貧血、MDS（二）全國血液細胞形態(tài)學學習班讀片會1血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第1頁內(nèi)容：大細胞性貧血巨幼細胞性貧血（MA）

骨髓增生異常綜合征（MDS）

2血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第2頁3血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第3頁病例1病歷資料患者男性，75歲。因全身乏力、食欲減退3月余，加重20天，伴面色發(fā)黃1周而就診。查體中度貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，全身皮膚鞏膜輕度黃染。4血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第4頁化驗檢驗血常規(guī)WBC6.4×109/L、HGB68g/L、PLT173×109/L、NEU86.5%、MCV114fl，Ret2.39%；尿常規(guī)：尿膽原8mg/dl、余正常，尿含鐵血黃素試驗陰性；ESR16mm/h；血生化TBIL72.4umol/L、DBIL6.2umol/L、LDH1665U/L血清鐵蛋白9.4ng/ml；凝血三項：D-Dimer2.66ug/ml、余正常；糖水試驗（-）、酸溶血（-）、Coombs（-）。5血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第5頁6血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第6頁7血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第7頁8血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第8頁9血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第9頁診療？10血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第10頁病例2病歷資料

11血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第11頁12血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第12頁13血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第13頁14血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第14頁病例315血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第15頁16血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第16頁病例417血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第17頁病例518血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第18頁病例619血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第19頁討論20血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第20頁附：骨髓增生異常綜合征形態(tài)學

進展及判別診療21血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第21頁FAB分型標準難治性貧血（RA），難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼紅細胞增多型（RARS），難治性貧血伴原始細胞過多型（RAEB），難治性貧血伴原始細胞過多轉(zhuǎn)化型（RAEB–T），慢性粒－單核細胞性白血?。–MML）。22血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第22頁WHO分型標準難治性貧血，僅有紅系病態(tài)造血（RA）伴環(huán)形鐵粒幼紅細胞增多（RARS）難治性血細胞降低癥，有多個細胞系病態(tài)造血（RCMD）伴環(huán)形鐵粒幼紅細胞增多（RCMDS）難治性貧血伴原始細胞過多型（RAEB1RAEB2）5q－綜合征無法歸類(MDS-U)23血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第23頁MDS診療及分型歷史診療及分型依據(jù)形態(tài)學染色體免疫學分子生物學血細胞降低輸血FAB標準(1982)+WHO標準()++維也納標準()++++IPSS系統(tǒng)(1997)+++WPSS系統(tǒng)()+++24血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第24頁WHO分型標準（形態(tài)學）

分型

血象

骨髓象

RA

貧血

僅有紅系發(fā)育不良

原始細胞無或少見

原始細胞<5%

環(huán)狀鐵粒幼細胞<15%

RARS

貧血

僅有紅系發(fā)育不良

無原始細胞

環(huán)狀鐵粒幼細胞>15%

原始細胞<5%25血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第25頁

分型

血象

骨髓象RCMD

細胞降低(兩系或全血

兩個或兩個以上髓系細

細胞降低)

