第三十章

作用于呼吸系統(tǒng)藥品

[目標(biāo)要求]1．掌握平喘藥分類、代表藥及各類藥品作用機(jī)制與應(yīng)用。2．熟悉鎮(zhèn)咳藥分類及主要作用與應(yīng)用。3．熟悉祛痰藥分類及主要作用與應(yīng)用。作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第1頁咳、痰、喘是呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀，平喘、鎮(zhèn)咳、祛痰濕是呼吸系統(tǒng)疾病對癥治療主要辦法，不但能夠減輕病人痛苦，而且對預(yù)防疾病深入惡化有主要意義。平喘藥鎮(zhèn)咳藥祛痰藥腎上腺素受體激動藥：腎上腺素、麻黃堿、異丙腎上腺素、沙丁胺醇茶堿類：氨茶堿、膽茶堿M膽堿受體阻斷藥：異丙基阿托品腎上腺皮質(zhì)激素藥：倍氯米松肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥：色甘酸鈉中樞性鎮(zhèn)咳藥：可待因、右美沙芬、噴托維林外周性鎮(zhèn)咳藥：苯丙哌林、苯佐那酯氯化銨、乙酰半胱氨甘酸、溴已新作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第2頁

第一節(jié)平喘藥

支氣管哮喘是指機(jī)體反抗原性或非抗原性刺激引發(fā)一個氣管—支氣管反應(yīng)性過分增高疾病。哮喘發(fā)生機(jī)理可分兩大類：1.外源性：抗原→致敏肥大細(xì)胞→過敏介質(zhì)2.內(nèi)源性：非特異性刺激→迷走神經(jīng)反射→ACh不論內(nèi)源性或外源性哮喘，其基本病理表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞浸潤、粘膜下組織水腫、血管通透性增加、腺體分泌亢進(jìn)、氣管分泌物增加、支氣管平滑肌痙攣。抑制氣道炎癥及炎癥介質(zhì)是哮喘治療根本。

組胺、前列腺素、血栓素、白三烯等肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性白細(xì)胞等膽堿受體興奮時，可提升細(xì)胞內(nèi)cAMP（環(huán)磷酰苷）水平，使支氣管平滑肌張力增加，并能促進(jìn)過敏介質(zhì)釋放。作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第3頁[機(jī)理]腎上腺素受體激動藥→激動β2受體→激活腺苷酸環(huán)化酶→平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP↑→支氣管平滑肌舒張[特點]1.對各種刺激引發(fā)支氣管平滑肌痙攣有強(qiáng)大舒張作用。2.抑制肥大細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)，可預(yù)防過敏性哮喘發(fā)作。3.長久應(yīng)用可使支氣管平滑肌細(xì)胞?2受體降低，對各種刺激反應(yīng)性增高，發(fā)作加重。主要用于哮喘急性發(fā)作治療和發(fā)作前預(yù)防用藥平喘藥一、腎上腺素受體激動藥作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第4頁平喘藥腎上腺素受體激動藥腎上腺素(adrenaline)[特點]1.本藥僅作皮下注射，以緩解支氣管哮喘急性發(fā)作。2.激動?受體而舒張支氣管。3.激動ɑ受體可使支氣管粘膜血管收縮，減輕水腫，有利氣道通暢。但也收縮氣道平滑肌，并使肥大細(xì)胞釋放致敏物質(zhì)，產(chǎn)生不良影響。4.平喘作用強(qiáng)大，但選擇性低，副作用多作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第5頁平喘藥腎上腺素受體激動藥麻黃堿(ephedrine)作用與腎上腺素相同，但遲緩、溫和、持久。輕癥哮喘和預(yù)防哮喘發(fā)作。異丙腎上腺素(isoprenaline)1.選擇作用于?受體，對?1和?2受體無選擇性。平喘作用強(qiáng)大，可吸入給藥。2.但心臟副作用多：心率增快、心悸、肌震顫等不良反應(yīng)。對有嚴(yán)重缺氧或劑量太大易致心律失常，甚至心室顫動、突然死亡。作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第6頁平喘藥腎上腺素受體激動藥?2受體激動劑[共同特點]1.選擇性高，對?2受體有較強(qiáng)選擇性，對?1受體無作用，副作用少2.口服有效3.作用強(qiáng)大而持久4.吸入給藥時，幾乎無心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)5.但劑量過大．仍可引發(fā)心悸、頭暈、手指震顫等。。作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第7頁?2受體激動劑

[代表藥品]沙丁胺醇(salbutamol，舒喘靈)克倫特羅(clenbuterol)特布他林(tertaline)福莫特羅(formoterol)和沙美特羅(salmeterol)對?2受體作用強(qiáng)于?1受體，興奮心臟作用僅為異丙腎上腺素1／10。適合用于夜間哮喘發(fā)作為強(qiáng)效選擇性?2受體激動劑．松弛支氣管平滑肌作用為沙丁胺醇100倍。心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較少作用與沙丁胺醇相同，既可口服，又可注射，是選擇作用于?2受體藥中唯一能作皮下注射藥品。長期有效選擇性?2受體激動藥，作用強(qiáng)而持久，有抗炎作用作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第8頁二、茶堿(theophylline)茶堿難溶于水，為提升水活性，制成復(fù)鹽為氨茶堿(aminophylline)等供臨床應(yīng)用。茶堿類藥品與擬腎上腺素藥在不一樣步驟上增高了細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酰苷含量，所以兩類藥品適用時有協(xié)同作用，有些平喘藥復(fù)方即依據(jù)這一原理，把這兩類藥品組合一起，平喘療效深入提升。作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第9頁茶堿(theophylline

