據(jù)ARDSnet調(diào)整FiO2和PEEP40mmHg≤PaCO2≤60mmHg

急性低氧性呼吸衰竭

模式選擇：VCV

基本參數(shù)設(shè)置

PEEP：5cmH2O

FiO2:100%VT：6ml/kgRR：12-20次/分Plat＜30cmH2O降低FiO2維持88%＜SpO2

＜95%VT不變降低VT1ml/kgPlat＜30cmH2O降低FiO2≤40%

失敗

更改PSV模式，SBT脫機拔管成功FiO2＞0.6，PEEP＞10cmH2O肺復(fù)張、俯臥位神經(jīng)肌肉阻滯劑，ECMOPaCO2

＜40mmHg減慢RR,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛增加RRPaCO2達(dá)標(biāo)PaCO2＞

60mmHgpH＜7.2PaCO2＞

60mmHgpH＜7.2否是是否否急性低氧性呼吸衰竭有創(chuàng)通氣治療臨床路徑思緒呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第1頁急性低氧性呼吸衰竭有創(chuàng)通氣治療

臨床路徑思緒

重癥基層行-6-22呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第2頁目標(biāo)規(guī)范急性呼吸衰竭呼吸治療提升急性呼吸衰竭呼吸治療成功率，降低死亡率呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第3頁

急性低氧性呼吸衰竭

模式選擇：VCV

基本參數(shù)設(shè)置

PEEP：5cmH2O

FiO2:100%VT：6ml/kgRR：12-20次/分據(jù)ARDSnet調(diào)整FiO2和PEEP40mmHg≤PaCO2≤60mmHgPlat＜30cmH2O降低FiO2維持88%＜SpO2

＜95%VT不變降低VT1ml/kgPlat＜30cmH2O降低FiO2≤40%

失敗

更改PSV模式，SBT脫機拔管成功FiO2＞0.6，PEEP＞10cmH2O肺復(fù)張、俯臥位神經(jīng)肌肉阻滯劑，ECMOPaCO2

＜40mmHg減慢RR,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛增加RRPaCO2達(dá)標(biāo)PaCO2＞

60mmHgpH＜7.2PaCO2＞

60mmHgpH＜7.2否是是否否呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第4頁有創(chuàng)機械通氣人工氣道

----首選經(jīng)口氣管插管參數(shù)設(shè)置

----標(biāo)準(zhǔn)：呼吸力學(xué)目標(biāo)導(dǎo)向

----呼吸模式：VCV，VT:6ml/kg----監(jiān)測：plat＜30cmH2O----理想體重計算：

--男性理想體重＝50＋0.91×（身高cm-152.4）

--女性理想體重＝45＋0.91×（身高cm-152.4）

急性低氧性呼吸衰竭

模式選擇：VCV

基本參數(shù)設(shè)置

PEEP：5cmH2O

FiO2:100%VT：6ml/kgRR：12-20次/分呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第5頁氧合目標(biāo)SpO2在88-95%，或PaO2在55-80mmHgFiO2和PEEP設(shè)置呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第6頁肺復(fù)張適用條件

--FiO2在50%以上才能維持目標(biāo)氧合患者，均應(yīng)做可復(fù)張性評定肺可復(fù)張性評定方法

--CT、超聲、P-V曲線PEEP由5-15，滿足以下三條之中兩條既是

--P/F升高

--PaCO2下降

--順應(yīng)性升高呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第7頁

肺復(fù)張方法

最慣用SI，控制性肺膨脹，30-50cmH2O，20-40s（40-40）PEEP遞增法，麻煩，5cmH2O/2min→→PIP40-45PCV法，PIP40-45/PEEP15-202min呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第8頁氧合目標(biāo)SpO2在88-95%，或PaO2在55-80mmHgFiO2和PEEP設(shè)置呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第9頁俯臥位通氣適用情況

--PEEP＞10cmH2O，F(xiàn)iO2＞0.6，Plat＞28cmH2O時，P/F＜150患者時間：最少16小時/天呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第10頁早期應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑指征：

--P/F＜150--各種辦法實施后

--呼吸窘迫，自主呼吸過強，無法實施小VT實施

--充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評定效果：P/F、plat、氣壓傷注意：短期應(yīng)用24-48小時呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第11頁PaCO2調(diào)整目標(biāo)：40mmHg≤PaCO2≤60mmHg，pH＞7.30RR調(diào)整：6-35次/分miniECMO--可有效去除CO2，

--給超保護小VT通氣（＜3ml/kg）創(chuàng)造條件呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第12頁ECMO使用條件

----P/F＜80，連續(xù)6小時

----嚴(yán)重酸中毒，pH＜7.15----小VT時，plat仍＞35禁忌

----plat＞30，MV＞7天

----FiO2＞0.8，MV＞7天

----血管受限----晚期病人

----抗凝禁忌呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第13頁有創(chuàng)通氣撤離神志清楚循環(huán)穩(wěn)定（多巴胺＜5ug/kg/min或正腎＜20ug/min）呼吸機條件：PSV，F(xiàn)iO2＜0.4，PEEP≤5cmH2O，

Sp02＞95%

或P/F≥250

或35mmHg≤PaCO2≤50mmHg

或淺快呼吸指數(shù)≤105呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第14頁SBT觀察指標(biāo)淺快呼吸指數(shù)（RR/VT）

RR、VT、HR或心律失常、Sp02＜95%成功指標(biāo)

RR/VT＜105,8＜RR＜35，

VT＞6ml/kgHR＜140次/min或改變＜20%

無新發(fā)心律失常SpO2＞90%呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第15頁輔助治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜營養(yǎng)支持主被動活動呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第16頁

