肝硬化腹水診療

Guidelinesonthemanagementofascitesincirrhosis;05;12肝硬化腹水的診療專家講座第1頁1.介紹2.分類3.形成機制4.診療5.治療6.預后7.自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）肝硬化腹水的診療專家講座第2頁介紹腹水是肝硬化主要并發(fā)癥之一，隨訪10年大約有50％肝硬化患者發(fā)生腹水。腹水出現(xiàn)是肝硬化自然病程中主要標志，一旦出現(xiàn)腹水，2年內(nèi)死亡率為50％，需要考慮肝移植。75％腹水由肝硬化引發(fā)，其余病因包含惡性腫瘤（10％）、心功效不全（3％）、結(jié)核（2％）、胰腺炎（1％）等。肝硬化腹水的診療專家講座第3頁分類國際腹水協(xié)會（Internationalascitesclub）無并發(fā)癥腹水(uncomplicatedascites)難治性腹水(refractoryascites)肝硬化腹水的診療專家講座第4頁分類無并發(fā)癥腹水腹水沒有感染、低鈉血癥及不伴肝腎綜合征。1級（輕度）。只在超聲檢驗時發(fā)覺腹水。2級（中度）。腹水引發(fā)中度腹部對稱性膨隆。3級（重度）。腹水引發(fā)顯著腹部膨隆。肝硬化腹水的診療專家講座第5頁分類難治性腹水指在沒有攝入前列腺素抑制劑如非甾體抗炎藥品時對限制飲食鈉攝入至88mmol/天和對最大劑量利尿劑（速尿+螺內(nèi)酯）無效應液體負荷過分。對利尿劑治療不耐受時，腹水也考慮為難治性。利尿劑治療失敗指針包含極少或沒有體重減輕，而且尿鈉排泄量不夠（＜78mmol/天）。小于10%肝硬化并發(fā)腹水患者滿足頑固性腹水定義標準。利尿劑耐藥型腹水：對飲食限鈉和強化利尿治療（飲食鈉限制在90mmol/d（相當于5.2g鹽）以下，安體舒通400mg/d和速尿160mg/d最少一周）無效。利尿劑難治型腹水：因為利尿劑造成并發(fā)癥限制了利尿劑有效劑量應用，從而使腹水難以控制。肝硬化腹水的診療專家講座第6頁利尿劑造成并發(fā)癥肝性腦病：排除其它誘發(fā)原因腎功效損害：Scr上升大于1倍或Scr＞2mg/dL低鈉血癥：血鈉下降＞10mmol/L，至＜125mmol/L低鉀或高鉀血癥：血鉀＜3mmol/L或＞6mmol/L肝硬化腹水的診療專家講座第7頁形成機制腹水形成機制有兩個關(guān)鍵原因門脈高壓低蛋白血癥水鈉潴留（腎素-血管擔心素-醛固酮）

肝硬化腹水的診療專家講座第8頁門脈高壓門脈高壓對腹水形成至關(guān)主要。肝靜脈壓力梯度（HVPG）＜12mmHg極少發(fā)生腹水，而門腔靜脈分流降低了門脈壓通?？墒垢顾徑狻８斡不顾脑\療專家講座第9頁診療初始評定診療性腹腔穿刺和腹水檢驗肝硬化腹水的診療專家講座第10頁初始評定病史和體格檢驗血液化驗：血常規(guī)、肝腎功效和電解質(zhì)、凝血功效。腹部B超：肝、脾、胰、淋巴結(jié)。肝硬化腹水的診療專家講座第11頁腹腔穿刺穿刺部位：左下腹或右下腹，防止損傷腫大肝臟或脾臟。并發(fā)癥：主要是腹部血腫，發(fā)生率1％，但極少危及生命。嚴重并發(fā)癥如腹膜積血或腸穿孔等非常罕見（<1/1000）。凝血功效障礙并不是腹穿禁忌癥。大多數(shù)肝硬化腹水患者都有凝血酶原時間延長和不一樣程度血小板降低。嚴重血小板降低（<40000）可輸單采血小板以降低出血風險。肝硬化腹水的診療專家講座第12頁腹穿步驟腹穿要嚴格無菌，穿刺套管應多孔以預防腸管阻塞。通常采取Z型軌道穿入，即垂直穿入皮膚后斜進針，再垂直穿透腹膜，以確保皮膚和腹膜穿刺孔不重合，預防滲漏。腹穿后如有滲漏，應反向臥位2h，穿刺點周圍縫合（最好荷包縫線）。肝硬化腹水的診療專家講座第13頁腹水檢驗中性粒細胞計數(shù)SBP培養(yǎng)蛋白SA-AG淀粉酶細胞學肝硬化腹水的診療專家講座第14頁腹水細胞計數(shù)自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中約占15％，全部腹水患者都必須進行SBP篩查。腹水中性粒細胞計數(shù)>250/mm3（0.25×109/L），排除內(nèi)臟穿孔或腹腔臟器炎癥，能夠診療SBP。肝硬化腹水紅細胞計數(shù)通常<1000/mm3，2％肝硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％患肝細胞癌，50％無明確病因。肝硬化腹水的診療專家講座第15頁腹水培養(yǎng)革蘭染色沒有用處。抗酸桿菌涂片陽性率很低，培養(yǎng)陽性率約50％。腹水接種到血培養(yǎng)瓶中判定SBP病原體陽性率為72-90％，而普通消毒容器培養(yǎng)陽性率僅為40％。肝硬化腹水的診療專家講座第16頁腹水蛋白滲出液和漏出液（>25g/l和<25g/l）通常認為心衰引發(fā)腹水是漏出液而實際上卻極少是這么。腹水蛋白>25g/l患者高達30％患肝硬化。同時患有肝硬化和結(jié)核性腹水患者腹水蛋白含量較低。