胞發(fā)育不良細胞數(shù)>10%

原始細胞無或少見

原始細胞<5%

無Auer小體

無Auer小體

單核細胞<1×109/L

環(huán)型鐵粒幼細胞<15%

RCMD-RS同RCMD

環(huán)狀鐵粒幼細胞≥15%

余同RCMD26血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第26頁

分型血象骨髓象RAEB-1血細胞降低一系或多系發(fā)育不良原始細胞<5%原始細胞5-9%單核細胞<1×109/L無Auer小體

無Auer小體RAEB-2血細胞降低一系或多系發(fā)育不良原始細胞5-19%原始細胞10-19%單核細胞<1×109/LAuer小體+/-Auer小體+/-

27血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第27頁

分型

血象

骨髓象5q-綜合征貧血巨核細胞數(shù)正?；蛟龆?核低分葉原始細胞<5%原始細胞<5%血小板數(shù)正常或增高無Auer小體單純del(5q)MDS-U細胞降低粒系或巨核系一系發(fā)育不良(不能分類)原始細胞無或少見原始細胞<5%無Auer小體無Auer小體28血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第28頁臨床表現(xiàn)貧血：90%難治常需輸血維持出血：50%以上多為皮膚粘膜出血；少數(shù)深部出血感染：50%以上呼吸道多見浸潤：少數(shù)RAEB1或RAEB2可見骨痛或肝脾腫大29血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第29頁FAB分型(1982)WHO分型()WHO分型()RARARCMDRCUD*:RARNRTRCMDRASRASRCMD-RSRASRCMD-RSRAEBRAEB-ⅠRAEB-ⅡRAEB-1#

RAEB-2§RAEB-tMDS-uMDS-u#CMML5q-5q-MDS分型進展30血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第30頁1、如骨髓原始細胞百分比小于5%，但血液中有2%-4%，則診療為RAEB1;2、如骨髓原始細胞百分比小于5%，但血液中有1%，則診療MDS-U;3、Auer小體病例，原始細胞在血液中小于5%，在骨髓中小于10%，則被定為RAEB2。31血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第31頁一、A

必要標準A1+A2（二個條件必須同時具備，缺一不可）A1連續(xù)（≥6月）一系或多系血細胞降低：Hb<110g/L；ANC<1.5×109/L；BPC<100×109/LA2排除其它能夠造成血細胞降低或發(fā)育異常造血及非造血系統(tǒng)疾患二、BMDS相關標準（確定標準）（A1+A2）+B1/B2/B3±C1/C2/C3(符合全部兩個“必備條件”和最少一個“確定條件”時，可確診為MDS；若不符合任何“確定條件”，但患者顯示有髓系疾患，則需參考“輔助條件”，以幫助確定是否患有MDS，或是存在“高度疑似MDS(HS-MDS)”B1發(fā)育異常：骨髓涂片紅細胞系、中性粒細胞系、巨核細胞系中任一系最少達10%；環(huán)狀鐵粒幼細胞>15%B2原始細胞：骨髓涂片中達5-19%B3經(jīng)典染色體異常:5q-、20q-、-7、+8、others（常規(guī)核型分析或FISH）三、C輔助標準（高度疑似MDS）（A1+A2）-B1/B2/B3+C1/C2/C3（用于符合必要標準，但未抵達確定標準，但臨床呈經(jīng)典MDS表現(xiàn)者，如輸血依賴大細胞貧血）。隨訪過程中，如無血細胞發(fā)育異?；蛟技毎龈?，MDS診療不成立1流式細胞術顯示骨髓細胞表型異常，提醒紅細胞系或/和髓系存在單克隆細胞群2單克隆細胞群存在明確分子學標志：HUMARA分析，基因芯片譜型或點突變（如RAS突變）3骨髓或/和循環(huán)中祖細胞CFU集落（±集簇）形成顯著和持久降低32血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第32頁HowtoDealwithUncertainty1定義連續(xù)（≥6個月）一系或多系血細胞降低：Hb<110g/L，中性粒細胞<1.5×109/L，PLT<100×109/L排除MDS（見2，3部分）排除其它已知造成血細胞降低原因（見2，3部分）。2建立ICUS診療初步檢驗詳細問詢病史（毒物、藥品及致突變劑等）全方面臨床檢驗，包含脾X線及超聲檢驗）白細胞分類及生化全套骨髓病理學和免疫組化檢驗33血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第33頁骨髓涂片（包含鐵染色）流式細胞術檢測染色體FISH檢測分子生物學分析（條件許可者進行），如中性粒細胞降低者行T細胞受體重排測定排除病毒感染（HCV,HIV,CMV,EBV）3推薦隨診項目每1-6個月進行血細胞計數(shù)和白細胞分類、生化檢驗隨訪中疑似者MDS表現(xiàn)顯著時，再進行骨髓檢驗注：包含5p31,CEP7,7q31,CEP8,20q,CEPY,p5334血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第34頁維也納標準嚴謹、動態(tài)、開放，對未到達確診MDS疑似病例和ICUS，無須勉強診療，隨訪后再測評。診療指標分為必要條件、確定條件、輔助條件，將MDS診療分為了確定MDS和疑似MDS。發(fā)育異常(形態(tài)學病態(tài)造血)是診療MDS基礎，為確診標準之一。但已不是診療MDS前提條件。診療MDS病理活檢是必須，是對骨髓涂片檢驗不足之處必備填補。35血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第35頁形態(tài)學特征血象大、小、正細胞性貧血，可見異常紅細胞白細胞多降低，可見幼稚粒細胞、異常粒細胞、單核細胞增多。血小板多降低，可見異常血小板骨髓病態(tài)造血：數(shù)量和形態(tài)異常；ALIP；纖維化無效造血：功效異常（組化：NALP、PAS、鐵）36血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第36頁注意問題（一）

