病例分享

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院

城東病區(qū)兒科

梁鑌兒童病例分享專(zhuān)家講座第1頁(yè)病史摘要

姓名：羅*

性別：男年紀(jì)：13歲

體重42kg入院時(shí)間：年7月5日15:00

主訴：發(fā)燒6天現(xiàn)病史：入院前6天，患兒無(wú)顯著誘因出現(xiàn)發(fā)燒，38℃左右波動(dòng)，無(wú)頭暈、頭痛，惡心、納差，進(jìn)食后腹脹，噯氣，無(wú)嘔吐，偶有腹痛，無(wú)皮疹，無(wú)咳嗽，自覺(jué)喉間有痰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因“腸系膜淋巴結(jié)炎”給予頭孢他啶住院治療4天，腹脹緩解，腹痛減輕，體溫易重復(fù)，自覺(jué)行走時(shí)腹痛、左側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛，遂于我院本部門(mén)診就醫(yī)，彩超提醒“腸系膜淋巴結(jié)聲像，盆腔積液”，到我病區(qū)就醫(yī)，給予“頭孢西丁*1天抗感染”，今日門(mén)診以“發(fā)燒待診”收入住院。患病以來(lái)精神食欲差，4天未解大便，小便量少。

兒童病例分享專(zhuān)家講座第2頁(yè)體格檢驗(yàn)既往體健，否定外傷史，卡介苗接種不詳（未見(jiàn)卡斑）母親體健，父親重復(fù)關(guān)節(jié)痛、皮疹病史（未治療）T37.2℃P100次/分R22次/分W42kgBP110/65mmHg皮膚黏膜：顏色正常，無(wú)蒼白，無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)頸部淋巴結(jié)：頸部捫及0.8cm*0,6cm大小淋巴結(jié)，活

動(dòng)可，無(wú)觸痛，無(wú)紅腫，局部皮溫?zé)o增高口腔及咽喉：咽充血，扁桃體Ⅰ°大，未見(jiàn)分泌物肺部:雙肺呼吸音對(duì)稱，呼吸增強(qiáng)，未聞及干濕啰音心臟：心界不大，律齊腹部：腹軟，劍突下及臍周壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，墨菲氏

征陰性，肝脾不大，移動(dòng)濁音陰性兒童病例分享專(zhuān)家講座第3頁(yè)輔助檢驗(yàn)7月4日本部血常規(guī)wbc23.65*10^9/L，neu19.96*10^9/LHGB120g/L，PLT352*10^9/L，crp58.3mg/L7月4日本部腹腔B超提醒：腹腔臍周多個(gè)淋巴結(jié)聲像，較大約14*6mm，盆腔探及47mm液性暗區(qū)，右側(cè)髂窩探及17mm液性暗區(qū)

初步診療：1、腸系膜淋巴結(jié)炎2、盆腔積液3、急性細(xì)菌性扁桃體炎處置：繼續(xù)門(mén)診使用頭孢西丁抗感染、硫糖鋁、金雙歧乳果糖等對(duì)癥治療兒童病例分享專(zhuān)家講座第4頁(yè)病情轉(zhuǎn)歸入院第1天，發(fā)燒第7天患兒精神稍差，體溫37-38℃，無(wú)咳嗽，喉頭痰鳴，仍訴腹部不適，無(wú)腹痛，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛，行走顯著，局部無(wú)紅腫等表現(xiàn)呼吸道病原學(xué)檢驗(yàn)：支原

體IgM陽(yáng)性，滴度1:160第一次復(fù)查血常規(guī)wbc16.19↓*10^9/L，neu12.14↓*10^9/LHGB113g/L，PLT400*10^9/L，crp68mg/L肝功、腎功正常肌鈣蛋白、肌紅蛋白正常入院第2天，發(fā)燒第8天患兒體溫仍37-38℃，稍咳嗽，腹痛不顯著，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛，行走時(shí)跛行，便秘。抗O84KIU/L（正常）RF<20IU/ml（正常）血沉83.7mm/H胸片提醒：右下肺紋理增多，可見(jiàn)斑點(diǎn)影，心影未見(jiàn)顯著異常擬行C14檢驗(yàn)兒童病例分享專(zhuān)家講座第5頁(yè)診療、治療、下一步檢驗(yàn)？1、細(xì)菌性肺炎2、支原體感染3、腸系膜淋巴結(jié)炎4、盆腔積液處置：阿奇霉素、調(diào)整美洛西林舒巴坦抗感染治療深入檢驗(yàn)：

完善PPD檢驗(yàn)

EB病毒檢驗(yàn)

