實訓一健康史采集(1)據(jù)病例教師先示范并進行角色扮演提實訓二一般檢查(二)觸診(1)淺部觸診法。(2)深部觸診法。(三)叩診(四)聽診(1)間接聽診法。(2)直接聽診法。(五)嗅診(一)一般狀態(tài)檢查(2)體位：如自動體位、被動體位、強迫體位(強迫側(cè)臥位、強迫坐依序檢查耳前、耳后、乳突區(qū)、枕部、頜下、頦下、頸前車上、腹股溝、胭窩等部位之淋巴結(jié)。腫大時應記錄部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動【評分標準】分值100分。體格檢查評分標準---淺表淋巴結(jié)檢查(100分)班級學號姓名項目分值得分準備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪(2分);光線充足，室溫及手溫適宜(2分);報告考官，自我介紹，請示考試(2分);主動問候，作好解釋，取得合作(2分)8淺表淋巴結(jié)觸診體位：患者取坐位。(2分)1手法：檢查者以并攏的二、三、四指末端貼于皮膚表面，由下至上觸診(2分)2頸部巴結(jié)檢查：檢查時，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌分)。醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診(6后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。(10分)觸被檢查者右側(cè)，右手觸被檢查者左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部腋窩淋巴結(jié)檢查：檢查腋窩時面對被檢查者(4分),檢查者應一手將被檢查者外展(9分),以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩兩側(cè)由淺及深至腋窩頂部(9分)。向滑車上由淺入深觸摸分別檢查兩側(cè)淋巴結(jié)。(6分)7腹股溝淋巴結(jié)檢查：被檢者平臥，檢查者站在被檢者右側(cè)(4分),右手指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸診(6分),先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴(5分)結(jié)，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結(jié)。左右腹股溝對比度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化等。)無壓痛不易觸及)5(一)頭部及其器官(2)觸診：觀看教學錄像教師示教學生分組練習體格檢查評分標準---甲狀腺檢查(100分)班級學號姓名準備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪(2分);光線充足，室溫告考官，自我介紹，請示考試(2分);主動問候，作好解釋，取得合作(2分)。選擇實訓用物(2分)體位受檢者取坐位或站位(2分),4峽部觸診用拇指(或站于受檢者后面用示指)從胸骨上切跡向上觸摸(7分),可觸到氣管前軟組織，判斷組織有無增厚(6分),此時請受織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊(7分)。前面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢察者前面(2分),一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)(7分),另一手示、中指在胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉(7分),拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診(4分),被檢查檢者配合吞咽動作，重復進行檢查，可觸及被推擠的甲狀腺(5分)。用同樣方法檢查另一側(cè)甲后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢者后面(2分),一手示、中指一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)(7分),另一手拇指在胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺葉(7分),示、中指在胸鎖乳突肌前緣觸診(6分),被檢查者配合吞咽動作，重復進行檢查(4分),用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺(4分)。