肝硬化腹水的診療專家講座第17頁腹水滲出液和漏出液判別滲出液Exudate漏出液Transudate病因外觀凝固性李氏試驗炎癥性、惡性腫瘤混濁常自行凝固陽性門脈高壓、心源性澄清普通不凝固陰性蛋白質(zhì)定量細菌

25g/l感染者可找到細菌

<25g/l無致病菌存在細胞數(shù)/mm3>500<100肝硬化腹水的診療專家講座第18頁腹水蛋白血漿腹水白蛋白梯度（SA-AG）分類準確性達97％。

SA-AG＝血漿白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度

SA-AG≥11g/lSA-AG＜11g/l肝硬化心衰腎病綜合征惡性腫瘤胰腺炎結(jié)核肝硬化腹水的診療專家講座第19頁腹水淀粉酶腹水淀粉酶升高可診療胰性腹水。懷疑有胰腺疾病患者檢驗腹水淀粉酶。肝硬化腹水的診療專家講座第20頁腹水細胞學檢驗7％腹水細胞學檢驗陽性。細胞學檢驗診療惡性腹水準確率為60-90％。并不是診療原發(fā)性肝細胞癌所必需。肝硬化腹水的診療專家講座第21頁治療

臥床休息

限鈉

限水

利尿劑使用利尿治療中低鈉血癥處理

治療性腹穿

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）肝硬化腹水的診療專家講座第22頁臥床休息在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，降低腎小球濾過率和鈉分泌，使患者對利尿劑反應降低。中等量體力活動時這些改變愈加顯著。但沒有臨床研究顯示臥床休息能增加利尿劑效果或降低住院天數(shù)。臥床會造成肌肉萎縮以及其它并發(fā)癥，使住院時間延長。通常并不推薦用于無并發(fā)癥腹水。肝硬化腹水的診療專家講座第23頁限鈉限制鈉鹽能夠降低利尿劑用量，更加快緩解腹水，縮短住院時間。飲食鈉鹽應限制在90mmol/d（5.2g鹽）。一些藥品，尤其是泡騰片，鈉含量較高。靜脈應用抗生素通常每克含2.1-3.6mmol鈉，環(huán)丙沙星每200ml（400mg）含30mmol鈉。標準上腹水患者防止輸入含鈉鹽液體，但有些情況，如肝腎綜合征和腎功效不全伴嚴重低鈉血癥時，應該輸入晶體液和膠體液進行擴容。對肝腎綜合征患者，國際腹水協(xié)會推薦輸入正常鈉鹽。肝硬化腹水的診療專家講座第24頁限水大量腹水患者一天限水在1000ml以內(nèi)，甚至500ml以內(nèi)。沒有研究證實限制水攝入對腹水緩解有益或有害。大部分教授主張：無并發(fā)癥腹水，限制水攝入沒有益處。腹水伴低鈉血癥者應限制水攝入。肝硬化腹水的診療專家講座第25頁利尿劑螺內(nèi)酯（安體舒通）呋塞米（速尿）阿米洛利布美他尼肝硬化腹水的診療專家講座第26頁螺內(nèi)酯（安體舒通）醛固酮受體拮抗劑，作用于遠端腎小管，排鈉保鉀。它是肝硬化腹水初始治療藥品。初始劑量為100mg/d，可逐步加量至400mg/d。利鈉效果要3-5天起效。比襻利尿劑如呋塞米利鈉和利尿效果好。副作用：大多數(shù)副作用與抗雄激素作用相關(guān)。如男性性欲下降、陽痿、乳房發(fā)育和女性月經(jīng)不規(guī)則。親水性坎利酮（canrenoate，醛固酮結(jié)抗劑）鉀衍生物能夠顯著降低男性乳房發(fā)育副作用。他莫昔芬20mgBid治療男性乳房發(fā)育有效。另一個主要副作用是高鉀血癥，限制了其在腹水中應用。肝硬化腹水的診療專家講座第27頁呋塞米（速尿）袢利尿劑，有顯著利鈉和利尿作用。單用于肝硬化療效不佳，常與螺內(nèi)酯適用，可增加利鈉效果。初始劑量40mg/d，每2－3天加量一次，最大劑量不超出160mg/d。