抗充血性心力衰竭(CHF)藥

也稱慢性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿和最主要的死亡原因。CHF發(fā)病率和患病率逐年增加，生存率甚至低于惡性腫瘤。抗充血性心力衰竭(CHF)藥抗充血性心力衰竭(CHF)藥患者，女，46歲，一周前因呼吸困難、咳嗽、頭暈、心慌、下肢水腫等入院，診斷為心力衰竭，開始口服地高辛0.25mg，每日2次?，F(xiàn)呼吸困難明顯改善，尿量增加，水腫減輕，心率任維持在102次/分左右，測定血清中地高辛濃度為1.5ng/ml，醫(yī)囑為改用地高辛維持量0.25mg，每日1次?？钩溲孕牧λソ?CHF)藥第一節(jié)心力衰竭的病理生理機(jī)制和藥物作用的環(huán)節(jié)

心功能不全早期，機(jī)體產(chǎn)生代償機(jī)制：心臟肥大，交感神經(jīng)興奮，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，代償能力有限，且過強(qiáng)的代償加重心臟負(fù)擔(dān)心肌肥厚,心室重構(gòu),形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致:

抗充血性心力衰竭(CHF)藥動(dòng)脈系統(tǒng)缺血：左心功能不全，肺水腫，呼吸困難；靜脈系統(tǒng)淤血：右上腹脹痛，厭食，水腫，頸靜脈怒張。抗充血性心力衰竭(CHF)藥抗充血性心力衰竭(CHF)藥常用治療CHF的藥物包括：一、正性肌力藥：強(qiáng)心苷類和非強(qiáng)心苷類等

二、減輕心臟負(fù)荷藥:血管擴(kuò)張藥和利尿藥

三、ACE抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥

四、醛固酮拮抗藥五、β1受體阻斷藥

抗充血性心力衰竭(CHF)藥

一、正性肌力藥

心肌收縮力抗充血性心力衰竭(CHF)藥（一）強(qiáng)心苷Cardiacglycosides選擇性作用于心臟，加強(qiáng)心肌收縮性，主要用于治療CHF及某些心律失常的藥物。抗充血性心力衰竭(CHF)藥Chemicalstructureofdigoxin.化學(xué)結(jié)構(gòu)內(nèi)酯環(huán)甾核苷元由苷元和糖縮合而成抗充血性心力衰竭(CHF)藥各種cardiacglycosides的作用性質(zhì)基本相同，只是因化學(xué)結(jié)構(gòu)上的某些取代基不同，而有作用強(qiáng)弱、快慢和久暫之分。見表:抗充血性心力衰竭(CHF)藥T1/t1/27d1.5d19h1.5d抗充血性心力衰竭(CHF)藥體內(nèi)過程洋地黃毒苷：生物利用度大（＞90％），有肝腸循環(huán)，肝代謝后經(jīng)腎排泄。地高辛：口服個(gè)體差異大，生物利用度60－85％，主要原形由腎排泄。毛花苷C、毒K：多采用靜脈給藥，起效較快，原形由腎排泄。分布：腎、心較高。骨骼肌是地高辛體內(nèi)儲(chǔ)存組織。

抗充血性心力衰竭(CHF)藥藥理作用

對(duì)心臟的作用對(duì)神經(jīng)及內(nèi)分泌的影響三對(duì)腎的作用抗充血性心力衰竭(CHF)藥心臟1心肌收縮力2心率3心肌電生理4心電圖抗充血性心力衰竭(CHF)藥1心肌收縮力對(duì)衰竭的心臟有如下特點(diǎn)：心肌纖維縮短速度↑，心室收縮期↓（心電圖上表現(xiàn)為Q-T間期↓），舒張期相對(duì)↑→有利于心臟休息，同時(shí)心肌供血和回心血量↑?？钩溲孕牧λソ?CHF)藥(2)增加衰竭心臟的心輸出量