提問甲狀腺三度腫大分度?6總分實訓四胸廓及肺臟檢查類型(胸式或腹式呼吸),呼吸頻率、節(jié)律及深度。正常成人每分鐘16～20次，如超過241)清音(正常肺野);2)濁音(肝或心臟的相對濁音界);3)實音(肝或心臟的絕對濁音界);4)鼓音(肺底鼓音區(qū))。體格檢查評分標準---胸肺檢查(100分)班級學號姓名得分準備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪(2分);光線充足，室溫及手溫適宜(2分);報告考官，自我介紹，請示考試(2分);主動問候，作好解釋，取得合作(2分)。選擇實訓用物(2分)胸部視診體表標志：指出腋窩(1分)、鎖骨上、下窩(1分)、胸骨上窩(1分)及腹上角(1分);劃分前正中線(1分)、胸骨旁線(1分)、鎖骨中線(1分)、肩胛下角線(1分);(各點講對得(0.5分),指出正確位置(0.5分))。8樣呼吸。上述各項提到各得1分，未提及不得分。乳房檢查②視診：檢查者站在被檢者右側(cè)(1分),觀察雙側(cè)乳房位置(1分)、大小(1分)、形態(tài)(1分)、對稱性(1分)、有無潰瘍(1分)、疤痕(1分)③觸診：囑受檢者取坐位，兩臂下垂(1分),檢查者將手掌和手指向胸壁按壓作淺部滑行觸診(1分),先查健側(cè)再查患側(cè)，然后囑受檢者雙臂高舉超過頭部或雙手叉腰再進行檢查(2分);通過乳頭的水平線和垂直線將乳房分為4個象限(3分),分別為1(內(nèi)上)(1分)、2(外上)(1分)、3(內(nèi)下)(1分)、4(外下)(1分)。指點正確得分。先從左側(cè)乳房由外上象限開始，沿順時針方向(2分),由淺至深觸摸，而后觸尾部及乳頭(2分)。右側(cè)同法，但沿逆時針方向進行(2分肺和胸膜的觸診指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁(5分)。囑被檢者做深呼吸運動(2分),觀察比較兩手的動度是否一致，以此對比被檢者呼吸時兩側(cè)胸廓擴張度(3分)。后胸廓擴張度：檢查者將兩手平置于被檢者背部，約于第10肋水平(4分),拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推(2分),囑被檢者做深呼吸運動(2分),比較兩手的動度是否一致(2分)分),告之被檢者用同等強度輕重復輕發(fā)“yi”音(2分),自上而下(2分),從外到內(nèi)(2分),兩手交叉檢查(2分),比較兩側(cè)對稱部位語音震顫的異同，注意有無增強或減弱。說出生理性差異：前胸上部強于下部(2分),右上胸強于左上胸(2分),總分實訓五心臟及血管的檢查心右界(cm)肋間心左界(cm)V正常成人鎖骨中線至前正中線的距離為8～(一)脈搏觸診一般選用橈動脈，注意其頻率(以每分鐘計算)、節(jié)律、強弱、2、槍擊音：將聽診器體件放在淺表大動脈(股動脈或肱動脈)處，聽到“ta-ta”觀看教學錄像教師示教學生分組觀看教學錄像教師示教學生分組體格檢查評分標準—心臟檢查(100分)班級學號姓名準備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪(2分);光線充足，室溫及手官，自我介紹，請示考試(2分);主動問候，作好解釋，取得合作(2分);選擇實訓用物(2分)心臟視診被檢者仰臥或(坐位)(2分),正確暴露胸部，上至頸以下(1分),下至中上腹(1分),兩側(cè)至腋中線(1分)5檢查者站在被檢者右側(cè)，其視線與胸部同水平開始視診(4分)隆起及異常搏動(3分),然后俯視整個前胸，觀察心尖搏動位置與范圍(3分)。能夠正確指出被檢者心尖搏動在第幾肋間(3搏動范圍及是否正常(5分),具體搏動范圍指劃給考官看(3分)。(正常人心尖搏動范圍直徑為2.0～2.5cm)。檢查者與被檢者位置正確：被檢者仰臥，檢查者站在被檢者右側(cè)(2分)2檢查者用右手全手掌開始檢查，置被檢者心前區(qū)(1分),然后用手掌尺側(cè)(小魚際)或食指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診(4分)也可用單一指腹觸診。5心尖搏動最強點在第幾肋間(3分),在鎖骨中線內(nèi)側(cè)還是外側(cè)(3分)。(正常人心尖搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm)。