謝謝呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第17頁急性低氧性呼吸衰竭有創(chuàng)通氣實戰(zhàn)呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第18頁某天夜間11：00，您在ICU值班，接到急診打來電話：（1）年輕女性，28歲，因“咳嗽、咳痰、發(fā)燒4天，加重伴胸悶、氣喘半天”急診就診（2）身高160cm，體重80kg，RR40次/分，HR150BPM，BP180/110mmHg，煩躁，口唇紫紺，雙下肺呼吸音顯著減低，面罩吸氧8L/min情況下，SpO2僅在85%呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第19頁1.呼衰問題（一）您意見A.馬上氣管插管后收入ICUB.面罩加壓給氧，SPO2上升至90%以上后氣管插管，收入ICUC.馬上收入ICUD.在搶救室應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣，氧合改進后收入ICU呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第20頁您在病房準(zhǔn)備有創(chuàng)呼吸機并設(shè)置參數(shù)問題二.1：您選擇呼吸模式為A.容量控制通氣模式B.壓力控制通氣模式呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第21頁問題二.2.您選擇VCV模式，您設(shè)定潮氣量為A.320mlB.480mlC.420mlD.640ml呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第22頁問題二.3:您選擇初始吸氧濃度為A.50%B.80%C.100%D.60%呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第23頁問題二.4：您初始設(shè)置PEEP為A.5-6cmH20B8-10cmH20C.10-12cmH20D.2-3cmH20呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第24頁病人抵達(dá)您ICU，您和同事馬上給病人接上呼吸機機械通氣，同時監(jiān)測SPO2等生命體征，這時您發(fā)覺：呼吸機P-t曲線和監(jiān)測數(shù)值提醒，Ppeak45cmH2O，Pplat40cmH2O，而您設(shè)置氣道高壓報警界值為40cmH2O,呼吸機頻繁報警呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第25頁問題三.你處置是A.調(diào)高氣道壓力高限報警值到50cmH2OB.調(diào)低設(shè)置潮氣量，保持Pplat在30cmH2O以下C.考慮氣道有痰液阻塞，請護士吸痰D.考慮為病人煩躁造成人機反抗，給于充分鎮(zhèn)靜呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第26頁病人在FiO2100%,PEEP8cmH2O初始設(shè)置條件下，SPO2僅能在90%，動脈血氣分析提醒：PH7.34，PaO260mmHg，PaCO228mmHg呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第27頁問題四：您下一步需要A.肺復(fù)張B.增加PEEPC.依據(jù)P-V曲線調(diào)整PEEPD.繼續(xù)觀察，30分鐘后復(fù)查血氣呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第28頁問題五：假如您選擇做肺復(fù)張，您用何種方法A.連續(xù)肺膨脹B.PEEP遞增法C.PCV法D.大潮氣量法呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第29頁問題六：肺復(fù)張后，SPO2升高到96%，您下一步呼吸及調(diào)整A.逐步減低FiO2維持SPO2>90%B.增加PEEP維持SPO2>90%后減低FiO2C.同時減低FiO2和PEEPD.繼續(xù)觀察，30分鐘后復(fù)查血氣呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第30頁您調(diào)低潮氣量為290ml，實施肺復(fù)張后將PEEP調(diào)到12cmH2O，SPO2維持在95%-96%，您逐步減低FiO2至60%，SPO293%，Pplat32cmH2O，復(fù)查動脈血氣：PH：7.27，PaO2：65mmHg，PaCO2：45mmHg呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第31頁問題七：您下一步機械通氣治療A.實施俯臥位通氣B.應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑C.增加PEEP到15cmH2OD.增加潮氣量呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第32頁俯臥位通氣適用情況

--PEEP＞10cmH2O，F(xiàn)iO2＞0.6，Plat＞28cmH2O時，P/F＜150患者時間：最少16小時/天呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第33頁問題八：影響你不愿意實施俯臥位通氣原因是A.無專用翻身床，人力資源不足B.管路滑脫安全性問題C.壓瘡安全性問題D.俯臥位通氣不影響預(yù)后呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第34頁問題九：影響您使用神經(jīng)肌肉阻滯劑原因是A.無使用經(jīng)驗B.擔(dān)心ICU取得性肌無力C.神經(jīng)肌肉阻滯劑不能改進預(yù)后D.增加醫(yī)院感染和壓瘡風(fēng)險呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第35頁問題十：你準(zhǔn)備俯臥位通氣時間為A.4小時B.8小時C.16小時D.連續(xù)俯臥位至氧合不再改進呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第36頁問題十一：您在給病人應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑并實施俯臥位后SPO2上升至99%，Pplat25cmH2O，復(fù)查動脈血氣：PH7.25PaO2：110mmHg，PaCO2：60mmHg，你處理是A.繼續(xù)觀察B.逐步減低FiO2至50%以下C.逐步減低FiO2至50%以下，增加RR至25次/分，增加vt至320mlD.增加vt至420ml，減低PEEP至8cmH2O呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第37頁問題十二：您應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑連續(xù)時間A.24-48hB.12-24hC.48-72hD.72-96h呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第38頁經(jīng)過5天治療，病情緩解，當(dāng)前PSV模式，PS12cmH2O,PEEP5cmH2O,FiO240%,動脈血氣分析：PH7.38PaO2150mmHg，PaCO242mmHg，您考慮脫機拔管呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第39頁問題十三：您慣用SBT模式為A.T管B.CPAPC.PSVD.智能脫機（Smartcare/ASV）呼衰有創(chuàng)機械通氣流程第40頁問題十四：病人俯臥位通氣后氧合無改進，F(xiàn)iO2在60%，PEEP：12cmH2O條件下動脈血氣分析：PH7.21PaO250