大劑量使用常會引發(fā)嚴重電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒，要慎重。肝硬化腹水的診療專家講座第28頁其它利尿劑阿米洛利（武都力）作用于遠端小管，15－30mg/d在80％患者有利尿作用，比螺內(nèi)酯和坎利酮效果較弱。布美他尼（丁脲胺）和呋塞米作用機制和療效相同。肝硬化腹水的診療專家講座第29頁利尿注意事項階梯式治療：適度限鈉→逐步增加螺內(nèi)酯劑量→單純400mg螺內(nèi)酯無效時才加用呋塞米。體重改變：嚴重水腫無須限制天天降低體重。只用水腫緩解而腹水連續(xù)存在時，則天天降低體重量不能超出0.5kg/d。過量利尿劑會造成血管內(nèi)容量不足（25％）造成腎功效損害、肝性腦病（26％）和低鈉血癥（28％）。肝硬化腹水的診療專家講座第30頁利尿治療無反應約10％肝硬化腹水患者有難治性腹水。在對治療無反應患者中，應詳細了解用藥和飲食。用藥：確定沒有服用高鈉或抑制水鈉排泄藥品(如NSAIDs)非常主要。飲食有沒有嚴格限鈉：可經(jīng)過測定尿鈉排泄量確定。假如尿鈉排泄量高于推薦量，且患者對治療無反應，考慮患者依從性不良。肝硬化腹水的診療專家講座第31頁利尿治療中低鈉血癥處理低鈉血癥：＜135mmol/l

血鈉＞125mmol/l

血鈉≤125mmol/l肝硬化腹水的診療專家講座第32頁血鈉＞125mmol/l腹水患者若血鈉＞125mmol/l，無須限水，可安全使用利尿劑，只要腎功效沒有顯著惡化。肝硬化腹水的診療專家講座第33頁血鈉≤125mmol/l中度低鈉血癥（血鈉121-125mmol/l）有爭議。英國意見是，一旦血鈉≤125mmol/l，應停用利尿劑并繼續(xù)觀察。本事域共識是血鈉≤120mmol/l是必須停用利尿劑。假如血肌酐顯著升高或血肌酐＞150μmmol/l，提議擴容。琥珀明膠（Gelofusine）、聚明膠肽（Haemaccel）、4.5％白蛋白溶液，含有和生理鹽水相同鈉濃度。

擴容會加重水鈉潴留，但正常腎功效伴有腹水比腎衰好。肝硬化腹水的診療專家講座第34頁治療性腹腔穿刺大量或難治性腹水患者通常需要重復大量放腹水。大量放腹水（4－6l/d）并輸注白蛋白（8g/l腹水）比利尿劑更有效，且并發(fā)癥少、住院時間短。一次放完腹水（Totalparacentesis)比屢次重復放腹水更安全。未進行容量擴充可致腹穿后循環(huán)功效不全伴腎功效損害和電解質(zhì)紊亂。放腹水后如不用利尿劑，大部分（93％）腹水復發(fā)，1-2d內(nèi)應用螺內(nèi)酯者18％復發(fā)。放腹水后使用利尿劑不會增加循環(huán)功效不全風險。肝硬化腹水的診療專家講座第35頁腹穿步驟腹穿要嚴格無菌，穿刺套管應多孔以預防腸管阻塞。通常采取Z型軌道穿入，即垂直穿入皮膚后斜進針，再垂直穿透腹膜，以確保皮膚和腹膜穿刺孔不重合，預防滲漏。腹水應在1－4h內(nèi)經(jīng)過調(diào)整針頭方向和患者體位盡可能放完。腹穿后如有滲漏，應反向臥位2h，穿刺點周圍縫合（最好荷包縫線）。肝硬化腹水的診療專家講座第36頁腹穿后血流動力學改變徹底放腹水會伴顯著血流動力學改變。以往錯誤認為徹底放腹水（＞10L）會造成循環(huán)衰竭。大量放腹水（2－4h內(nèi)＞10L）會造成顯著腹內(nèi)壓和下腔靜脈壓力下降，造成右房壓力下降，心輸出量增加。3h時達最大效應。肺毛細血管楔壓（PCWP）6h時降低，如無膠體補充會繼續(xù)降低。血壓平均下降8mmHg左右。腹穿后循環(huán)功效不全嚴重性與生存率相關(guān)。肝硬化腹水的診療專家講座第37頁腹穿后擴容使用代血漿還是白蛋白還有爭議。國際腹水協(xié)會推薦