(指點不正確不能得分)6心臟震顫(5分):檢查者用手掌或手掌尺側(cè)小魚際平貼于心前區(qū)各個部位，以觸有無微細的震動感。5心包摩擦感觸診在心前區(qū)或胸骨左側(cè)第3～4肋間觸診(4分),能說出使觸診滿意的條心臟叩診叩擊動作要靈活、短促，富有彈性。叩擊后右手中指診可連續(xù)2～3下(3分)。左側(cè)：心尖搏動外2～3cm處開始叩診(2分),由外向內(nèi)至濁音出現(xiàn)(2分),逐個肋8心右界叩診：先叩出肝上界(4分),然后由其上一肋間由外向內(nèi)至濁音止(2分),逐個肋間向上，直至第2肋間(2分)。8提問1、左心室增大，心尖搏動向什么地方移位?(向左、向下)2、什么是梨形心?常見于什么病變?(心腰消失或膨出，見于二尖瓣狹窄)(考官任選一題)4總分實訓六肺臟、心臟模擬聽診分類支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音正確聽診部位喉部，胸骨上窩，背部6、7頸椎及第1、2胸胸骨角附近、肩胛間區(qū)除支氣管呼吸音與支第3、4胸椎水平氣管肺泡呼吸音聽診區(qū)域外的大部分肺野聽診特點似舌尖頂上腭的“哈”音，音調(diào)高、呼氣時相較長介于兩者之間似上齒咬下唇的“夫”分類濕啰音干啰音機制氣體進出有稀薄液體的支氣管、肺泡時形成水泡，水泡立即破裂產(chǎn)生的聲響。氣流進出狹窄的呼吸道形成了湍流產(chǎn)生的聲響特點時或吸氣終末較為明顯部位較恒定，性質(zhì)可減輕或消失。調(diào)高，持續(xù)時間較長，呼氣時較多而明顯，部位易變，瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減；強度和性質(zhì)易改變，有(1)二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點(即左側(cè)第五肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)),又稱心尖區(qū)；(4)主動脈瓣第二聽診區(qū)：位于胸骨左緣第三肋間；(5)三尖瓣區(qū)：位于胸骨體下端靠近其右緣或左緣處。(二)聽診內(nèi)容：包括心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。1、心率：正常成人心率范圍60—100次/分，3歲以下兒童多在100次/分以上，老年人多偏慢。凡嬰幼兒心率超過150次/分，成人心率超過100次/分，稱為竇性心動過速。心率低于60次/分，稱為竇性心動過緩。心音音調(diào)音響性質(zhì)持續(xù)時間最佳聽診部位其他較低較強低鈍較長(約0.1秒)心尖部與心尖搏動同時出現(xiàn)較高較弱清脆較短(約0.08秒)心底部最響部位時期性質(zhì)傳導二尖瓣狹窄心尖部舒張期隆隆樣局限二尖瓣關(guān)閉不全心尖部收縮期吹風樣左腋下主動脈瓣狹窄主動脈瓣區(qū)收縮期噴射樣頸部主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣心尖部5、心包摩擦音摩擦音可在整個心前區(qū)聽到，但于胸骨左緣第3、4肋間最響。屏住呼吸時【實訓流程】體格檢查評分標準—心臟檢查(100分)班級學號姓名準備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪(2分);光線充足，室溫及手官，自我介紹，請示考試(2分);主動問候，作好解釋，取得合作(2分);選擇實訓用物(2分)回顧被檢者仰臥或(坐位)(2分),正確暴露胸部，上至頸以下(1分),下至中上腹(1分),兩側(cè)至腋中線(1分)5心尖搏動的位置：第五肋間(2分)左(1分)鎖骨中線(1分)內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm(1分)5指出并說出聽診部位：心尖區(qū)即二尖瓣區(qū)(3分);肺動脈瓣區(qū)即胸骨左緣第2肋間(3分);主動脈瓣區(qū)即胸骨右緣第2肋間(3分);主動脈瓣第二聽診區(qū)即胸骨左緣第3肋間(3分);三尖瓣區(qū)即胸骨左緣第4、5肋間(3分聽診順序：自心尖區(qū)(1分)→肺動脈瓣區(qū)(1分)→主動脈瓣區(qū)(1分)→主動脈瓣第二聽診區(qū)(1分)→三尖瓣聽診區(qū)(1分)。每聽診區(qū)至少聽30時間太短應適當扣分。聽診器佩戴正確(1分)聽診內(nèi)容：心率(1分),心律(1分),心音(1分),額外心音(1分),心臟雜音(1分),心包摩擦音(1分)。