臨床路徑病歷質(zhì)量

評估方法的設(shè)計與實施

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院劉春玲主要內(nèi)容

臨床路徑實施背景臨床路徑實施步驟臨床路徑病案質(zhì)量監(jiān)控的重點《臨床路徑病案書寫與評估標準》的設(shè)計一、臨床路徑實施背景1.定義臨床路徑（cliniealpathway，CP）是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的最佳程序化、標準化醫(yī)療檢查和處置流程。一、臨床路徑實施背景2.起源它最初源于美國Dupont公司在1957年為新建一所化工廠而提出的“關(guān)鍵路徑法（criticalpathsmethod，CPM）”

1985年，美國馬薩諸塞州波士頓TheNewEnglandMedicalcenter的護士KarenZander在臨床護理工作中率先嘗試臨床路徑管理模式。一、臨床路徑實施背景3.在國內(nèi)外的實施臨床路徑管理模式在全美得到迅速推廣，到2007年，美國已有80％以上的醫(yī)療機構(gòu)都實施了臨床路徑管理模式。并在日本、新加坡、韓國、德國、英國、澳大利亞等國和我國臺灣地區(qū)得到了廣泛應(yīng)用2004～2005年，各國應(yīng)用CP的患者占總患者比例：美國、新加坡、愛沙尼亞為21％～40％；澳大利亞、加拿大、英格蘭為11％～15％。一、臨床路徑實施背景1996年，美國喬治梅森大學(xué)護理學(xué)院袁劍云博士首次將CP介紹到中國內(nèi)地。但只有北京協(xié)和醫(yī)院和四川華西醫(yī)院等少數(shù)幾家大醫(yī)院開展了臨床路徑探索。直到2001年才開始陸續(xù)出現(xiàn)較多關(guān)于臨床路徑的應(yīng)用報道一、臨床路徑實施背景從2003年起，全國范圍內(nèi)開展臨床路徑實踐的醫(yī)院開始逐漸增多從2003～2009年，國內(nèi)有文獻報道的實施臨床路徑的醫(yī)院約有162家。除港澳臺外，我國大陸的31個省、市、自治區(qū)中，只有內(nèi)蒙古、西藏、海南、青海和貴州沒有相關(guān)數(shù)據(jù)資料，實施臨床路徑的省份占到3.87％一、臨床路徑實施背景實施意義實施臨床路徑管理將保證患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制；縮短住院周期，科學(xué)、合理利用醫(yī)療資源。

一、臨床路徑實施背景實施意義是持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要舉措為支付制度改革奠定了基礎(chǔ)，是控制醫(yī)療費用不合理增長的有效途徑一、臨床路徑實施背景實施意義醫(yī)院信息化程度進一步提高。各試點醫(yī)院積極探索臨床路徑電子化管理，建立了科學(xué)、有效的臨床路徑信息化管理系統(tǒng)。一、臨床路徑實施背景2009年衛(wèi)生部印發(fā)了《臨床路徑管理試點工作方案》，擬于兩年內(nèi)在23個省市110家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點工作探索建立適合中國國情的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系，為在全國范圍內(nèi)推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗并提供實踐依據(jù)一、臨床路徑實施背景衛(wèi)生部在3年時間里，共制定下發(fā)了22個專業(yè)331個病種的臨床路徑，組織23個省110家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點。各地按照試點工作整體要求，探索性開展工作對已頒布實施的臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、先進性和可操作性進行論證和進一步完善，使之能夠更好地推廣并為臨床工作服務(wù)。一、臨床路徑實施背景4.CP是當前醫(yī)改的重點工作醫(yī)院評審四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進

將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一,醫(yī)院有開展工作所必要的組織體系與明確的職責,建立部門協(xié)調(diào)機制

根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院文件，實施教育培訓(xùn)一、臨床路徑實施背景建立信息平臺，實時檢測，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度：平均住院日住院費用30日內(nèi)再住院率非預(yù)期再手術(shù)率

