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慢性病委托書模板慢性病委托書委托人信息:姓名:(委托人姓名)身份證號(hào)碼:(委托人身份證號(hào)碼)聯(lián)系地址:(委托人聯(lián)系地址)聯(lián)系電話:(委托人聯(lián)系電話)委托代理人信息:姓名:(代理人姓名)身份證號(hào)碼:(代理人身份證號(hào)碼)聯(lián)系地址:(代理人聯(lián)系地址)聯(lián)系電話:(代理人聯(lián)系電話)慢性病患者信息:姓名:(患者姓名)年齡:(患者年齡)性別:(患者性別)身份證號(hào)碼:(患者身份證號(hào)碼)診斷情況:(患者的確診慢性病情況)委托事項(xiàng):醫(yī)療決策委托:委托代理人有權(quán)在患者不具備決策能力或無法表達(dá)意愿時(shí),代為做出醫(yī)療決策。具體權(quán)限包括但不限于醫(yī)療方案選擇、手術(shù)同意、治療方法決策等。財(cái)務(wù)事務(wù)委托:委托代理人有權(quán)處理患者的財(cái)務(wù)事務(wù),包括但不限于支付醫(yī)療費(fèi)用、管理銀行賬戶、處理日常開支等。法律事務(wù)委托:委托代理人有權(quán)代表患者處理法律事務(wù),包括但不限于簽署法律文件、處理保險(xiǎn)索賠、代為起訴或應(yīng)訴等。生活照料委托:委托代理人有權(quán)為患者安排日常生活照料,包括但不限于居家護(hù)理、住院陪護(hù)、飲食安排、康復(fù)訓(xùn)練等。委托條件:委托生效條件:委托人被確診患有慢性病,且經(jīng)醫(yī)院(醫(yī)生)鑒定委托人無法獨(dú)立處理相關(guān)事務(wù)時(shí),本委托書生效。委托期限:本委托書自簽署之日起生效,并持續(xù)有效直至委托人或患者身故或委托人書面撤銷。撤銷條件:委托人有權(quán)在任何時(shí)候書面撤銷本委托書,撤銷生效應(yīng)當(dāng)通知委托代理人,并由委托人親自簽署相關(guān)文件。法律聲明:本委托書依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)法律法規(guī)制定,系委托人真實(shí)意愿的有效表達(dá)。委托人及委托代理人均已充分理解和認(rèn)同本委托書的內(nèi)容及意義,在無任何強(qiáng)迫或誤導(dǎo)的情況下自愿簽署。簽署日期:(委托人簽名及日期)簽署日期:(委托代理人簽名及日期)繼續(xù)寫特別授權(quán)事項(xiàng):醫(yī)療急救授權(quán):委托代理人有權(quán)在緊急情況下決定進(jìn)行必要的醫(yī)療急救措施,以保障患者生命安全。醫(yī)療信息披露授權(quán):委托代理人有權(quán)獲取、查閱及管理患者的醫(yī)療記錄和健康信息,以便作出更為明智的醫(yī)療決策。財(cái)務(wù)管理細(xì)則:支出預(yù)算管理:委托代理人需定期向委托人或其家屬報(bào)告患者的財(cái)務(wù)狀況和支出情況,確保資金的合理使用和透明度。財(cái)產(chǎn)保護(hù)措施:委托代理人應(yīng)當(dāng)采取必要措施保護(hù)患者的財(cái)產(chǎn)安全,防止不法侵占或?yàn)E用財(cái)產(chǎn)情況的發(fā)生。生活照料細(xì)則:日常生活照料安排:委托代理人需根據(jù)患者的健康狀況和日常需求,合理安排日常生活及護(hù)理工作。醫(yī)療康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行:委托代理人應(yīng)積極配合醫(yī)療康復(fù)計(jì)劃的執(zhí)行,促進(jìn)患者的健康康復(fù)和生活質(zhì)量提升。法律事務(wù)處理:法律代理協(xié)助:委托代理人有義務(wù)協(xié)助患者處理法律事務(wù),包括但不限于起草和審核法律文件、代為提起訴訟或應(yīng)訴等。法律風(fēng)險(xiǎn)管理:委托代理人需及時(shí)咨詢法律專業(yè)人士,規(guī)避和解決可能涉及的法律風(fēng)險(xiǎn)和糾紛。委托書有效性維護(hù):定期審查更新:委托代理人有義務(wù)定期審查委托書內(nèi)容的有效性和適應(yīng)性,及時(shí)更新委托書內(nèi)容以反映患者的最新意愿和需求。撤銷或變更程序:如有需要,委托人或委托代理人可以隨時(shí)書面撤銷或變更委托書內(nèi)容,所有變更均需雙方簽署并經(jīng)過法律認(rèn)證。為了確保委托書的法律效力和
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