描述被檢查者的心率(1分),正分(1分),心律規(guī)整(1分),被檢查者存在的心音(2分),有無額外心音、雜音及心包摩擦音(3分),心包摩擦音的聽診部位(1分)脈搏觸診：檢查者用示指和中指置于被檢查者橈關(guān)節(jié)側(cè)橈動脈處(4分),數(shù)出被檢查者脈率(2分),正常成人脈率60—100次/分(2分),節(jié)律規(guī)整(2分)水沖脈：檢查方法(將被檢查者手臂抬高過頭并緊握其手腕掌面)(3分),判斷有無水沖脈(2分)5槍擊音：輕放聽診器于股動脈或肱動脈表面(4分),可聞及短促如射槍的聲音(3分),判斷是否存在(3分)分),可見發(fā)白的局部邊緣出現(xiàn)隨心臟搏動而有規(guī)律的紅、白交替現(xiàn)象(3分),判斷是否存在(3分)提問1、房顫聽診特點?(心律絕對不齊，心音強弱不一致，心率脈律不一致)2、第一心音第二心音的區(qū)別?(考官任選一題)5總分實訓七腹部檢查(一)視診(二)觸診過恥骨聯(lián)合上緣在下腹部觸及。膀胱觸診多采用單手滑動觸診法，被檢查者仰臥，雙下肢屈曲，檢查者以右手自臍開始向恥骨聯(lián)合方向觸摸。膀胱增大多由尿液潴留所致，觸之呈扁圓形或圓形，有囊性感，不能用手推移，按壓觸及，如觸及腎應注意其大小、形狀、質(zhì)地、表面狀況。當腎或尿路有炎癥時，要檢查相應1.肝濁音界沿右鎖骨中線自第2肋間向下逐一肋間叩診，至叩診音由清音變?yōu)橄鄬嵋舻睦唛g為肝上界。正常肝上界在第五肋間，肝下界叩診不如觸診準確，常以觸診為主，也可兩者互相配合引證。如觸及肝下緣時，記錄肝上緣至下緣之距離(厘米)。并檢查有無肝區(qū)叩擊2.移動性濁音如腹內(nèi)有中等量腹水時，被檢者取側(cè)臥位，則下側(cè)腹部呈濁音，上側(cè)腹部呈1.腸鳴音用聽診器置于臍周，聽診一分鐘，以次/分記錄，并判斷腸鳴有無增強，減弱或2.振水音被檢查者仰臥位，將聽診器放在上腹部，檢查者用稍彎曲之手指在被檢查者上腹(六)腹圍測量以軟尺，通過臍圍繞腹部一周測量，以厘米記錄。【評分標準】分值100分。體格檢查評分標準---腹部檢查(100分)班級學號姓名分值得分準備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪(2分);光線充足，室溫及手溫適宜(2分);報告考官，自我介紹，請示考試(3分);移動性濁音囑被檢查者仰臥，暴露腹部，兩腿稍屈并微分開立于檢查床上，檢查者立于被檢查者右側(cè)(5分)。先從臍部開始，順勢在臍平面向左側(cè)叩診如叩診音變?yōu)闈嵋?，叩診板指固定，囑右側(cè)臥位重新叩診該部位，聽取音響有無改變。再向右側(cè)移動叩診，直達濁音區(qū)，板指固定，囑左側(cè)臥位，重新叩疹，聽取音響有無改變闌尾檢查囑被檢查者仰臥，下肢屈曲，暴露腹部，檢查者立于右側(cè)(5分檢查者右手掌平放于右下腹部，以彎曲的手指末端輕輕按壓右偶腹部深檢查者左手大拇指和食指分別連接髂前上棘和臍，并在這一連線的界處，以稍彎曲的右手食指中指末端壓向腹部深處，觀察其表情并詢問疼痛否?(15發(fā)現(xiàn)上述有壓痛后，手指可于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，觀察其表情并詢問疼痛加重否?(10分)評價操作注意與被檢查者溝通(2分)。操作協(xié)調(diào)、有力(2分)6提問1、出現(xiàn)移動性濁音的臨床意義?2、闌尾壓痛的臨床意義?4總分實訓八脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查(一)脊柱彎曲度(二)脊柱活動度檢查者囑被檢查者做前屈、后伸、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)動作，即可觀察到脊柱活(一)肌力分6級(二)神經(jīng)反射合(直接角膜反射),刺激后對側(cè)的眼瞼也會閉合(間接角膜反射)。(3)提睪反射用叩診錘柄或竹簽輕劃(由下向上)男性被檢查者大腿上部內(nèi)側(cè)皮膚時，則(1)肱二頭肌反射(頸5～6):被檢查者上肢肘關(guān)節(jié)處稍屈曲狀，檢查者用左手托住被檢(2)肱三頭肌反射(頸7～8):被檢查者上肢肘關(guān)節(jié)處呈屈曲狀，檢查者用一手托住前臂及(3)膝腱反射(腰2～4):被檢查者取坐位，兩小腿自然下垂；取臥位時，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，(4)跟腱反射(腰5,骶1～2):被檢查者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢外旋外(1)巴賓斯基征：用鈍尖物由足跟開始沿足底外側(cè)面向前輕劃，至小趾處再移向內(nèi)側(cè)，正常(2)查多克征：用鈍頭竹簽劃外踝下方及足背外緣，陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。