原始細胞和發(fā)育異常形態(tài)學表現(xiàn)是診療MDS關鍵問題，原始細胞定義及原始細胞標準必須明確：原始細胞標準：原始細胞I型+原始細胞II型/原始單核+幼稚單核原始細胞定義37血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第37頁原粒I型：核圓形平坦，染色質(zhì)疏松核仁顯著胞漿中無顆粒.38血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第38頁原粒II型：在I型基礎上胞漿有少數(shù)細小顆粒，但無Golgi區(qū)39血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第39頁早幼粒細胞：核有偏位，Golgi區(qū)發(fā)育，（核附近有淡染區(qū)），染色質(zhì)聚集，顆粒增多40血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第40頁注意問題（二）發(fā)育異常形態(tài)學改變是診療MDS首要證據(jù);但有發(fā)育異常形態(tài)學改變不都是MDS.MDSWHO分型對確定某系是否發(fā)育異常要求了最低形態(tài)學定量標準41血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第41頁①紅系：計數(shù)100個有核紅細胞,巨幼樣變、核出芽、多核細胞和核碎裂細胞≥0.10;②粒系:計數(shù)100個中性粒細胞,胞漿內(nèi)無顆粒或少顆粒、假Pelger-Hüet異常和高分葉核細胞≥0.10；③巨核系：計數(shù)最少25個巨核細胞，≥0.10細胞為小巨核細胞,同時結(jié)合巨核細胞細胞化學染色檢驗結(jié)果。42血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第42頁注意問題（三）