＜5L使用代血漿。＞5L應使用血漿制品（白蛋白20－25％濃度8g/L）。屢次放腹水后不用白蛋白會引發(fā)更多腎功效損害，顯著血鈉下降和RAAS系統(tǒng)激活。白蛋白預防低鈉血癥發(fā)生比代血漿更有效（8％vs17％），并降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，降低住院天數(shù)。肝硬化腹水的診療專家講座第38頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）含義：側(cè)側(cè)門腔分流，局麻下進行。作用：控制腹水率27－92％。引發(fā)RAAS活性下降，增加鈉分泌。還能緩解60－70％肝性胸水。TIPS與治療性腹穿相比有效性還有爭議。副作用：TIPS引發(fā)肝性腦病發(fā)生率約25％，在60歲以上較多見。Child-PughC患者行TIPS后預后不良。TIPS增加心臟前負荷，對有心臟病者可誘發(fā)心衰。需要頻繁放腹水者（＞3次/月）及有肝性胸水者可考慮行TIPS。肝硬化腹水的診療專家講座第39頁TIPS－終末期肝病積分預測TIPS術(shù)后生存率R＝0.957×loge（Crmg/dl）＋0.378×loge（TBmg/dl）＋1.120×loge（INR）＋0.643×（肝硬化病因）注：肝硬化病因是酒精性或膽汁性肝硬化記為0，其它病因記為1。Cr和TB都使用舊單位mg/dl。R＞1.8中位生存期3個月，除了作為肝移植過渡外，不提議進行；R＝1.5中位生存期6個月；R＝1.3中位生存期1年。肝硬化腹水的診療專家講座第40頁預后腹水在診療2年內(nèi)死亡率為50％，一旦藥品治療無效，50％將在6個月內(nèi)死亡。治療性腹穿和TIPS盡管可提升患者等候肝移植過程中腹水控制率和生活質(zhì)量，但對大多數(shù)沒有肝移植患者并不提升生存率。所以，一旦肝硬化腹水患者出現(xiàn)腹水，必須對是否適合肝移植進行評定。腹水患者腎功效不全要引發(fā)重視，因移植前腎功效不全會使死亡率增加，移植術(shù)后恢復時間延長，住院時間延長。肝硬化腹水的診療專家講座第41頁自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）是指不存在臨近臟器感染時腹水單一細菌感染。是腹水患者常見嚴重并發(fā)癥，在肝硬化腹水住院患者中發(fā)生率為10－30％。在全部肝硬化腹水住院患者中必須進行腹穿篩查SBP。肝硬化腹水的診療專家講座第42頁

診療SBP患者通常是無癥狀。提醒：發(fā)燒、輕微腹痛、腹水驟增、嘔吐和意識不清等。在有肝性腦病、腎功效損害或無明確原因白細胞降低也要懷疑SBP。肝硬化腹水的診療專家講座第43頁腹水分析診療：當腹水中性粒細胞計數(shù)＞250/mm3（0.25×109/l），沒有外科腹內(nèi)感染灶。血性腹水，紅細胞＞10000/mm3