(3)奧本漢姆征：用拇指和示指沿被檢查者脛骨前緣由上向下用力滑壓，陽性表現(xiàn)同巴賓斯(4)戈登征：用一定力量擠壓被檢查者的腓腸肌，陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。(1)頸強直：被動屈頸時有明顯抵抗者稱頸強直。(2)凱爾尼格征：囑被檢查者仰臥位，先將髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后用手抬高小腿，如在(3)布魯津斯基征：囑被檢查者仰臥，兩下肢自然伸直，用手抬起患者頭部屈頸時，雙下肢【評分標準】分值100分。體格檢查評分標準---脊柱四肢神經(jīng)系檢查(100分)班級學號姓名項目得分準備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪(2分);光線充足，室溫及手官，自我介紹，請示考試(3分);主動問候，作好解釋，取得合作(3分生理反射腹壁反射：被檢查者仰臥(2分),下肢稍屈曲，使腹壁松弛(2分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)分)。正常反應是局部腹肌收縮(2分)。引出屈肘動作(2分)。膝反射：坐位檢查時，被檢查者小腿完全松弛下垂(2分)(仰臥仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度(3分)),骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展(5分)。病理反射巴賓斯基征：用鈍頭竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)(4分),陽性反應為足母趾背伸，其余四趾呈扇形展開(2分)。6奧本漢姆征：被檢查者仰臥位，雙下肢伸直(2分),檢查者用拇指及示指沿被檢查者脛骨前緣用力由上向下滑壓(2分),陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征(2分6戈登征：被檢查者仰臥位，雙下肢伸直(2分),檢查時用手腓腸肌中部(2分),陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征(2分6查多克征：被檢查者仰臥位，雙下肢伸直(2分),用鈍頭竹簽劃外踝下方及足背外緣6腦膜刺激征頸強直：被檢查者仰臥，頸部放松(4分),檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部(4分),以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查(4分)。Kernig征：被檢查者仰(2分)臥，角后，當膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時(3分),檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿抬高至伸膝(4分),正常人膝關(guān)節(jié)可伸達135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性(3分)。Brudzinski:被檢查者仰臥，雙下肢伸直(2分),檢查者右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部(5分),作頭部前屈動作時，觀察髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)是否會有屈曲狀(5實訓九心電圖檢查3、描記前準備接通心電圖機電源和地線(使用蓄電池或充電源時可不用地線),開啟心電速度25mm/s,標準電壓為1mV=10mm。波與QRS波的方向及其關(guān)系是否正常，以決定為何種心律。否延長；②S—T段是否偏移(向上、向下);③檢查各導聯(lián)中有無其他的特殊改變。7、綜合以上所得結(jié)論(應結(jié)合臨床情況)作出心電圖診斷。上下距離代表電壓，當輸入定準電壓為1毫伏使曲線移位10毫米時，每小格(1mm)為0.1毫伏(mv)。橫距代表時間，當心電圖紙移動的速度為每秒25毫米時，每一小格(1mm)為0.04秒。電壓P等電位線s段段負電壓坐標【實訓流程】觀看教學錄像教師示教學生分組練習