。1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理常見于Ⅲ型主動(dòng)脈夾層累及腹主動(dòng)脈及其大分支可有劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥表現(xiàn)。夾層壓迫食管、縱隔或迷走神經(jīng)可出現(xiàn)吞咽困難累及肝動(dòng)脈開口→肝功能損害及黃疸腸系膜上動(dòng)脈缺血→小腸缺血壞死→便血臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理影像學(xué)檢查X線胸片超聲心動(dòng)圖：無創(chuàng)、方便，可了解夾層破口CT：快速而準(zhǔn)確，使用對(duì)比增強(qiáng)時(shí)可以看到內(nèi)膜撕裂、破口、近端冠狀動(dòng)脈MRI及主動(dòng)脈造影1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理治療目標(biāo)：絕對(duì)臥床休息收縮壓控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～70次/min。有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。治療目的：阻止夾層血腫的進(jìn)展治療原則鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降壓控制心率制動(dòng)1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理治療內(nèi)科保守治療（藥物治療）介入治療（帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)）外科手術(shù)治療（開胸人工血管置換術(shù)）1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理內(nèi)容提要病例介紹護(hù)理要點(diǎn)小結(jié)主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識(shí)1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理患者資料一般資料患者：陳XX性別：男年齡：69歲住院號(hào)：1174619

入院時(shí)間：2014-11-1519:151例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理病史資料突發(fā)胸背部疼痛9小時(shí)余樹上摔下即出現(xiàn)胸背部疼痛劇烈，持續(xù)不緩解，向上和向下放射痛，呼吸困難，大汗淋漓，無意識(shí)喪失2009年在我院行MVR+AVR術(shù)“高血壓”病史，急診測(cè)血壓最高157/97mmhg主訴既往史現(xiàn)病史1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理入院診斷結(jié)合超心和胸腹主動(dòng)脈增強(qiáng)CTA:急性A型主動(dòng)脈夾層高血壓病3級(jí)（極高危）二尖瓣與主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)后1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理入室生命體征神志清楚，NRS評(píng)分0分呼吸：19-22次/分

SpO2:94-96%(雙鼻塞吸氧）心律：竇性心律脈搏：63-68次/分T36.6℃左上肢血壓138/92mHg右上肢血壓143/75mmHg，左下肢血壓133/76mmHg，右下肢血壓126/81mmHg.1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理入室時(shí)治療

監(jiān)測(cè)生命體征，應(yīng)用血管活性藥降壓、控制心率鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜健康教育完善術(shù)前檢查：超心，明確是否有手術(shù)禁忌1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理

11-1914：30手術(shù)全竇替換（左右冠再植）升主動(dòng)脈+右半弓替換三尖瓣成形23：45手術(shù)結(jié)束，全程9時(shí)15分1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理

術(shù)后患者情況神經(jīng)呼吸循環(huán)傷口及引流消化全麻未醒，d2.5mm(-)氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,模式ASV,FiO2100%

PEEP10cmH2O,Minvol100%,VT365-558ml,rinsp13-15cmH2O，SpO293-95%,cstat85-111,聽診雙肺呼吸音粗,左肺略低，可聞及散在痰鳴音保留右心室及無關(guān)起搏電極接臨時(shí)起搏器，心電監(jiān)護(hù)示：起搏+竇律HR72-94次/分左橈ABP97-123/50-56mmHg左股ABP98-118/54-63mmHg，予多巴胺3mcg,CVP8-11mmHg，雙下肢末梢涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，予以保暖切口敷料干燥，縱隔、左胸腔、右胸腔引流管接胸引瓶。均予低負(fù)壓吸引持續(xù)腹平軟，腸鳴音未聞及化驗(yàn)：入室測(cè)ACT141s，魚精蛋白25mg。急查動(dòng)脈血?dú)馐荆簆H:7.38、PCO2:43.6mmHg、PO2:83mmHg、Hct:28%、Hb:9.4g/dl、K+:5.51mmol/L、Ca++:1.16mmol/L、PO2/FI:83、Glu:14.31mmol/L、Lac:1.4mmol/L1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理術(shù)后治療控制血壓及心率抑酸治療心肌損傷鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛預(yù)防感染特治星（哌拉西林）艾貝寧、得普利麻多巴胺、硝酸甘油奧維加（蘭索拉唑）磷酸肌酸鈉各項(xiàng)檢查（全胸片、心電圖、心肌酶譜、腎功能）、控制血糖、化痰、腦保護(hù)、維護(hù)內(nèi)環(huán)境和循環(huán)穩(wěn)定等綜合治療。1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理

