2020NCCN宮頸癌臨床實踐指南（第一版）解讀匯報人潘皆慰分期采用2018國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）手術(shù)分期（詳見本刊2019年第3期FIGO指南解讀），影像學和手術(shù)病理評估均納入分期。分期分期分期手術(shù)原則1、ⅠA1期淋巴脈管間隙無浸潤需保留生育功能者可行錐切，切除部分宮頸及宮頸管組織。切緣至少有3mm的陰性距離。2、推薦冷刀錐切，也可以采用環(huán)形電切術(shù)（LEEP），應盡量整塊切除，保持標本的完整性。3、錐切的形狀和深度需與病灶大小、形狀和病變部位相適應。4、不保留生育功能者，經(jīng)錐切確診的ⅠA1期淋巴脈管間隙無浸潤者可行單純子宮切除術(shù)。一、錐切和單純子宮切除術(shù)（即筋膜外子宮切除術(shù)）手術(shù)原則5、ⅠA1期伴有淋巴脈管間隙浸潤者，保留生育者可行錐切加前哨淋巴結(jié)顯影。不保留生育按ⅠA2處理，行改良根治性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或前哨淋巴結(jié)顯影）一、錐切和單純子宮切除術(shù)（即筋膜外子宮切除術(shù)）手術(shù)原則是ⅠA2到ⅠB2及部分ⅠB3～ⅡA1期的首選治療方法較筋膜外子宮切除術(shù)切除了更多的宮旁組織，包括部分主韌帶、宮骶韌帶和陰道上段以及盆腔淋巴結(jié)，必要時切除腹主動脈旁淋巴結(jié)。根治性子宮切除術(shù)的標準術(shù)式是開腹入路二、根治性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或前哨淋巴結(jié)顯影）手術(shù)原則通常限于腸系膜下動脈的水平。可根據(jù)臨床和影像學結(jié)果調(diào)整手術(shù)范圍。主動脈旁淋巴結(jié)受累與原發(fā)腫瘤＞2cm、轉(zhuǎn)移到髂總淋巴結(jié)密切相關(guān)。專家組建議對≥ⅠB1期患者進行主動脈旁淋巴結(jié)切除。三、腹主動脈淋巴結(jié)切除手術(shù)原則適用于ⅠA2到ⅠB1保留生育功能者。經(jīng)陰道廣泛子宮頸切除加腹腔鏡下淋巴結(jié)切除（或前哨淋巴結(jié)顯影）適用于經(jīng)仔細篩選的ⅠA2期或ⅠB1期需要保留生育功能的患者。宮旁和陰道上段的切除范圍同B型根治性子宮切除術(shù)，但保留子宮體四、根治性子宮頸切除術(shù)手術(shù)原則1、通常不采用手術(shù)治療。在美國，大多數(shù)晚期患者采用放化療。2、在有些國家，部分ⅡB期病例可能首選廣泛性子宮切除術(shù)或新輔助化療后行廣泛性子宮切除術(shù)。五、

ⅡB期及以上的晚期病例+手術(shù)原則1、采用盆腔器官廓清術(shù)仍有治愈的可能。術(shù)前需明確是否存在遠處轉(zhuǎn)移。如復發(fā)局限于盆腔，可進行手術(shù)探查。未侵犯盆壁及淋巴結(jié)者可切除盆腔器官。2、根據(jù)腫瘤的位置采用前、后或全盆腔器官廓清術(shù)。若有足夠的手術(shù)切緣，可保留盆底和肛門括約肌。3、盆腔器官廓清術(shù)很少用于初始治療，僅用于不宜盆腔放療或因既往患有其他疾病、已接受過盆腔放療或局部晚期宮頸癌不適合盆腔放療的患者。六、放療后盆腔中心性復發(fā)或病灶持續(xù)存在者手術(shù)原則1、該技術(shù)已經(jīng)被應用于經(jīng)選擇的Ⅰ期宮頸癌患者手術(shù)程序中。盡管可用于病灶直徑達4cm的患者，但腫瘤直徑＜2cm時檢測率和顯影效果最好。2、操作時可直接在宮頸的3和9點或3、6、9、12點位置注射染料或放射性膠體99mTc。注射染料者直接肉眼觀察，從而在術(shù)中識別前哨淋巴結(jié)。3、前哨淋巴結(jié)通常位于髂外血管內(nèi)側(cè)、側(cè)臍韌帶外側(cè)或閉孔窩上部。4、顯像的關(guān)鍵技術(shù)是嚴格按照以下檢測流程：切除所有顯影的淋巴結(jié)（這些淋巴結(jié)如HE染色無轉(zhuǎn)移，病理專家需采用更高級的檢測技術(shù)）→切除任何可疑淋巴結(jié)（不論有無顯影）→一側(cè)沒有顯影淋巴結(jié)時，切除該側(cè)淋巴結(jié)→腫瘤和宮旁組織整塊切除。七、前哨淋巴結(jié)顯影放射治療原則放療是局部晚期、晚期和不能耐受手術(shù)者的最佳治療方法，以及根治性子宮切除術(shù)后的輔助治療方法。