判別診療:1.MDS與巨幼貧2.Hypo-MDS與CAA仍是兩個棘手問題.43血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第43頁（一）紅系病態(tài)造血骨髓：幼紅細胞巨幼樣變，多核，核碎裂，核形異常（核出芽，花瓣核等），胞漿著色不勻，有不規(guī)則缺染區(qū)，嗜堿點彩，巨大幼紅細胞，巨大紅細胞，異常核分裂相。血液：大（橢圓）紅細胞增多，可見有核紅細胞44血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第44頁巨幼樣變胞體大胞漿豐富胞漿著色不勻有不規(guī)則缺染區(qū)染色質(zhì)不疏松45血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第45頁核間橋（細胞內(nèi)）46血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第46頁47血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第47頁核間橋（細胞外）48血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第48頁49血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第49頁核出芽50血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第50頁不對稱雙核51血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第51頁三核幼紅52血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第52頁四核幼紅53血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第53頁多核幼紅、點彩54血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第54頁不對稱核分裂象55血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第55頁核碎裂56血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第56頁花瓣核57血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第57頁幼紅細胞多偽足58血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第58頁核畸形59血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第59頁巨大成熟紅細胞60血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第60頁巨大紅細胞（橢圓形）61血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第61頁巨大成熟紅細胞62血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第62頁（二）粒系病態(tài)造血骨髓：核異常：P-H畸形，核分葉過多，核葉形狀異常顆粒：較早期細胞嗜天青顆粒降低、缺失或異常粗大，較晚期細胞特異性顆粒降低或缺失，胞漿嗜堿著色不勻，成熟中性粒細胞顆粒缺失，胞漿連續(xù)嗜堿血液：中性粒細胞形態(tài)改變同骨髓中所見。63血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第63頁假性Pelger-Huet畸形64血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第64頁假性Pelger-Huet畸形65血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第65頁假性Pelger-Huet畸形66血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第66頁粒細胞核漿發(fā)育不平衡67血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第67頁核染色質(zhì)異常凝固,低分葉68血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第68頁中性粒細胞不分葉69血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第69頁中性粒細胞過分葉核70血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第70頁中性粒細胞過分葉核71血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第71頁顆粒異常增多72血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第72頁73血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第73頁核漿發(fā)育不平衡74血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第74頁胞漿嗜堿著色不勻（周圍深染而核周淡染）75血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第75頁胞漿嗜堿著色不勻76血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第76頁其它異常核型不規(guī)則，核出芽巨桿狀（不一樣于胖桿）77血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第77頁雙核粒細胞三核粒細胞78血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第78頁嗜酸粒細胞異常79血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第79頁嗜酸粒細胞異常80血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第80頁（三）巨核系病態(tài)造血骨髓：小巨核細胞（單圓核）；多個小核大巨核細胞，（多圓核）；淋巴細胞樣巨核細胞，顆粒異常，巨大血小板。血液：巨大血小板，偶可見小巨核細胞。81血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第81頁淋巴樣小巨核胞體<10um胞質(zhì)量極少嗜堿性云霧狀有毛狀突起胞核類圓形82血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第82頁單圓核小巨核83血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第83頁單圓核小巨核84血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第84頁單圓核小巨核85血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第85頁雙圓核小巨核86血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第86頁多圓核巨核87血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第87頁巨大血小板（MDS）88血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第88頁巨幼貧巨核細胞多分葉核89血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第89頁

判別診療

(一)MDS與巨幼貧

相同點：

MDS1.多見于老年人2.大細胞性貧血.3.骨髓：紅系增生，幼紅細胞體積大，巨幼樣變。

巨幼貧巨幼細胞

90血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第90頁異同點：MDS1.葉酸、VB12水平正?；蝻@著增高。2.充分葉酸、VB12，VB12治療無效

巨幼貧1.測定葉酸、VB12水平減低2.葉酸、VB12治療有效

91血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第91頁MDS3.骨髓：顆粒，核形改變?nèi)旧|(zhì)不疏松巨幼貧3.骨髓：粒系:巨型變，以晚幼粒及桿狀核為主顆粒，核形無改變?nèi)旧|(zhì)疏松92血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第92頁粒細胞異同

巨桿（MDS）胖桿(MegA)93血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第93頁多分葉核改變多分葉核伴顆粒降低巨幼貧多分葉核94血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第94頁MDS與巨幼貧判別（二）MDS紅系：巨幼樣變（以晚幼紅階段為主，其它核形）1胞體大，胞漿豐富，核漿比小2胞漿著色不勻，有不規(guī)則缺染區(qū)3核漿發(fā)育基本同時，染色質(zhì)不疏松4巨大紅細胞不規(guī)則巨幼貧紅系：巨幼細胞早、中、晚巨幼細胞。胞體大胞漿豐富核發(fā)育落后于漿，染色質(zhì)疏松大紅細胞較規(guī)則95血液細胞形態(tài)學讀片貧血MDS專家講座第95頁MDS巨核系：小巨核細胞，淋巴樣小巨核細胞MegA巨核系:巨核細胞多分葉現(xiàn)象96血液細胞形態(tài)學讀