[藥理作用]1.松弛平滑肌2.興奮心肌3.興奮中樞4.利尿5.抗炎作用[臨床應(yīng)用]1.松弛平滑肌處于痙攣狀態(tài)支氣管作用非常突出。2.對急、慢性哮喘，不論口服、注射或直腸給藥，都有療效。3能興奮骨酪肌，對喘息型支氣管炎，可增強(qiáng)呼吸肌收縮力和減輕患者呼吸肌疲勞感覺。

近年研究證實茶堿抑制白介素-5(IL-5)介導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞聚積，能降低抗原和絲裂原刺檄T細(xì)胞增殖，可降低炎癥細(xì)胞向支氣管浸潤抑制細(xì)胞內(nèi)破壞cAMP（環(huán)磷酰苷）磷酸二酯酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高。作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第10頁茶堿(theophylline）[不良反應(yīng)]

1.氨茶堿堿性強(qiáng)，口服對胃腸道刺激性大，可引發(fā)惡心、嘔吐，普通飯后服用可減輕刺激性2.茶堿安全范圍較小，尤其是靜脈注射太快易引發(fā)心律失常、血壓驟降、興奮不安甚至驚厥。3.氨茶堿含有中樞興奮作用，有時可引發(fā)失眠，可適用異丙嗪或巴比妥類藥品防治作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第11頁三、M膽堿受體阻斷藥[作用機(jī)理]各種刺激引發(fā)內(nèi)源性乙酰膽堿釋放在誘發(fā)哮喘中有主要作用。膽堿受體興奮時，使支氣管平滑肌張力增加，并能促進(jìn)過敏介質(zhì)釋放，誘發(fā)哮喘。M膽堿受體阻斷藥則能阻斷乙酰膽堿作用，擴(kuò)張支氣管。

作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第12頁M膽堿受體阻斷藥

異丙基阿托品(ipratropium)[特點]1.有顯著擴(kuò)張支氣管作用，此作用較阿托品強(qiáng)而持久。2.通常采取氣霧吸入給藥，主要用于喘息型慢性支氣管炎，對喘息型慢支療效優(yōu)于支氣管哮喘。3.副作用少見，幾乎沒有口干、視力含糊等現(xiàn)象。作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第13頁四、腎上腺皮質(zhì)激素[作用機(jī)理]

糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療哮喘最有效抗炎藥品。這一作用與其抗炎和抗過敏作用相關(guān)，皮質(zhì)激素類藥品經(jīng)過抑制前列腺素和白三烯生成，降低炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，同時還能收縮小血管，使支氣管分泌物降低，產(chǎn)生強(qiáng)大治療哮喘發(fā)作作用，主要用于治療哮喘連續(xù)狀態(tài)和危重發(fā)作搶救。

作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第14頁腎上腺皮質(zhì)激素

倍氯米松(beclomethasone)[特點]1.為地塞米松衍化物。局部抗炎作用比地塞米松強(qiáng)百倍。2.氣霧吸入，直接作用于氣道發(fā)生作用．能取得滿意療效，且無全身不良反應(yīng)。3.長久應(yīng)用也不抑制腎上腺皮質(zhì)功效。4.起效較慢，故不能用于急性發(fā)作搶救。5.長久吸人，可發(fā)生口腔霉菌感染，宜多漱口。作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第15頁五、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥

色甘酸鈉(sodiumcromoglicate)[作用機(jī)理]1.無松弛支氣管及其它平滑肌作用，也沒有反抗組胺或白三烯等過敏介質(zhì)作用。但在接觸抗原前用藥，可預(yù)防I型變態(tài)反應(yīng)所致哮喘，也能預(yù)防運動或其它刺激所致哮喘。2.可抑制抗原-抗體結(jié)合后引發(fā)過敏介質(zhì)釋放[體內(nèi)過程]1.極性很高化合物，難溶于普通有機(jī)溶劑，不能制成氣霧劑，口服也難以吸收，采取特殊吸入器粉霧吸入。2..口服吸收僅1％，治療支氣管哮喘主要用其微粒粉末吸入給藥。作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第16頁[臨床應(yīng)用]1.主要用于支氣管哮喘預(yù)防性治療。能預(yù)防變態(tài)反應(yīng)或運動引發(fā)速發(fā)和遲發(fā)性哮喘反應(yīng)。2.對正在發(fā)作哮喘病人、喘息型慢性支氣管炎無效。3.要連用數(shù)日，甚至數(shù)周后才能收到防治效果。[不良反應(yīng)]