放射治療原則一、外照射放療（EBRT）1、以CT為基礎(chǔ)的計劃設計和適形鉛擋塊技術(shù)是目前EBRT的標準方法。2、MRI是判斷腫瘤浸潤周圍軟組織和宮旁的最佳輔助檢查。3、對于不能手術(shù)的宮頸癌患者，PET有助于確定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的范圍，而且有助于對術(shù)后殘留陽性淋巴結(jié)的診斷。4、外照射應該包括大體腫瘤（如果有）、宮旁、宮骶韌帶以及距大體腫瘤足夠的陰道范圍（至少3cm）、骶前淋巴結(jié)以及其他危險的淋巴結(jié)區(qū)域放射治療原則二、近距離放療1、近距離放療是宮頸癌根治性放療的重要治療手段。2、對于仔細選擇的、非常早期的患者（如ⅠA2），單純近距離放療（無盆腔外照射）也可作為一種選擇。放射治療原則三、子宮切除術(shù)后的輔助放療1、子宮切除術(shù)后病理學檢查發(fā)現(xiàn)高?；蛑形Ｒ蛩貢r需補充術(shù)后輔助放療。2、放療野至少需要包括以下部位：陰道斷端下3~4cm、宮旁組織和鄰近的淋巴結(jié)引流區(qū)（如髂內(nèi)、外淋巴結(jié)區(qū)）。3、確定有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，放射野的上界還需要相應延伸。全身治療（化療）原則一、同期放化療藥物藥物一般采用順鉑單藥，不耐受者可采用卡鉑全身治療（化療）原則二、一線聯(lián)合化療1、順鉑一直被認為是轉(zhuǎn)移性宮頸癌最有效的藥物。2、以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如順鉑+紫杉醇+貝伐單抗（證據(jù)等級1）、順鉑+紫杉醇（證據(jù)等級1）、順鉑+拓撲替康（證據(jù)等級2A）已廣泛用于臨床研究。聯(lián)合方案反應率、無進展生存期均優(yōu)于順鉑單藥3、順鉑+紫杉醇聯(lián)合或卡鉑+紫杉醇聯(lián)合方案因毒性較低更易于管理。4、含貝伐單抗在內(nèi)的聯(lián)合用藥是治療持續(xù)性、復發(fā)性或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌的首選方案全身治療（化療）原則三、單藥化療順鉑是最有效的化療單藥，被推薦作為一線單藥治療復發(fā)或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌患者。對于無法接受手術(shù)或者放射治療的復發(fā)患者，順鉑、卡鉑或紫杉醇都是合理的一線單藥方案。全身治療（化療）原則四、二線化療二線化療的藥物包括帕姆單抗（用于PD-L1陽性或MSI-H/dMMR腫瘤）、貝伐單抗、白蛋白紫杉醇、多西他賽、5-FU、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、拓撲替康、培美曲塞和長春瑞濱。影像學檢查原則除了胸部CT不要求增強，指南中提及的MRI及CT均為增強檢查，除非有禁忌證。各期宮頸癌的初始治療方法保留生育功能

各期宮頸癌的初始治療方法一、ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤該期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＜1%，不需要切除淋巴結(jié)。建議先錐切。如錐切切緣陰性，術(shù)后可隨訪觀察。如切緣陽性，建議再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。

各期宮頸癌的初始治療方法二、ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤和ⅠA2期（1）錐切+盆腔淋巴結(jié)切除，可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影。錐切切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察。切緣陽性者，再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。