壓瘡預(yù)防及護(hù)理20XX

年8月8日匯報(bào)人：xxX02

壓瘡發(fā)生的原因03

壓瘡分期及護(hù)理

04壓瘡的預(yù)防壓瘡的概念壓瘡的概念壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)受到阻礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營(yíng)養(yǎng)，以致局部組織失

去正常功能而形成的潰爛和組織壞死，又稱壓力性潰瘍?？诙喟l(fā)于長(zhǎng)期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(主要為腦血管疾病)、體質(zhì)虛弱、各種消耗性疾病及老年患者?？谌粲械偷鞍籽Y、大小便失禁、骨折、營(yíng)養(yǎng)不良、缺乏維生素、吸煙等更易發(fā)生。壓瘡發(fā)生的原因形成因素——壓力口壓力為來(lái)自于身體自身的體重和附加于身體的力，是最重要的致病因素?？诋?dāng)外在壓力大于毛細(xì)血管壓時(shí)，毛細(xì)血管和淋巴管內(nèi)血流減慢，導(dǎo)致氧和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，代謝廢

物排泄不暢易促使組織變性導(dǎo)致組織缺血壞死。形成因素——剪切力□剪切力是與組織表面平行的外力。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲(角度的變化)甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半臥位時(shí)。口剪切力存在時(shí)即使很小的壓力，壓迫時(shí)間短也會(huì)造成皮膚及軟組織的缺血性損害!形成因素——摩擦力口病人皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺容易產(chǎn)生摩擦力?？趯⒈砥さ臏\層細(xì)胞從基底層細(xì)胞中分離導(dǎo)致皮膚充血、水腫、變性、出血、炎性細(xì)胞聚集及真皮壞死?？稍斐蓹C(jī)體對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng)。感覺(jué)受損合并移動(dòng)度下降是截癱患者發(fā)生壓瘡的主要原因。指患者自主改變體位的能力受損。活動(dòng)或移動(dòng)受限使患者局部受壓時(shí)間延長(zhǎng)，壓瘡發(fā)生機(jī)會(huì)增加。造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應(yīng)激代謝的調(diào)

節(jié)能力減弱。脂肪組織菲薄處受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加了壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。浸漬過(guò)度潮濕造成皮膚異常脆弱的狀態(tài)。浸漬狀態(tài)下皮

膚松軟，彈性和光澤度下降，易受壓力、剪切力和摩擦力所傷。過(guò)度潮濕或干燥均可促成壓瘡的發(fā)生，但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍?；顒?dòng)受限感覺(jué)受損營(yíng)養(yǎng)不良潮

濕老年患者心臟血管功能減退，毛細(xì)血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能減退.局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。

據(jù)統(tǒng)計(jì)40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40

歲以下患者的6-7倍。臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷患者早期壓瘡發(fā)生率高。應(yīng)激

狀態(tài)下激素大量釋放。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分

泌傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂，伴胰島索抵抗和糖脂代謝紊亂，

內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低。護(hù)理用具、體位、應(yīng)激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏自我護(hù)理意念等也是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。吸煙應(yīng)激其他年齡煙草中的尼古丁使末梢血管痙攣，局部營(yíng)養(yǎng)不良，增加了組織的壓瘡易感性壓瘡分期及護(hù)理淤血紅潤(rùn)期

炎性浸潤(rùn)期深度潰瘍期

淺度潰瘍期可疑深部組織損傷紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡及時(shí)去除病因(壓力或剪切力);做好評(píng)估，制定有效防護(hù)規(guī)范局部在之前較周圍組織可能會(huì)有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低。可疑深部

組織損傷臨床表現(xiàn)特

征措

施解除局部受壓，改善局部血運(yùn)，去除危險(xiǎn)因素避免壓瘡進(jìn)展，可選用透明貼、減壓貼保護(hù)皮膚。皮膚完整沒(méi)有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過(guò)三十分鐘不消退。若指壓紅斑

印移開時(shí)，紅斑印不會(huì)消退。淤血紅潤(rùn)期I期定時(shí)翻身防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦，

防止破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無(wú)菌注

射器抽出泡內(nèi)液體后消毒局部皮膚，再用

無(wú)菌敷料包扎?？杀砻鎳姙兎?水膠體敷料。表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層，傷口基地部呈潮濕粉紅狀(疼痛、表皮

破損、水泡小淺坑)。炎性浸潤(rùn)期Inflammatoryinfiltration

stage護(hù)理重點(diǎn)癥狀口對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)?？诟腥镜寞徝鎽?yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。口對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織。清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)淺度潰瘍期

交接病人時(shí)切勿忘記評(píng)估2基礎(chǔ)疾病的治療3

護(hù)理記錄的描述4

知情同意5

沒(méi)有一種敷料適用于壓瘡護(hù)理的全過(guò)程壓瘡的預(yù)防緩解或移除壓力源

做好皮膚護(hù)理改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)減輕皮膚摩擦健康教育教給家屬有關(guān)皮膚護(hù)理的基本常識(shí)，了解皮膚護(hù)理的重要性護(hù)士和家屬一起對(duì)壓瘡發(fā)生可能性做出評(píng)估健康教育教給家屬有關(guān)皮膚護(hù)理的基本常識(shí)，了解皮膚護(hù)理的重要性讓病人和家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理健康教育解

除

壓

力是預(yù)防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。最基本、最簡(jiǎn)單有用的預(yù)防措施還是護(hù)理人員或家屬給病人翻身，或是病人自己定時(shí)變換體位。使用氣圈預(yù)防壓瘡口氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不

宜使用。口頻繁、過(guò)度清潔皮膚；熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚；口獨(dú)自搬動(dòng)危重患者?？趯?duì)已壓紅的皮膚進(jìn)行按摩2長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良可以增加傷口的感染，延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間。1良好的傷口愈合需要機(jī)體良好的營(yíng)養(yǎng)狀況。以下則送：頸椎病術(shù)后康復(fù)

鍛煉(不需要

可刪除)◆踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后行走功能恢復(fù)◆術(shù)后床上練習(xí)、3組/日、15-20次/組?？祻?fù)鍛煉第一階段跖屈背屈直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連術(shù)后第1天開始，由被動(dòng)到主動(dòng)，循序漸近，交替進(jìn)行；2-3組/日，5-10次/組?！粞臣【毩?xí)，5點(diǎn)支撐法◆術(shù)后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、

雙肘5點(diǎn)支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒

鐘以上20次/組，2-3組/天。(1)五點(diǎn)支撐法康復(fù)鍛煉第二階段◆腰背肌練習(xí)，3點(diǎn)支撐法◆術(shù)后7-9天平臥于硬板床上，用頭、雙腳3

點(diǎn)支撐，將臀部撐起，盡量抬高，維持10

秒鐘以上20次/組，2-3組/天。(2)三點(diǎn)支撐法◆腰背肌練習(xí)，點(diǎn)支撐法(拱橋支撐法)◆術(shù)后9-