并發(fā)癥死亡率患者滿意度調(diào)查單病種質(zhì)量指標臺帳專人負責上報單病種質(zhì)量信息二、臨床路徑實施步驟實施臨床路徑應(yīng)具備前提條件具備以病人為中心的服務(wù)標準臨床路徑文本中所列項目中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障緊急情況處置和警告值報告制度能力評估二、臨床路徑設(shè)計步驟健全組織體系構(gòu)建臨床路徑管理上的三級結(jié)構(gòu),即成立醫(yī)院臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價專家組和科室臨床路徑實施小組,完善臨床路徑運行的組織體系,明確人員、職責和分工二、臨床路徑設(shè)計步驟制定臨床路徑文本專家審議臨床路徑指導(dǎo)評價專家組根據(jù)科室臨床路徑實施小組草擬的臨床路徑文本,對其資料收集、信息提取、循證情況、基本項目框架、路徑的內(nèi)容等進行核查和論證,提出修改建議,與臨床路徑實施小組的成員達成共識后,對臨床路徑的文本進一步完善,直至定稿二、臨床路徑設(shè)計步驟啟動培訓(xùn)首先要對相關(guān)科室人員進行教育培訓(xùn),以便于大家對臨床路徑的概念、意義及具體的實施方案有充分的了解,從而能夠更好的明確各科室和醫(yī)務(wù)人員的責任,為實施臨床路徑做好思想上的準備。二、臨床路徑實施步驟1.臨床路徑的設(shè)計病種范圍按照疾病診斷ICD—10編碼與ICD—9—CM—3相結(jié)合的方法進行界定和分類選擇病種范圍以衛(wèi)生部公布的臨床路徑表單為樣表制定本專業(yè)的單病種臨床路徑運用循證醫(yī)學(xué)的理念做好臨床路徑設(shè)計前的準備工作和實施中的數(shù)據(jù)分析人性化的管理，具有可操作性

二、臨床路徑設(shè)計步驟流程分析各科室臨床路徑實施小組全面收集擬實施臨床路徑病種近年來的相關(guān)資料分析患者的出院例數(shù)、全過程的診療項目與時限（平均住院日）診療費用：治療、護理、輔助檢查、化驗、醫(yī)療費用信息(含成本/效益比)等患者就醫(yī)過程中的診療流程分析運用循證醫(yī)學(xué)的理念,檢索國內(nèi)外醫(yī)學(xué)資料中該病種報道的最新進展二、臨床路徑設(shè)計步驟5.臨床路徑手冊設(shè)計根據(jù)臨床專業(yè)和管理目標，制定與臨床路徑相配套的診斷治療標準、準入標準、排除標準、臨床路徑實施效果的評價指標與變異分析表二、臨床路徑設(shè)計步驟5.制定臨床路徑文本路徑內(nèi)容及表格制定各科室臨床路徑實施小組對收集的資料進行歸類、討論和分析,制定出表格式路徑圖,即以時間為橫軸,以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、健康教育及出院計劃等醫(yī)療護理服務(wù)活動為縱軸的日程計劃表二、臨床路徑設(shè)計步驟5.制定臨床路徑文本制定標準化診療項目根據(jù)各專業(yè)的實際情況、以衛(wèi)生部發(fā)布臨床路徑為基礎(chǔ)，相關(guān)專業(yè)學(xué)會(協(xié)會)和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范,制定出臨床路徑醫(yī)囑類診療項目及健康教育指導(dǎo)和心理支持等非醫(yī)囑類診療項目,這些標準化診療項目與臨床路徑的內(nèi)容相對應(yīng),使之科學(xué)化、規(guī)范化、程序化,并相對固定,以明確臨床路徑的操作流程。二、臨床路徑設(shè)計步驟制定臨床路徑文本制定配套診療管理文件根據(jù)臨床專業(yè)和管理目標,制定與臨床路徑相配套的診斷治療標準、準入標準、排除標準、臨床路徑實施效果的評價指標與變異分析表等二、臨床路徑設(shè)計步驟制定臨床路徑文本形成醫(yī)、護、患三個版本同時制定醫(yī)師版護理版和患者版的臨床路徑,三個版本內(nèi)容基本相同但各有側(cè)重,以促進醫(yī)患交流,加強患者的參與和監(jiān)控,保證臨床路徑實施的落實二、臨床路徑設(shè)計步驟醫(yī)師版臨床路徑表1患者版臨床路徑告知單2臨床路徑變異記錄單344護理版臨床路徑表