（2）直接行根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除，可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影各期宮頸癌的初始治療方法三、ⅠB1和選擇性ⅠB2期根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)切除，可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影。保留生育功能原則上推薦選擇腫瘤直徑≤2cm者，可選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹行根治性子宮頸切除術(shù)。腫瘤直徑2～4cm者，推薦行經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)。各期宮頸癌的初始治療方法不保留生育功能

各期宮頸癌的初始治療方法一、ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤先錐切診斷。錐切切緣陰性并有手術(shù)禁忌證者，可觀察隨訪。無手術(shù)禁忌證者行筋膜外子宮切除術(shù)。切緣陽性者最好再次錐切以評估浸潤深度排除ⅠA2/ⅠB1期。不再次錐切直接手術(shù)者，切緣為HSIL行筋膜外全子宮切除，切緣為癌者行改良根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（淋巴切除證據(jù)等級2B），可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影。

各期宮頸癌的初始治療方法二、ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤和ⅠA2期（1）改良根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影。（2）有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，可盆腔外照射+近距離放療。各期宮頸癌的初始治療方法三、ⅠB1/ⅠB2和ⅡA1期（1）根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除（證據(jù)等級1）±主動脈旁淋巴結(jié)切除（證據(jù)等級2B），可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影。（2）有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，盆腔外照射+陰道近距離放療±含鉑的同期化療。各期宮頸癌的初始治療方法四、ⅠB3和ⅡA2期可選擇：（1）根治性盆腔外照射+含鉑同期化療+陰道近距離放療（同期放化療證據(jù)等級1）。ⅠB3期的處理一直存在爭議。指南3種推薦中，首選同期放化療。（2）根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)切除（證據(jù)等級2B）。（3）盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療+輔助性子宮切除術(shù)（證據(jù)等級3）。各期宮頸癌的初始治療方法術(shù)后輔助治療初治子宮頸癌手術(shù)指征推薦限于≤ⅡA2期，接受初治手術(shù)者術(shù)后輔助治療取決于手術(shù)發(fā)現(xiàn)及病理分期“高危因素”包括淋巴結(jié)陽性、切緣陽性和宮旁浸潤。具備任何一個“高危因素”均推薦進一步影像學檢查以了解其他部位轉(zhuǎn)移情況，然后補充盆腔外照射+含鉑同期化療（證據(jù)等級1）±近距離放療。中危因素（腫瘤大小、間質(zhì)浸潤、淋巴脈管間隙陽性）按照“Sedlis標準”（證據(jù)等級1）（見表3），補充盆腔外照射±含鉑同期化療（同期化療證據(jù)等級2B）。但中危因素不限于Sedlis標準，如腺癌和腫瘤靠近切緣等各期宮頸癌的初始治療方法各期宮頸癌的初始治療方法五、部分ⅠB3/ⅡA2期（選擇手術(shù)者見7.2.4）和ⅡB～ⅣA影像學分期：淋巴結(jié)陰性，行盆腔外照射+含鉑同期化療+陰道近距離放療盆腔淋巴結(jié)陽性/主動脈旁淋巴結(jié)陰性，即ⅢC1r者，（1）盆腔外照射+陰道近距離放療+含鉑同期化療（證據(jù)等級1）±主動脈旁淋巴結(jié)放療。