病程進(jìn)展（神經(jīng)系統(tǒng)）11-19全麻未醒雙側(cè)瞳孔等大等圓，D2.5mm(-)11-2009:30神志清楚雙側(cè)瞳孔等大等圓，D2.5mm(-)四肢肌力3級(jí)——11-24不耐受氣管插管，持續(xù)鎮(zhèn)靜，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D2.5mm(-)RASS評(píng)分-2~0分1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理病程進(jìn)展（循環(huán)系統(tǒng)）血管活性藥物逐步減量至停用多次復(fù)查超心示：心功能基本正常。艾貝寧、得普利麻硝酸甘油多巴胺去甲腎上腺素1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理病程進(jìn)展（呼吸系統(tǒng)）脫機(jī)拔管氣管插管氣切處吸氧11-2411-2711-2912-01轉(zhuǎn)出11-1905:00無創(chuàng)呼吸機(jī)06:15氣管插管11:00氣管切開氧合下降PCO2:60.4mmHgPO2:52.9mmHg全胸片—左肺不張11-19術(shù)后左肺膨脹不全1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理病程進(jìn)展（感染與抗生素應(yīng)用）ClicktoaddTextClicktoaddText11-1611-2011-25特治星（哌拉西林）特治星（哌拉西林）舒普深（頭孢哌酮）12-01轉(zhuǎn)出ClicktoaddTextClicktoaddText繼術(shù)前痰涂片：革蘭氏染色示陰性桿菌，膿細(xì)胞舒普深（頭孢哌酮）11-23，11-24T37.0—38.4℃T正常經(jīng)驗(yàn)性1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理腸鳴音未聞及腸鳴音1次/分EN20ml/h腸鳴音2-3次/分EN50ml/h

病程進(jìn)展（消化系統(tǒng)）回抽胃管Q4H：胃殘留0—50ml1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)EN

血糖☆優(yōu)必林R0-4U/h靜脈泵入1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理轉(zhuǎn)出患者生命體征平穩(wěn)，于2014-12-01轉(zhuǎn)出至心胸外科病區(qū)，繼續(xù)治療。ICU住院天數(shù)：15天1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理內(nèi)容提要病例介紹護(hù)理要點(diǎn)小結(jié)主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識(shí)1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理

術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)Top01Top02Top03Top04Top05左側(cè)肺不張的緊急處理感染的護(hù)理出血的預(yù)防其他皮膚完整性受損的危險(xiǎn)肢體活動(dòng)度差，下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)疼痛的觀察循環(huán)的監(jiān)測(cè)1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理

一、左側(cè)肺不張——評(píng)估肺不張?jiān)蚍治鰵夤懿骞苓^深？手術(shù)中損傷？氣道分泌物過多、過于粘稠？（痰栓、血栓）清理呼吸道無效？胸腔積液？氣胸？1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理

