非小細(xì)胞肺癌診療規(guī)范亳州市人民醫(yī)院腫瘤科劉友如非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展世界上嚴(yán)重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤在多數(shù)國家發(fā)病率呈明顯升高趨勢(shì)在我國，已經(jīng)居城市惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第一位非小細(xì)胞肺癌占肺癌的80%，確診時(shí)75%為Ⅲ/Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展病因吸煙大氣污染職業(yè)因素飲食遺傳及基因因素其他：慢支、結(jié)核、病毒和真菌感染致病因素和抗病因素共同作用的結(jié)果非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤引起的癥狀：咳嗽，血痰，胸悶、胸痛，喘鳴鄰近組織受侵的癥狀：聲帶麻痹、膈肌麻痹、吞咽困難、上腔靜脈綜合征遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀：腦、骨、肝、腎上腺、皮膚非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)：全身癥狀、皮膚癥狀、內(nèi)分泌癥狀、神經(jīng)肌肉癥狀任何臨床疑難的病歷都要注意腫瘤存在非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展診斷臨床癥狀：注意肺癌的早起癥狀體格檢查：腫瘤標(biāo)志物：NSE、CEA、Cyfra21-1影像學(xué)檢查：胸部CT、PET-CT細(xì)胞學(xué)檢查：痰液、胸水、細(xì)針穿刺組織學(xué)檢查：TBB、活檢穿刺、剖胸探查反復(fù)、類似的癥狀、改變常常提示局部病變的存在非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展鑒別診斷肺結(jié)核肺炎、肺膿腫結(jié)核性胸膜炎結(jié)節(jié)病縱隔淋巴瘤肺部良性腫瘤、其他惡性腫瘤鑒別診斷至少要考慮3個(gè)，對(duì)于常見病要考慮5個(gè)非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展肉瘤與癌的區(qū)別癌肉瘤組織來源上皮組織間葉組織發(fā)病率常見，約為肉瘤的9倍，多見40歲以上成人較少見，大多見于青年大體特點(diǎn)質(zhì)較硬、色灰白、較干燥質(zhì)軟、色灰紅、濕潤(rùn)、魚肉狀組織學(xué)特點(diǎn)癌巢，實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界清楚，常有纖維組織增生。瘤細(xì)胞彌漫分布，實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界不清楚，間質(zhì)內(nèi)血管豐富，纖維組織少。網(wǎng)狀纖維癌細(xì)胞間多無網(wǎng)狀纖維癌細(xì)胞間多有網(wǎng)狀纖維免疫組織化學(xué)上皮標(biāo)記物表達(dá)間葉標(biāo)記物表達(dá)轉(zhuǎn)移多經(jīng)淋巴道多經(jīng)血道非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展目前采用2009年第七版TNM分期

詳細(xì)的分期是治療的第一步

只有正確的分期才可能有恰當(dāng)?shù)闹委?/p>

正確的分期貫穿于疾病的全程臨床分期非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展2009年國際肺癌分期（T分期）Tx：原發(fā)腫瘤大小無法測(cè)量，或痰脫落細(xì)胞、或支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)TIS：原位癌非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展2009年國際肺癌分期（T1期）腫瘤最大徑≤3cm，局限于肺或臟層胸膜內(nèi)支氣管鏡檢查可見未侵犯到肺葉支氣管，即未累及主支氣管根據(jù)腫瘤大小，T1分為:T1a（≤2cm）

T1b（>2cm,≤3cm）

非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展2009年國際肺癌分期（T2期）腫瘤最大徑＞3cm，≤7cm：腫瘤已侵犯到主支氣管，距隆突≥2cm侵犯臟層胸膜合并擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但未侵犯到單側(cè)整個(gè)肺根據(jù)腫瘤大小，T2分為:T2a（>3cm,≤5cm）

T2b（>5cm,≤7cm）

非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展2009年國際肺癌分期（T3期）腫瘤＞7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上溝瘤）、橫膈、膈神經(jīng)、縱膈胸膜、心包腫瘤位于左右主支氣管，距隆突＜2cm，但未侵及隆突伴有全肺不張或阻塞性肺炎在同側(cè)肺和原發(fā)腫瘤所在的肺葉內(nèi)，有獨(dú)立的腫瘤結(jié)節(jié)原T4中之原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)歸為T3非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展2009年國際肺癌分期（T4期）任何大小腫瘤已直接侵及下述結(jié)構(gòu)之一：縱膈、心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突原發(fā)腫瘤所在的同側(cè)肺內(nèi)，有獨(dú)立的腫瘤結(jié)節(jié)非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展2009年國際肺癌分期（N分期）Nx：不能確定局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移N0：沒有局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展2009年國際肺癌分期（N分期）N1：轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，包括直接侵入肺內(nèi)的淋巴結(jié)N2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱膈和/或隆突下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移到：對(duì)側(cè)縱膈、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展2009年國際肺癌分期（M分期）Mx：無法確定有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：