（2）腹主動脈旁淋巴結(jié)手術(shù)分期（術(shù)后可行影像學檢查確認切除效果），陰性者即ⅢC1p行盆腔外照射+含鉑同期化療+陰道近距離放療（證據(jù)等級1）；主動脈旁淋巴結(jié)陽性者即ⅢC2p期，行延伸野放療+含鉑同期化療+陰道近距離放療各期宮頸癌的初始治療方法五、部分ⅠB3/ⅡA2期（選擇手術(shù)者見7.2.4）和ⅡB～ⅣA影像學檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)和主動脈旁淋巴結(jié)均陽性即ⅢC2r者，行延伸野放療+含鉑同期化療+陰道近距離放療。影像學檢查發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移并有臨床指征經(jīng)活檢證實轉(zhuǎn)移者，行全身化療±個體化放療。遠處轉(zhuǎn)移局限于鎖骨上淋巴結(jié)者，可以選擇根治性治療。如果原發(fā)灶已被控制，轉(zhuǎn)移灶在1～5個者可考慮消融治療（2B類）。各期宮頸癌的初始治療方法五、部分ⅠB3/ⅡA2期（選擇手術(shù)者見7.2.4）和ⅡB～ⅣA手術(shù)分期：是指切除腹膜后淋巴結(jié)，根據(jù)術(shù)后病理確定下一步治療方案（1）淋巴結(jié)陰性者，行盆腔外照射+含鉑同期化療+陰道近距離放療（2）淋巴結(jié)陽性者，ⅢC1p，盆腔外照射+含鉑同期化療+陰道近距離放療（證據(jù)等級1）；ⅢC2p，需根據(jù)臨床指征補充進一步的影像學檢查以排除更廣泛的轉(zhuǎn)移。確定無其他遠處轉(zhuǎn)移時，行延伸野外照射+含鉑同期化療+陰道近距離放療。影像學檢查發(fā)現(xiàn)有更遠處的轉(zhuǎn)移，有臨床指征者在可疑處活檢，活檢陰性者行延伸野外照射+含鉑同期化療+陰道近距離放療，活檢陽性者行全身治療±個體化放療各期宮頸癌的初始治療方法六、部分ⅠB3/ⅡA2期（選擇手術(shù)者見7.2.4）和ⅡB～ⅣA（1）若適合局部治療，可考慮局部切除±個體化放療，或局部消融治療±個體化放療，或個體化放療±全身系統(tǒng)治療，也可考慮輔助性系統(tǒng)性治療。（2）不適合局部治療者，全身系統(tǒng)性治療或支持治療各期宮頸癌的初始治療方法七、意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌是指單純筋膜外子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤性宮頸癌。1、ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤者，可隨訪觀察；2、ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤或ⅠA2、ⅠB1期或切緣陽性或有病灶殘留者，建議完善病史、體格檢查、血常規(guī)（含血小板）和肝腎功能檢測及影像學檢查。（1）切緣及影像學檢查均陰性者，建議行盆腔外照射+含順鉑同期化療±個體化近距離放療或行宮旁廣泛切除加陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣。術(shù)后淋巴結(jié)陰性且無殘余病灶者可以觀察；術(shù)后淋巴、切緣或?qū)m旁陽性者建議盆腔外照射±含鉑同期化療±個體化近距離放療（陰道切緣陽性者）。各期宮頸癌的初始治療方法七、意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌（2）初次手術(shù)切緣為癌，存在殘留病灶、影像學檢查陽性或腫瘤特征符合Sedlis標準者，按前面ⅢCr期所述初治方法處理。各期宮頸癌的初始治療方法八、妊娠合并宮頸癌1、宮頸癌是合并妊娠女性中最常見的婦科惡性腫瘤，大多數(shù)為Ⅰ期患者。2、擇延遲治療直至胎兒成熟還是立即接受治療是患者和醫(yī)生必須做出的困難選擇。3、推遲治療直至胎兒成熟的患者應該接受剖宮產(chǎn)，并可在剖宮產(chǎn)的同時行廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。4、根治性宮頸切除術(shù)已在部分早期宮頸癌患者中成功實施。5、對那些選擇放療的患者，傳統(tǒng)的放療±化療也許需要做適當調(diào)整。復發(fā)性宮頸癌的治療九、復發(fā)性子宮頸癌的治療復發(fā)子宮頸癌的治療包括放療±化療或手術(shù)。局部復發(fā)的病例，如果初治沒有接受放療或者復發(fā)部位在原來放射野之外，能切除者可