一、左側(cè)肺不張——治療氣管插管—?dú)夤芮虚_氣道內(nèi)分泌物多，血性粘液樣，氣道表面粘膜光整，未見充血水腫及破潰，左主支氣管血性粘液痰堵塞，予沐舒坦30mg+NS50ml分三次沖洗，右肺各級(jí)支氣管通暢，未見痰栓堵塞纖支鏡檢查鎮(zhèn)靜肌松后監(jiān)測(cè)食道壓約11.5cmH2O，遂設(shè)置PEEP12cmH2O食道壓監(jiān)測(cè)以P/V曲線行肺復(fù)張治療，起始?jí)毫?2cmH2O，峰壓40cmH2O，終止壓力12cmH2O，每秒壓力變化3cmH2O，吸氣末暫停10s，肺復(fù)張過程29s，P/V曲線示頂端壓力VT420ml，殘氣量增加840ml，提示肺復(fù)張有效肺復(fù)張呼吸機(jī)輔助呼吸，模式ASV,FiO240%,PEEP4cmH2O,Minvol100%,VT610ml,rinsp12cmH2O,SpO295-97%,cstat69.41例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理一、左側(cè)肺不張——護(hù)理

加強(qiáng)氣道濕化，霧化吸入

翻身扣背

體位引流

機(jī)械輔助排痰1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理體位引流注意事項(xiàng)適應(yīng)癥禁忌癥操作方法概念目的體位引流1.防止誤吸和返流：鼻飼暫停1-2小時(shí)后進(jìn)行2.每次15-30分鐘，配合拍背或震肺同時(shí)進(jìn)行，使痰液松動(dòng)，利于引流3.密切觀察，如有咯血、發(fā)紺、出汗、循環(huán)不穩(wěn)定等情況，立即終止1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理一、左側(cè)肺不張——評(píng)價(jià)11-29停用呼吸機(jī)，氣切處吸氧5L/min12-01轉(zhuǎn)出，未再發(fā)生肺不張1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理二、出血的預(yù)防——評(píng)估誘因凝血障礙長期服用抗凝劑手術(shù)損傷1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理二、出血的預(yù)防——護(hù)理術(shù)前

停用華法林改用低分子肝素鈉1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理二、出血的預(yù)防——護(hù)理術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，記錄：ABP、CVP每30分鐘，尿量、引流量每小時(shí)1引流管護(hù)理：低負(fù)壓持續(xù)吸引，壓力-10~-20mmHg,每30分鐘擠捏引流管211-23開始服用華法林——監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制（APTT、PT）PT-INR不抗凝0.85-1.25，抗凝>23血色素檢驗(yàn)：HB最低8.3g/dL，HCT25%給予懸浮紅細(xì)胞5u，血漿325ml4氣道內(nèi)血性粘痰，加強(qiáng)濕化吸引，觀察有無出血加重51例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理二、出血的預(yù)防——評(píng)價(jià)傷口敷料外觀干燥，無滲血；氣道內(nèi)血性粘痰轉(zhuǎn)為白粘痰Hct、Hb、RBC基本正常，PT、APTT目標(biāo)范圍體位引流1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理

三、感染——評(píng)估

觀察要點(diǎn)體溫最高：38.4℃實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC8.87×109/LGR7.41×109/L痰涂片：革蘭氏染色示陰性桿菌，膿細(xì)胞

各類培養(yǎng)：陰性手術(shù)因素自身疾病因素醫(yī)護(hù)人員因素1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理

三、感染——治療和護(hù)理選擇合適的抗生素：特治星舒普深全身各管道的護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作監(jiān)測(cè)：T、血常規(guī)、細(xì)菌學(xué)檢查氣道的管理，預(yù)防VAP1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理三、感染——評(píng)價(jià)各項(xiàng)細(xì)菌培養(yǎng)（血、尿、痰）均為陰性更換抗生素后，體溫維持正常傷口周圍無紅、腫、熱、痛，恢復(fù)良好氣道分泌物過多，粘稠1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者并發(fā)肺不張的護(hù)理四、循環(huán)的監(jiān)測(cè)——評(píng)估4方面低體溫術(shù)中失血過多術(shù)后液體量不足體外循環(huán)對(duì)心功能的影響1例主