住院日數(shù)住院日(第一天)住院日(第二天)手術(shù)日前1天(第三天)臨床診斷與病情評估主要診療工作主要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：醫(yī)師版臨床路徑以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表格入院第一天入院第二天入院第三天醫(yī)生的工作護士的工作患者及家屬的工作入院第-天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后入院第天（術(shù)后第一天）醫(yī)生的工作護士的工作患者及家屬的工作入院第天（術(shù)后第二天）入院第天（術(shù)后第三天）入院第天（出院日）醫(yī)生的工作護士的工作患者及家屬的工作患者版臨床路徑告知單入院第一天入院第二天入院第三天醫(yī)生的工作護士的工作患者及家屬的工作入院第-天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后入院第天（術(shù)后第一天）醫(yī)生的工作護士的工作患者及家屬的工作入院第天（術(shù)后第二天）入院第天（術(shù)后第三天）入院第天（出院日）醫(yī)生的工作護士的工作患者及家屬的工作患者版臨床路徑告知單日期變異原因?qū)ψ≡喝沼绊懽o士簽名責任組長住院醫(yī)生主治醫(yī)生臨床路徑變異記錄單收集資料路徑實施小組科室草擬文本討論論證修改定稿上報選擇病種科室臨床路徑設(shè)計工作程序及流程示意簡圖三、臨床路徑的實施三、臨床路徑的實施臨床路徑基礎(chǔ)理論臨床路徑實施前培訓(xùn)內(nèi)容管理方法相關(guān)制度臨床路徑主要內(nèi)容和實施方法三、臨床路徑的實施臨床路徑實施評估對患者進行臨床路徑準入評估,符合準入標準的納入路徑宣教向患者介紹每天的診療服務(wù)項目、術(shù)前、術(shù)后相關(guān)注意事項及健康教育指導(dǎo)等,并根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表單開具診療項目三、臨床路徑的實施臨床路徑實施記錄每天診療項目完成情況及病情的變化,對當日的變異情況進行分析、處理,并做好表單記錄。重點對出現(xiàn)變異、退出路徑的原因進行討論和分析,并提出解決的方法三、臨床路徑的實施臨床路徑實施滿意度調(diào)查對每位完成臨床路徑的患者,在其出院前進行出院指導(dǎo)并做滿意度調(diào)查,并填寫臨床路徑統(tǒng)計報表,以便對出現(xiàn)的問題及時進行分析和改進?；颊呷朐簻嗜霕藴逝懦M入CP選擇進入CP按CP流程實施診療推出CP繼續(xù)CP出院變異分析臨床路徑實施示意圖三、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點1.CP病案質(zhì)量監(jiān)控依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部《22個專業(yè)112個病種臨床路徑》衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版》

二、臨床路徑實施步驟質(zhì)控目的保證臨床路徑——操作規(guī)范的實施患者安全措施的落實臨床路徑改進的依據(jù)——循證醫(yī)學(xué)的方法變異因素的分析——持續(xù)改進二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點要求客觀及時準確全面規(guī)范二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點及時：診斷及時、治療及時、觀察病情及時、處理及時、出院及時、書寫病歷及時客觀：采集病史、查房意見、觀察患者病情變化、治療措施、療效、患者意愿準確：時間準確、病情評估準確、診斷準確、治療準確、病程記錄準確二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點全面：體現(xiàn)患者病情演變過程、診療過程、臨床診療思維、法律法規(guī)的落實規(guī)范：診療規(guī)范、書寫規(guī)范、醫(yī)德規(guī)范

二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點

二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點遵照臨床路徑標準住院流程的內(nèi)容診斷依據(jù)進入路徑標準適用對象關(guān)鍵診斷與病種選擇進入CP的患者條件診斷明確沒有嚴重的合并癥能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的患者二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點診斷入院診斷：入院記錄確定診斷:上級醫(yī)師查房病情評估術(shù)前診斷：術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論，術(shù)前評估術(shù)后診斷：手術(shù)記錄手術(shù)方式：手術(shù)記錄病理診斷：術(shù)后病理出院診斷：出院記錄二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點治療診療計劃的制定上級醫(yī)師治療意見病程記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況手術(shù)方案的制定手術(shù)的實施三、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點療效病程記錄術(shù)后記錄出院前上級醫(yī)師對病情的評估出院記錄三、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點時限入院時間（急診接診－入院）入院后治療時間（急性心梗）術(shù)前住院日術(shù)后住院日住院時間三、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點正確選擇病種(分型)心肌梗死——第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）靜脈溶栓治療二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點進入路徑標準第一診斷必須符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；除外主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴重機械性并發(fā)癥者；當患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。三、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點診斷：正確選擇病種(分型)社區(qū)獲得性肺炎（醫(yī)院感染）肝硬化腹水（不包括出血）大腸息肉：變異及分析：年齡小于18歲，大于65歲