CHF,使用強(qiáng)心苷后，其正性肌力作用反射性地減弱交感神經(jīng)活性，外周血管擴(kuò)張，增加心輸出量。此外，舒張期延長，回心血量增加，也可使心輸出量增加。抗充血性心力衰竭(CHF)藥

CHF,使用強(qiáng)心苷后，心肌收縮力↑，心排血量↑，心室殘余血量↓，心室容積↓，室壁張力↓，心率下降→心肌耗氧量↓。(3)降低心肌耗氧量

(心肌收縮力，心率，室壁張力)抗充血性心力衰竭(CHF)藥2.心率

由于心肌收縮力加強(qiáng)，心排出量增加，刺激竇、弓感受器，反射性興奮迷走神經(jīng)，可使心功能不全患者過快的心率明顯減慢。

心電圖表現(xiàn)：P-P間期延長,兩個(gè)心動(dòng)周期間隔延長?？山档托募『难酰獬募掳Y狀，延長心室舒張期，心臟休息和血液供應(yīng)增加。

抗充血性心力衰竭(CHF)藥3.對(duì)心肌電生理的影響治療量：降低竇房結(jié)自律性、減慢房室結(jié)傳導(dǎo)、心房肌不應(yīng)期縮短，房室傳導(dǎo)減慢。大劑量：自律性增加，有效不應(yīng)期縮短，易引起室性心動(dòng)過速、室顫等?？钩溲孕牧λソ?CHF)藥4心電圖P-P、P-R延長，T波振幅降低、低平、倒置，S-T段下凹呈魚鉤狀。抗充血性心力衰竭(CHF)藥神經(jīng)、內(nèi)分泌治療量：正性肌力作用反射性興奮迷走神經(jīng)，降低CHF患者血漿腎素活性，對(duì)心功能不全時(shí)過渡激活的RAAS有抑制作用。中毒量:興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)引起嘔吐，興奮交感神經(jīng)中樞，引起快速型心律失常?？钩溲孕牧λソ?CHF)藥

腎臟

利尿（增加腎血流量和腎小球?yàn)V過功能）擴(kuò)張血管抗充血性心力衰竭(CHF)藥作用機(jī)制（尚未完全清楚）

治療量的強(qiáng)心苷選擇性地輕度抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶的活性(-20%)，抑制Na+-K+交換，細(xì)胞內(nèi)Na+增多，K+減少，Na+Ca2+交換增多，引起細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，心肌興奮-收縮耦連過程增強(qiáng)，心肌收縮力加強(qiáng)。

抗充血性心力衰竭(CHF)藥肌動(dòng)蛋白向?qū)幍鞍紫蚣∏虻鞍讬M橋肌球蛋白抗充血性心力衰竭(CHF)藥抗充血性心力衰竭(CHF)藥中毒機(jī)制：

Na+-K+-ATP酶的活性明顯抑制，心肌細(xì)胞內(nèi)Na+，Ca2+大增，K+量明顯減少，最大舒張電位或靜息電位上移，自律性增高，傳導(dǎo)減慢，不應(yīng)期縮短，引起心律失常。

抗充血性心力衰竭(CHF)藥抗充血性心力衰竭(CHF)藥臨床應(yīng)用1．CHF？伴有心房纖顫或心室率快的心功能不全，療效最好。風(fēng)濕性、高血壓性心臟病以及慢性冠心病尤其是心臟已擴(kuò)大者引起的心功能不全，療效也好?？钩溲孕牧λソ?CHF)藥

甲亢、嚴(yán)重貧血和維生素B1缺乏癥誘發(fā)的心功能不全，因能量產(chǎn)生障礙，療效較差。心肌炎等心肌嚴(yán)重?fù)p傷以及肺心病所致的功能不全，療效也差且易致中毒。

