十二病區(qū)腦外科護理查房-新版主要內(nèi)容及經(jīng)過：現(xiàn)病史：患者XXX,女,75歲,農(nóng)民,因"腦外傷術(shù)后約兩月，腰大池腹腔分流術(shù)后兩周"于2015年1月27日08時00分入院?；颊呒s兩月前在我院行“開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”后轉(zhuǎn)南京軍總在軍總于2015的1月14日在全麻下行“腰大池－腹腔分流術(shù)”，后轉(zhuǎn)入我院做進一步治療。由外院帶入鼻胃管、導(dǎo)尿管各一根，氣管切開套管均在位通暢。查體患者神智淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反射靈敏，GLS評分10分，肌力5級，右側(cè)顳部見12×10cm大小骨窗，骶尾部1×2cm大小皮膚破潰。入院查：T37.3℃p70次/分R20次/分BP152/80㎜Hg。入院后予頭高臥位，600A監(jiān)護，測BPPR神志瞳孔Q4h,吸氧鼻飼流質(zhì)，脫水降腦壓止血預(yù)防感染消腫等治療。1月28號患者抽搐于安定注射后好轉(zhuǎn)，查患者白細胞19.1×109，尿白細胞80.3/μL于抗感染,膀胱沖洗等治療，2月1日查痰培養(yǎng)提示“肺炎克雷伯菌”感染，于抗感染，保護性隔離等治療。既往史：無過敏史：無家族史：無腦外科護理查房-新版一意識障礙：與腦部病變，受損有關(guān)1判斷意識障礙的程度，嚴密觀察生命體征、瞳孔的變化、角膜反射等。2保護病人以防止可能的損傷，病床加防護欄，防止墜床，煩躁不安者，必要時予約束帶，密切觀察，防止約束過度。3根據(jù)不同的意識障礙程度，進行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練。意識模糊病人，糾正其錯誤概念或定向錯誤，辨色錯誤，計算錯誤，提供他所熟悉的物品，幫助病人恢復(fù)記憶力。效果評價：患者現(xiàn)神志礽昏迷

。腦外科護理查房-新版腦外科護理查房-新版三皮膚完整性受損與長期臥床與營養(yǎng)不良有關(guān)

1、告知家屬皮膚易受損的因素。2、評估病人的皮膚情況，床頭懸掛防壓瘡標(biāo)識，每兩小時翻身一次。3、保持床單元的整潔、平整不放小物品及銳利物，及時掃去碎屑，更換污濕的床單，避免刺激，保持皮膚干燥。4、給予高蛋白、高維生素、高纖維素的營養(yǎng)飲食

效果評價：患者皮膚有所好轉(zhuǎn)

。腦外科護理查房-新版四感染與留置尿管，氣管切開有關(guān)

1口腔護理，會陰護理每日兩次，平時多清洗會陰部，保持清潔干燥無異味，勤換干凈的衣物2指導(dǎo)協(xié)助教會病人翻身拍背的方法。3痰液粘稠可給予霧化吸入，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物。4多喂水，保持房間濕度。5遵醫(yī)囑使用祛痰的藥物并及時觀察痰的量、顏色、性狀等。效果評價：患者在院期間感染得到控制。腦外科護理查房-新版五清理呼吸道低效：與患者意識障礙咳嗽無力有關(guān)1保持室溫在18~22度，濕度在60%~70%。2抬高床頭，給予霧化吸入稀釋痰液，協(xié)助其翻身排背q2h。3必要時給予機械吸痰。效果評價:患者呼吸道保持通暢。腦外科護理查房-新版六生命體征的改變：與顱腦損傷有關(guān)

1遵醫(yī)囑600A監(jiān)護，密切觀察生命體征，有異常及時匯報醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。2定時巡視病房，備好搶救藥品及器材。3遵醫(yī)囑合理使用抗炎藥物，觀察其療效及不良反應(yīng)。效果評價:患者生命體征平穩(wěn)

。腦外科護理查房-新版七便秘：與長期臥床活動量減少有關(guān)1多喂水及富含膳食纖維的果汁，蔬菜汁。2指導(dǎo)行腹部順時針環(huán)形按摩。3排便時提供安全隱蔽的環(huán)境。4遵醫(yī)囑使用軟化大便的藥物，緩瀉劑，開塞露灌腸,禁忌用力屏氣排便。5觀察病人排便的形態(tài)。效果評價：保持大便通暢。腦外科護理查房-新版八營養(yǎng)失調(diào)—低于機體需要量：與患者進食少有關(guān)1向家屬做好飲食指導(dǎo)，合理搭配飲食結(jié)構(gòu)，飲食種類，給予高蛋白，高維生素，高纖維素飲食，滿足病人需要。2遵醫(yī)囑靜脈補液補能量等，同時要控制速度和總量。效果評價：患者營養(yǎng)均衡

。腦外科護理查房-新版九潛在并發(fā)癥腦疝：與腦部損傷，顱內(nèi)壓增高有關(guān)1、向家屬解釋腦疝發(fā)生原因，臨床表現(xiàn)。2、告知預(yù)防措施，去除誘發(fā)因素：用力排便。3、吸氧，流量3-4升/分。4、遵醫(yī)囑使用脫水劑，如20%甘露醇、速尿。5、控制液體攝入量，靜脈總?cè)肓恳?000ml/d為宜。6、觀察腦疝先兆：瞳孔、意識、血壓及肢體活動等。效果評價：患者未發(fā)生腦疝腦外科護理查房-新版電解質(zhì)紊亂：與進食少，使用脫水劑有關(guān)1、使用脫水劑會引起電解質(zhì)紊亂，要注意觀察，定期復(fù)查電解質(zhì)。2、必要時記錄24小時出入量，注意病人有脫水癥狀及電解質(zhì)水平。效果評價：患者未發(fā)生電解質(zhì)紊亂。腦外科護理查房-新版

廢用綜合征：與意識障礙及長期臥床活動少有關(guān)1、向家屬說明發(fā)生廢用綜合征的危險性，預(yù)防措施。2、向家屬說明功能鍛煉的重要性，使病人家屬樹立信心，積極參與功能鍛煉。3、每天給予四肢關(guān)節(jié)被動活動及肌按摩2~3次，促進血液循環(huán)。

效果評價：患者未發(fā)生廢用綜合癥。腦外科護理查房-新版應(yīng)激性潰瘍：與創(chuàng)傷后機體處于應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)1、多注意觀察發(fā)生的先兆，