M1a：對(duì)側(cè)肺內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸腔（或心包）積液

M1b：胸腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展TNM分期變化情況不確定TXN0M00期TisN0M0IA期T1a,bN0M0IB期T2aN0M0IIA期T1a,bN1M0T2aN1M0T2bN0M0IIB期T2bN1M0T3N0M0IIIA期T1,2N2M0T3N1,2M0T4N0,1M0IIIB期T4N2M0任意TN3M0IV期任意T任意NM1a,bT2aN1M0IIB降期為IIAT2bN0M0IB升期為IIAT4N0-1M0IIIB降期為IIIA非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展病理分類組織病理分裂：鱗癌、腺癌、腺鱗癌、大細(xì)胞癌、混合細(xì)胞癌；基因表型分類：EGFR突變，EML4-ALK基因重排，ERCC1mRNA表達(dá)，RRM1mRNA表達(dá)，TUBB3mRNA、STMN1mRNA表達(dá)，免疫分型：胸苷酸合成酶（TS）非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展治療原發(fā)腫瘤治療：手術(shù)，放療，化療，生物靶向治療，其他治療一般治療合并癥治療并發(fā)癥治療疼痛治療中醫(yī)中藥治療治療目的促進(jìn)平衡，包括治腫瘤、治身體非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展目的：術(shù)中確定診斷與分期；完全切除腫瘤；淋巴結(jié)取樣或清掃適應(yīng)證：I期、II期、部分IIIA期；臨床高度懷疑者，經(jīng)各種檢查不能確診，且病灶能切除者；有手術(shù)指證的III期肺癌，經(jīng)輔助治療后，病灶明細(xì)縮小；晚期出現(xiàn)難以控制的肺內(nèi)感染或不張，姑息手術(shù)手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展禁忌證：T4，無法根治切除；N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M轉(zhuǎn)移；身體狀況不能耐受手術(shù)手術(shù)方式：標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除+縱膈淋巴結(jié)清掃；亞肺葉切除；全肺切除；VATS胸腔鏡切除手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展放療方式：普放；3D-CRT、IMRT、SRT；影像指導(dǎo)下放射治療放療分類：根治性放療；姑息性放療；綜合型放療放射治療非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展適應(yīng)癥：I期、II期合并有嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥，高齡，拒絕手術(shù)的患者；局部晚期IIIA、IIIB期為放、化療的綜合治療。同期放化療是當(dāng)前治療模式，亦可序貫；術(shù)后放療：R1、R2術(shù)后，N2術(shù)后，T3（胸壁受侵）術(shù)后，沒有足夠縱膈淋巴結(jié)探查，多個(gè)肺門淋巴結(jié)陽性，外科醫(yī)生認(rèn)為需要放療放射治療非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展I期、II期單純根治性放療：

66Gy/33F，對(duì)T1/2N0周圍性，直徑小于5cm病變，可采用大分割治療（5Gy×12F或6Gy×10F)；局部晚期IIIA和IIIB根治性放療：?jiǎn)渭兎暖煟?0-70Gy/30-35F，同步、誘導(dǎo)+同步、序貫：60-66Gy，1.8-2Gy/F；術(shù)后放療：完全切除（R0）：

50Gy/25F，R1：60Gy/30F，R2：66Gy/33F或63Gy/35F，1.8Gy/F+同步化療放射治療非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展肺癌綜合治療手段之一，分為新輔助化療、輔助化療、誘導(dǎo)化療、同步放化療；晚期及復(fù)發(fā)肺癌的主要治療手段，分為一線化療、二線化療、三線化療、維持化療；能夠延長(zhǎng)生存，緩解癥狀，改善生活質(zhì)量化療非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展鉑類為基礎(chǔ)的雙藥方案：細(xì)胞周期非特異性藥物：順鉑DDP、卡鉑CBP、奈達(dá)鉑NDA、奧沙利鉑OXA，細(xì)胞周期特異性藥物：長(zhǎng)春瑞濱N、吉西他濱G、紫杉醇T、多西紫杉醇D、培美曲塞A、依托泊苷E化療非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展輔助化療：NP/C、GP/C、TP/C、AP/C；新輔助化療：TP/C；同步放化療：TP、EP、AC；一線化療：NP/C、GP/C、TP/C、AP/C；二線化療：D、A；三線化療：選擇之前未選用的細(xì)胞周期特異性藥物聯(lián)合或不聯(lián)合鉑類；維持化療：原藥維持：G、D、A，換藥維持：D、A挽救化療化療非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展貝伐單抗、恩度：聯(lián)合化療，單用于維持治療；西妥昔單抗：化療聯(lián)合，單用為維持治療；吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?、阿法替尼：EGFR敏感突變患者；克唑替尼、色瑞替尼：EML4-ALK陽性患者；AZD9291、CO-1686、HM61713：EGFR獲得性T790M突變治療藥物在205名可評(píng)估患者中，客觀緩解率為53%，總疾病控制率為83%。在107名T790M陽性患者中，客觀緩解率為64%，在50名T790M陰性患者中只有22%。突變陽性患者總體疾病控制率為94%，突變陰性患者為56%。在69名客觀緩解的T790M陽性患者中，65名患者在數(shù)據(jù)截止時(shí)對(duì)藥物仍有反應(yīng)，最長(zhǎng)反應(yīng)期為7.5個(gè)月靶向治療非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展EGFR突變患者治療非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展EGFR突變患者治療非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展非小細(xì)胞肺癌治療方案期別IAIBIIIIIAIIIAIIIAIIIBⅣ治療方案手術(shù)/根治性放射治療

手術(shù)+輔助化療/根治性放射治療手術(shù)+輔助化療/根治性放射治療鏡下N2手術(shù)+輔助放療化療

可手術(shù)新輔助化療+手術(shù)+輔助化療不可手術(shù)化放療加鞏固化療爭(zhēng)取手術(shù)輔助化療化放療加鞏固化療

化療為主生物靶點(diǎn)治療

非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展非小細(xì)胞肺癌治療方案非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展療效預(yù)測(cè)組織病理分型預(yù)測(cè)：異質(zhì)性低療效好，非鱗癌對(duì)培美曲塞效果好；基因表型預(yù)測(cè)：EGFR突變峰度對(duì)TKI藥物療效影響；臨床資料預(yù)測(cè)：女性、非吸煙人群、血CEA升高者TKI治療有效率高；治療效果：一線