（惡性腫瘤或創(chuàng)傷引發(fā)），每250個紅細胞折合1個粒細胞進行校正。中性粒細胞計數(shù)普通由人工計數(shù)，儀器計數(shù)相對較低。肝硬化腹水的診療專家講座第44頁腹水培養(yǎng)培養(yǎng)陰性中性粒細胞腹水（PMN＞250/mm3）與培養(yǎng)陽性SBP臨床表現(xiàn)類似，治療相同。一些“單一微生物菌性腹水”表現(xiàn)為培養(yǎng)陽性但中性粒細胞計數(shù)正常。大多數(shù)被機體自然免疫機制去除（如調(diào)理素和補體介導殺菌活性）。腹水培養(yǎng)陽性→中性粒細胞計數(shù)正?！俅闻囵B(yǎng)，暫不治療升高（＞250/mm3）→按SBP治療肝硬化腹水的診療專家講座第45頁SBP治療抗生素輸注白蛋白肝硬化腹水的診療專家講座第46頁

抗生素SBP患者最常見病原體是大腸埃希菌屬、革蘭陽性球菌（主要是鏈球菌）和腸球菌，它們占全部SBP病原體70％。慣用：頭孢噻肟

，可覆蓋95％菌群。

5天vs10天小劑量（2gBid）vs大劑量（2gQid）其它：其它頭孢類，如頭孢曲松、頭孢他定及阿莫西林－克拉維酸。無癥狀患者可口服抗生素治療。環(huán)丙沙星（750mgBidpo）和阿莫西林－克拉維酸（100mg/200mgTidpo），都可產(chǎn)生腎功效損害。肝硬化腹水的診療專家講座第47頁

抗生素療效感染緩解多伴有癥狀和體征改進，沒有改進患者應考慮治療無效。抗生素治療2天后腹水中性粒細胞計數(shù)下降＜25％提醒對治療無反應。此時應懷疑“繼發(fā)性腹膜炎”（繼發(fā)于腸穿孔或腹內(nèi)臟器感染），需要深入評定，依據(jù)體外培養(yǎng)結(jié)果或經(jīng)驗性調(diào)整改療方案。腹水有各種微生物強烈提醒腸穿孔，需要緊急外科手術(shù)。判別：立位平片和腹部CT最有價值。肝硬化腹水的診療專家講座第48頁輸注白蛋白30%SBP患者伴有腎功效損害，并使SBP死亡率增加。關(guān)于SBP患者輸注白蛋白效果還未必定。頭孢噻肟

＋白蛋白提升生存率，降低腎損害發(fā)生率至10％。與羥乙基淀粉相比，白蛋白改進循環(huán)功效，降低內(nèi)皮功效不全發(fā)生率。提議：假如有肌酐升高或升高趨勢，推薦在6h內(nèi)輸白蛋白1.5g/kg，第3天輸1g/kg。肝硬化腹水的診療專家講座第49頁SBP預防未患過SBP且腹水蛋白含量較低（＜10g/l）者是否進行預防還有爭議?；歼^SBP者一年復發(fā)率為70％。SBP一年生存率30-50%，兩年生存率25-30％，所以患過SBP而治愈者應考慮肝移植。患過1次SBP患者口服諾氟沙星（400mg/d）可將SBP發(fā)生率從68％降至20％，革蘭陰性桿菌SBP從60％降至3％。肝硬化患者長久應用喹諾酮類預防，發(fā)生革蘭陽性菌較多（79％），未預防者發(fā)生革蘭陰性菌感染較多（67％）。肝硬化腹水的診療專家講座第50頁總結(jié)腹水出現(xiàn)是肝硬化自然病程中主要標志?？刂聘顾浅Ｖ饕坏倪M生活質(zhì)量，也可防止嚴重并發(fā)癥如SBP發(fā)生，但不能提升生存率。所以腹水患者應該考慮作為肝移植指征。肝移植是腹水及其并發(fā)癥最終治療方法。肝硬化腹水的診療專家講座第51頁指南提議肝硬化腹水的診療專家講座第52頁診療治療性或診療性腹穿前必須簽署知情同意書。首次腹水檢驗應包含血漿-腹水白蛋白梯度，優(yōu)于腹水蛋白濃度。當臨床上懷疑有胰腺疾病時，應該進行腹水淀粉酶檢驗。腹水應該床旁接種血培養(yǎng)瓶，而且鏡下進行中性粒細胞計數(shù)。肝硬化腹水的診療專家講座第53頁治療臥床休息不推薦用于腹水治療。飲食中鈉鹽應限制在90mmol/d（5.2g/d）。肝硬化腹水的診療專家講座第54頁低鈉血癥血鈉126-135mmol/l，血肌酐正常。繼續(xù)利尿劑治療，注意電解質(zhì)。無須限水。血鈉121-125mmol/l，血肌酐正常。國際