伴有機(jī)械阻塞性病變，如縮窄性心包炎，重度二尖瓣狹窄等也比較差，甚至無效或有害。

抗充血性心力衰竭(CHF)藥2．某些心律失常房顫（400－600次/分）不能終止房顫發(fā)作、但能↓心室率，而對(duì)心室起保護(hù)作用。(2)房撲（250－300次/分）因本品能縮短心房肌不應(yīng)期而促使房撲轉(zhuǎn)為房顫，繼而對(duì)房顫起治療作用。少數(shù)經(jīng)治療的房撲患者停用本品能恢復(fù)竇性心律。(3)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，已少用?？钩溲孕牧λソ?CHF)藥不良反應(yīng)及其防治

因其安全范圍小（洋地黃輕度中毒劑量約為有效治療量的2倍），個(gè)體差異大，中毒早期缺乏明顯癥狀和體癥以及受一些誘因影響，容易出現(xiàn)中毒。中毒表現(xiàn)：胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈、頭痛、乏力、失眠、譫妄等，黃視癥、綠視癥等?？钩溲孕牧λソ?CHF)藥心臟毒性（常見且嚴(yán)重）

(1)心動(dòng)過速型心律失常室性期前收縮（33%）、房室結(jié)性心動(dòng)過速（17%)、室性心動(dòng)過速（8%）、室顫等

(2)房室傳導(dǎo)阻滯（18%）

(3)竇性心動(dòng)過緩(＜60次/分為中毒先兆），竇性停搏（2%）（1）和（2）項(xiàng)可合并存在抗充血性心力衰竭(CHF)藥中毒的預(yù)防①劑量個(gè)體化。②警惕中毒先兆：

如惡心、嘔吐、視覺異常。心室率低于60次／min及頻發(fā)性室性期前收縮、二聯(lián)律和三聯(lián)律應(yīng)立即停藥。但要注意，兒童則以房性心律失常為最可靠的中毒征兆?？钩溲孕牧λソ?CHF)藥③必要時(shí)監(jiān)測血藥濃度。

Digoxin血藥濃度在3ng／mL，或digitoxin在45ng／mL以上，可以判定為中毒；可以判定為中毒。④注意避免各種誘發(fā)因素:

低血鉀,低血鎂,高血鈣,心肌缺氧等.

抗充血性心力衰竭(CHF)藥中毒的治療：立即停用強(qiáng)心苷及排K+利尿藥(1)心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯：用阿托品抗充血性心力衰竭(CHF)藥(2)心動(dòng)過速型心律失常：

KCl：iv或po苯妥英鈉:抗心律失常，與強(qiáng)心苷競爭與Na+-K+-ATP酶，恢復(fù)酶的活性.利多卡因

iv治療室性心動(dòng)過速和心室纖顫。地高辛抗體Fab片斷iv，用于嚴(yán)重地高辛中毒者?？贵wFab每80mg能拮抗1mg地高辛，20min起效，80min效應(yīng)達(dá)高峰.抗充血性心力衰竭(CHF)藥禁忌癥房室傳導(dǎo)阻滯室性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征和預(yù)激綜合征梗阻性心肌病主動(dòng)脈瘤嚴(yán)重的心肌衰竭性CHF抗充血性心力衰竭(CHF)藥給藥方法（1）全效量法：即先在短期內(nèi)給予能充分發(fā)揮效應(yīng)，而不致中毒的最大耐受劑量，使達(dá)“洋地黃化”，即全效量。然后再給予維持量。分為速給法及緩給法兩種?？钩溲孕牧λソ?CHF)藥（2）每日維持量法：不先給全效量，而是每日給維持量，經(jīng)4～5個(gè)半衰期在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度而發(fā)揮療效?？蛇x地高辛。此法優(yōu)點(diǎn)是明顯降低毒性發(fā)生率，但不適用于急性病例的治療?？钩溲孕牧λソ?CHF)藥藥物相互作用抗充血性心力衰竭(CHF)藥（二）非強(qiáng)心苷類藥β受體部分激動(dòng)藥：扎羅特羅（xamoterol)