毒性很低。少數(shù)患者因粉末刺激可引發(fā)嗆咳、氣急等氣管、咽喉刺激癥狀，出現(xiàn)胸部緊迫感，甚至誘發(fā)哮喘。可與少許異丙腎上腺素同時吸入，加以預(yù)防。作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第17頁平喘藥小結(jié)腎上腺素受體激動藥：腎上腺素、麻黃堿、異丙腎上腺素、沙丁胺醇茶堿類：氨茶堿M膽堿受體阻斷藥：異丙基阿托品腎上腺皮質(zhì)激素藥：倍氯米松肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥：色甘酸鈉激動β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP↑，支氣管平滑肌舒張。平喘作用強(qiáng)大，緩解哮喘急性發(fā)作，還可預(yù)防。遲緩、溫和、持久。輕癥哮喘和預(yù)防哮喘發(fā)作。選擇作用于?受體，對?1和?2受體無選擇性。平喘作用強(qiáng)大，可吸入給藥，.但心臟副作用多選擇性?2受體激動藥，興奮心臟作用僅為異丙腎上腺素1／10，幾乎無心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，適合用于夜間哮喘發(fā)作。含有松弛平滑肌抗炎作用，可用于哮喘急性發(fā)作和喘息型哮喘。用于喘息型慢性支氣管炎,副作用少見。起效較慢，不能用于急性發(fā)作搶救，無全身不良反應(yīng)，長久應(yīng)用也不抑制腎上腺皮質(zhì)功效。微粒粉末吸入給藥，主要用于支氣管哮喘預(yù)防性治療。能預(yù)防變態(tài)反應(yīng)或運動引發(fā)速發(fā)和遲發(fā)性哮喘反應(yīng)。對正在發(fā)作哮喘病人、喘息型慢性支氣管炎無效作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第18頁第二節(jié)

鎮(zhèn)

咳

藥依據(jù)鎮(zhèn)咳藥作用部位不一樣，鎮(zhèn)咳藥可分為中樞性和外周性兩大類。作用于中樞鎮(zhèn)咳藥，可抑制延腦咳嗽中樞；作用于外周鎮(zhèn)咳藥可作用于外周，抑制咳嗽反射中感受器和傳人神經(jīng)纖維末梢。中樞性鎮(zhèn)咳藥可待因（codeine）右美沙芬（dextromethorphan）噴托維林

外周性鎮(zhèn)咳藥苯丙哌林（benproperine）苯佐那酯

阿片生物堿之一。與嗎啡相同，有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛作用，對咳嗽中樞作用為嗎啡1／4，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡1／7-1／10。鎮(zhèn)咳劑量不抑制呼吸。臨床主要用于猛烈刺激性干咳。右甲嗎南，為中樞性鎮(zhèn)咳藥，強(qiáng)度與可待因相等．咳必清，為人工合成非成癮性中樞性鎮(zhèn)咳藥。選擇性抑制咳嗽中樞，強(qiáng)度為可待因1／30，并有阿托品樣作用和局部麻醉作用，能松弛支氣管平滑肌和抑制呼吸道感受器非成癮性鎮(zhèn)咳藥。能抑制咳嗽中樞，也能抑制肺及胸膜牽張感受器引發(fā)神經(jīng)反射，且有平滑肌解痙作用。是中樞性和末梢性雙重作用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥。作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第19頁鎮(zhèn)咳藥注意事項中樞性鎮(zhèn)咳藥能抑制支氣管腺體分泌，使痰粘稠度增高，難以咳出，對多痰稠痰患者易造成氣道阻塞，不宜應(yīng)用。對支氣管平滑肌有收縮作用，故呼吸不暢患者慎用。久用有耐受性及成癮性，應(yīng)控制使用。作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第20頁第三節(jié)祛痰藥

能使痰液變稀，粘性降低，易于排出藥品稱祛痰藥。在祛痰藥作用下，呼吸道腔內(nèi)積痰易于咳出，間接起到平喘、鎮(zhèn)咳作用，也有利于控制繼發(fā)感染。祛痰藥按作用機(jī)理可分兩類：惡心性祛痰藥粘痰溶解藥

氯化銨桔梗遠(yuǎn)志乙酰半胱氨酸作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第21頁惡心性祛痰藥[作用機(jī)理]1.因刺激胃粘膜引發(fā)輕度惡心，反射性促使呼吸道分泌增加，能將粘稠積痰稀釋，使之易于咳出，所以減輕咳嗽。2.可覆蓋于發(fā)炎呼吸道粘膜表面，使粘膜少收刺激，也可減輕咳嗽。用于呼吸道炎癥早期，痰少而粘稠階段。作用于呼吸系統(tǒng)的藥物專業(yè)知識講座第22頁惡心性祛痰藥

氯化銨(ammoniumchoride)[特點]1.口服后可使呼吸道內(nèi)分泌量增加2倍以上，對胃粘膜產(chǎn)生局部刺激作用，反射性地引發(fā)呼吸道腺體分泌，使痰液變稀，易于咳出。2.是用于呼吸道炎癥早期，痰少而粘稠，可使痰輕易咳出3.是一個偏