三、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點診斷：正確選擇病種(分型)初治APL完全緩解APL終末期腎臟病臨床路徑骨股頸骨折年齡65歲以上且骨折按Garden分型Ⅲ、Ⅳ型的患者

三、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點診斷：正確選擇病種(分型)骨股頸骨折年齡65歲以上且骨折按Garden分型Ⅲ、Ⅳ型的患者骨股干骨折治療方案選擇：年齡16歲以上進入路徑標準：外傷引起的單純性、新鮮性骨股干骨折

三、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點治療：術(shù)前（后）特異性醫(yī)囑

例：下肢靜脈曲張術(shù)前用藥：魯米那阿托品術(shù)后6小時普食，抬高患肢30度術(shù)后口服腸溶阿斯匹林三、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點時間：執(zhí)行時間的符合診斷時間治療時間療效時間出院時間三、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點5.出院：出院標準（效果評估）例1：原發(fā)急性閉角型青光眼高眼壓得到控制前房恢復(fù)正常結(jié)膜切口愈合好，無感染

三、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點出院標準（效果評估）例2：急性胰腺炎體溫正常3天，引流管通暢或已拔管常規(guī)化驗正常無并發(fā)癥或合并癥

二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點治療：合理使用抗生素預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機；術(shù)前30分種預(yù)防性使用抗菌藥物；下肢靜脈曲張預(yù)防用藥1-2天P165頁骨股干骨折術(shù)前30分鐘預(yù)防用藥手術(shù)超過3小時加用術(shù)后3天停止使用抗菌素……術(shù)中用藥；手術(shù)持續(xù)時間；術(shù)后用藥；感染情況。四、CP病案書寫與評估標準的設(shè)計四、CP病案書寫與評估標準的設(shè)計參照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版》相關(guān)內(nèi)容，以衛(wèi)生部公布的22個專業(yè)112個病種臨床路徑表單為模版，制定病歷監(jiān)控標準表格。四、CP病案書寫與評估標準的設(shè)計有6項內(nèi)容，包括監(jiān)控項目、監(jiān)控重點（監(jiān)控內(nèi)容）、分數(shù)、減分理由、住院時間和備注。四、CP病案書寫與評估標準的設(shè)計表的橫欄是標準化的，對每一個病種的監(jiān)控項目都是按時間順序，對每一個監(jiān)控的要點都列出了應(yīng)當評估的要點，監(jiān)控病歷記錄的某一部分內(nèi)容，得分的結(jié)果，同時給出扣分的理由。四、CP病案書寫與評估標準的設(shè)計表的縱欄是按時間順序，應(yīng)完成的病歷各個部分，如：第一天完成入院記錄、首次病程記錄手術(shù)前應(yīng)完成術(shù)前準備：術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、輸血知情同意書、麻醉記錄單等手術(shù)當天應(yīng)完成手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄出院前應(yīng)完成出院記錄等四、CP病案書寫與評估標準的設(shè)計評分規(guī)則：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的病歷書寫內(nèi)容必須書寫，如果缺少內(nèi)容，為單項否決。不進入本標準的評估。根據(jù)每個病種的不同書寫內(nèi)容分為不同部分每一部分分為5個分級：5分，4分，3分，1分，0分四、CP病案書寫與評估標準的設(shè)計評分規(guī)則：5分（1）內(nèi)容完整、全面、規(guī)范

（2）記錄準確、及時

（3）符合衛(wèi)生部《22個專業(yè)112個臨床路徑病種》制定的時限要求四、CP病案書寫與評估標準的設(shè)計評分規(guī)則：4分（1）重點內(nèi)容完整、全面，記錄不規(guī)范，有缺陷

（2）記錄準確、及時

（3）符合衛(wèi)生部《22個專業(yè)112個臨床路徑病種》

制定的時限要求四、CP病案書寫與評估標準的設(shè)計評分規(guī)則：3分（1）重點內(nèi)容記錄有缺陷、不規(guī)范

（2）記錄及時

（3）體現(xiàn)衛(wèi)生部《22個專業(yè)112個臨床路徑病種》制定的時限要求四、CP病案書寫與評估標準的設(shè)計思路評分規(guī)則：1分（1）重點內(nèi)容記錄簡單，不全面

（2）記錄不準確、不具體