對(duì)交感神經(jīng)有雙向調(diào)節(jié)作用。2多巴胺類：多巴酚丁胺（dobutamine）異波帕胺（ibopamine）抗充血性心力衰竭(CHF)藥3磷酸二酯酶抑制劑代表藥：米力農(nóng)（milrinone）維司力農(nóng)（vesnarinone)

這類藥物在治療急性心功能不全時(shí)有效，但現(xiàn)有資料證明它們對(duì)嚴(yán)重CHF的治療并無很好的療效，反而對(duì)其生存有害。抗充血性心力衰竭(CHF)藥二減輕心臟負(fù)荷藥利尿藥血管擴(kuò)張藥抗充血性心力衰竭(CHF)藥

利尿藥

一直是治療各種程度CHF的第一線藥物.短期使用:

長期使用:

主要用于改善癥狀，其地位是肯定的.要注意防止水電解質(zhì)紊亂.抗充血性心力衰竭(CHF)藥血管擴(kuò)張藥

作用：

減輕CHF時(shí)由于神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)引起的水、鈉潴留和周圍血管收縮，并降低心室前、后負(fù)荷，在CHF的治療中有一定的重要性。它們能明顯改善難治性CHF的治療效果和預(yù)后，本身很少直接產(chǎn)生正性肌力作用。

注意監(jiān)測血壓.

一般維持血壓于:90—100mmhg/50—60mmhg為宜..抗充血性心力衰竭(CHF)藥常用的血管擴(kuò)張藥包括：直接擴(kuò)張血管藥，如硝酸酯類，硝普鈉；鈣通道阻滯藥，如硝苯地平α受體阻斷藥，如哌唑嗪抗充血性心力衰竭(CHF)藥三、ACE抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥

抗充血性心力衰竭(CHF)藥（一）ACE抑制藥緩解或消除CHF癥狀改善左室功能↑運(yùn)動(dòng)耐力逆轉(zhuǎn)左室肥厚↓病死率約20%~40%抗充血性心力衰竭(CHF)藥藥理作用與作用機(jī)制抑制ACE，減少血液循環(huán)中和局部組織中AngⅡ的產(chǎn)生，減輕AngⅡ的不利作用。2.增加緩激肽的水平。3.抑制心臟重構(gòu)。抗充血性心力衰竭(CHF)藥不良反應(yīng)高血鉀癥低血壓咳嗽腎功能不全雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者忌用。抗充血性心力衰竭(CHF)藥注意事項(xiàng)ACEI的治療應(yīng)以低劑量開始，逐漸增量至最大耐受劑量。達(dá)到目標(biāo)劑量后，應(yīng)長期維持以繼續(xù)緩解癥狀并降低心血管事件的危險(xiǎn)性，不應(yīng)輕易停藥?？钩溲孕牧λソ?CHF)藥（二）血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥

主要拮抗AT1受體。ARAs對(duì)CHF患者的射血分?jǐn)?shù)，運(yùn)動(dòng)耐力和神經(jīng)激素影響與ACEI的比較沒有明顯差別。不影響緩激肽降解,無干咳,血管神經(jīng)性水腫等.抗充血性心力衰竭(CHF)藥四、醛固酮拮抗藥

用于各種原因引起的心室收縮功能不良導(dǎo)致的CHF.

在用了ACEI、

受體阻斷藥和利尿劑后仍有嚴(yán)重癥狀者，都可給予spironolactone。

抗充血性心力衰竭(CHF)藥五、β-受體阻斷藥

作用能降低輕、中度，甚至重度CHF患者的死亡率，而且明顯降低各種原因的心血管病患者的住院率并改善心功能，尤其明顯提高左心室的射血分?jǐn)?shù)。以卡維地洛（carvedilol）最為常用，它可以阻斷

1、

2和

1受體。抗充血性心力衰竭(CHF)藥藥理作用和作用機(jī)制①抗交感神經(jīng)作用；②長期應(yīng)用可以上調(diào)

1腎上腺素受體；③阻斷突觸前膜的

2受體，抑制NA釋放（