抗核抗體譜

心臟彩超兒童病例分享專(zhuān)家講座第6頁(yè)病情轉(zhuǎn)歸入院第4天，發(fā)燒10天發(fā)燒1次，37.4℃，自覺(jué)關(guān)節(jié)疼痛已緩解第二次復(fù)查血常規(guī)wbc13.69↓*10^9/L，neu10.95↓*10^9/LHGB100g/L，PLT497*10^9/L，crp↓26mg/LEB病毒IgM15.2U/ml陰性入院第5天，發(fā)燒11天發(fā)燒2次，37.8℃，發(fā)燒時(shí)關(guān)節(jié)疼痛交前顯著，咳嗽顯著，痰液不顯著，未再便秘抗核抗體譜陰性小便常UF紅細(xì)胞31.2個(gè)/ul，上皮細(xì)胞6.3個(gè)/ul兒童病例分享專(zhuān)家講座第7頁(yè)病情轉(zhuǎn)歸入院第6、7天，發(fā)燒12、13天患兒仍有重復(fù)低熱，37-38℃，無(wú)潮熱盜汗，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，查體腎區(qū)叩痛，咳嗽不顯著，無(wú)痰鳴，補(bǔ)充試驗(yàn)結(jié)果：PPD皮試陰性，結(jié)核菌素γ干擾素釋放試驗(yàn)陰性IgA、IgG、IgM、IgE結(jié)果均正常；

復(fù)查血沉81.6mm/H(入院血沉83.7mm/H)第三次復(fù)查血常規(guī)wbc14.96↑*10^9/L，neu12.12↑*10^9/LHGB96g/L，PLT467↓*10^9/L，crp↑51mg/L腹腔CT提醒：肝膽胰脾腎未見(jiàn)顯著異常，腸系

膜后淋巴結(jié)部分增大，盆腔積液兒童病例分享專(zhuān)家講座第8頁(yè)疑難討論：感染性疾?。?》細(xì)菌感染；2》難治性支原體感染？；3》結(jié)核感染？非感染性疾病？1》風(fēng)濕熱？2》特發(fā)性幼年型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？3》川崎??？4》血液系統(tǒng)疾病？5》甲狀腺功效亢進(jìn)？?jī)和±窒韺?zhuān)家講座第9頁(yè)病情轉(zhuǎn)歸入院第8天，發(fā)燒14天患兒體溫較前升高，38.5℃，無(wú)咳嗽，無(wú)皮疹復(fù)查小便常規(guī)白細(xì)胞18.2個(gè)/ul，紅細(xì)胞17.8個(gè)/ul，上皮細(xì)胞13.7個(gè)/ul，管型2.56個(gè)/ul復(fù)查彩超提醒：雙腎積水伴雙側(cè)輸尿管中上段擴(kuò)張，雙側(cè)輸尿管盆段管壁增厚調(diào)整頭孢哌酮他唑巴坦鈉抗感染+阿奇霉素抗感染治療完善尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)、PCT、甲狀腺功效院外胸片CT提醒：雙肺未見(jiàn)顯著異常，縱膈及雙側(cè)腋窩多個(gè)小淋巴結(jié)顯示院外肥達(dá)、外斐試驗(yàn)陰性兒童病例分享專(zhuān)家講座第10頁(yè)病情轉(zhuǎn)歸調(diào)整改療后2天體溫降至正常3天后復(fù)查小便常規(guī)正常，小便培養(yǎng)、血培養(yǎng)陰性復(fù)查血常規(guī)wbc11.87↓*10^9/L，neu5.37↓*10^9/LHGB100g/L，PLT514↑*10^9/L，crp↓10mg/L細(xì)胞免疫：CD3﹢72.8%，CD3﹢CD4﹢36.2%，CD3﹢CD8﹢33.4%輸血前檢驗(yàn)陰性，甲功正常，PCT0.1ng/ml7天后復(fù)查小便常規(guī)正常，復(fù)查血常規(guī)wbc8.2↓*10^9/L，neu2.62↓*10^9/LHGB112↑g/L，PLT600↑*10^9/L，crp↓3mg/L復(fù)查血沉70.2mm/H↓（較前81.6mm/H）兒童病例分享專(zhuān)家講座第11頁(yè)思索：1、尿路感染（急性復(fù)雜性腎盂腎炎）表現(xiàn)形式多樣SteinR,DoganHS,HoebekeP,etal.Urinarytractinfectionsinchildren:EAU/ESPUguidelines[J].

EurUrol,,67:546–5581>年臨床路徑------276.急性腎盂腎炎臨床路徑2>中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南：泌尿系感染診療治療指南[J].

中華兒科雜志,,48(11):814-8163>RobertsKB.Urinarytractinfection:clinicalpracticeguidelineforthediagnosisandmanagementoftheinitialUTIinfebrileinfantsandchildren2to24months