1胃十二指腸潰瘍

手術(shù)原則與手術(shù)方式2因潰瘍是胃酸和胃蛋白酶作用的結(jié)果，胃酸和胃蛋白酶由壁細(xì)胞和主細(xì)胞產(chǎn)生，而其分泌活動(dòng)主要受神經(jīng)系統(tǒng)（迷走神經(jīng)、腦相）和體液因素（胃竇粘膜分泌胃泌素胃相）所調(diào)節(jié)用迷切加胃竇切除或切除胃的大部分可以減少胃酸和胃蛋白酶的分泌以期達(dá)到：治愈潰瘍，消滅癥狀，防止復(fù)發(fā)的目的有以下的二大類手術(shù)：胃切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)。3一.胃大部切除術(shù)（一）胃大部切除治療潰瘍的機(jī)理：①切除胃竇部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌；②切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)，既阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官；③切除了潰瘍的好發(fā)部位；④切除了潰瘍本身。

4（二）.胃切除術(shù)包括胃切除及胃腸重建兩大部分。胃切除分為：全胃切除:近端胃切除:遠(yuǎn)端胃切除：即胃大部切除術(shù)，是我國(guó)最常用的方法，切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)2／3—3／4，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近側(cè)

5

2.胃腸重建：①畢(Billroth)I式胃切除術(shù)遠(yuǎn)端胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合優(yōu)點(diǎn)是吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。多適用于胃潰瘍。67②畢(Billroth)Ⅱ式胃空腸吻合

除遠(yuǎn)端胃后，縫閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸吻合；優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。十二指腸潰瘍切除困難時(shí)允許行潰瘍曠置；但這種吻合改變了正常解剖生理關(guān)系，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較畢I式多；

89③Roux－en－Y吻合

遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫閉十二指腸殘端，在距Treitz韌帶10－12cm處切斷空腸。遠(yuǎn)端空腸與殘胃行胃空腸端端吻合。或縫合遠(yuǎn)端空腸，以距此縫閉端3－5cm的空腸與殘胃行胃空腸端側(cè)吻合，距此胃空腸吻合口45－60cm的空腸與空腸近端行端側(cè)吻合。為避免術(shù)后發(fā)生吻合口潰瘍還應(yīng)加作兩側(cè)的迷走神經(jīng)干切斷。顯然這一術(shù)式較復(fù)雜，較少使用，但具有減少術(shù)后膽胰液通過殘胃的優(yōu)點(diǎn)。103.胃腸重建的基本要求：

（1）．胃切除范圍

胃切除不應(yīng)少于60％。但大致可按附圖所示選擇胃切除范圍，連接胃小彎胃左動(dòng)脈第一分支的右側(cè)，胃大彎胃網(wǎng)膜左右動(dòng)脈交界處。再向左在胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈的第一個(gè)垂直分支的左側(cè)，大致可切除胃的60％。

1112（2）．胃潰瘍病灶

應(yīng)予以切除，但對(duì)于十二指腸潰瘍，如估計(jì)潰瘍切除很困難時(shí)則不應(yīng)勉強(qiáng)切除，可改用潰瘍曠置術(shù)；畢Ⅱ式胃切除術(shù)后胃酸降低，胃內(nèi)容物不再接觸潰瘍病灶，曠置的潰瘍可自行愈合；13（3）．近端空腸的長(zhǎng)度

腸粘膜越靠近十二指腸，抗酸能力越強(qiáng)，為避免發(fā)生吻合口潰瘍：對(duì)于結(jié)腸后術(shù)式：要求近端空腸的長(zhǎng)度，從Treitz韌帶至吻合口的長(zhǎng)度在6－8cm，結(jié)腸前術(shù)式：近端空腸以8－10cm為宜。14（4）．吻合口

胃空腸吻合的大小，主要決定于空腸腸腔的口徑，如胃空腸吻合的輸入或輸出端吻合口太小，易致狹窄。一般胃空腸吻合口以2橫指（3cm）大小為宜。（5）．吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系

胃空腸吻合口位于橫結(jié)腸前或橫結(jié)腸后，可按各醫(yī)院的習(xí)慣，只要操作正確，都不會(huì)引起并發(fā)癥。15

（6）．胃空腸吻合術(shù)式

吻合口與橫結(jié)腸的前后關(guān)系：結(jié)腸前吻合術(shù)式結(jié)腸后吻合術(shù)式近端空腸段與胃大、小彎的關(guān)系：輸入端對(duì)小彎輸入端對(duì)大彎吻合口大小全口吻合半口吻合1617(二)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

迷走神經(jīng)切斷治療十二指腸潰瘍的機(jī)理：消除了頭相胃酸分泌；消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌累分泌，從而阻斷了胃相胃酸分泌。18

1．胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的基本要求

頭相胃酸分泌完全消失，即十二指腸潰瘍病人的夜間高胃酸現(xiàn)象消失；基礎(chǔ)胃酸中無游離酸；基礎(chǔ)胃酸分泌量較術(shù)前減少80％－90％；增量組胺試驗(yàn)最大胃酸分泌量較術(shù)前減少60％－70％。192.判斷迷走神經(jīng)是否切斷完全：胰島素試驗(yàn)(Hollander試驗(yàn)):迷走神經(jīng)切斷完全：胰島素0.2U/kg，皮下注射，血糖降至2.8mmol/L以下，刺激迷走神經(jīng)引起胃酸分泌。如低血糖刺激胃酸分泌的反應(yīng)消失，基礎(chǔ)胃酸小于2mmol/L，注射后胃酸胃酸分泌量上升小于1mmol/L切斷不全但仍充分：胃酸分泌量上升為l-5mmol/L迷走神經(jīng)切斷不夠：如胃酸分泌量上升超過5mmol/L20

3．胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種類型

(1)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncalvagotomy)：約在食管裂孔水平將左、右腹支迷走神經(jīng)干切除一小段。肝、膽、胰、胃和小腸完全失去迷走神經(jīng)支配，因此又稱作全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)。21(2)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

(selectivevagolomy)：

將胃左迷走神經(jīng)分出肝支以后，胃右迷走神經(jīng)分出腹腔支以后加以切斷，又稱為全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。保留肝、膽、胰、小腸的迷走神經(jīng)支配。附加引流手術(shù)：以上兩種類型的迷走神經(jīng)切斷可引起術(shù)后胃蠕動(dòng)的張力減退，均需同時(shí)加用幽門成形或胃空腸吻合術(shù)，或胃竇切除胃空腸吻合術(shù)。22(3)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highlyselectivevagotomy)：

又稱胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)或壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)分別切斷前、后迷走神經(jīng)分布至胃底、體的分支，保留迷走神經(jīng)前后干、肝支、腹腔支及分布到胃竇的“鴉爪”神經(jīng)支。手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：消除了頭相胃酸分泌，不會(huì)引起胃潴留，不需要附加引流手術(shù)；保留了幽門括約肌的功能，減少了堿性膽汁反流和傾倒綜合征的發(fā)生機(jī)會(huì)；保留了胃正常容積，不影響進(jìn)食量。手術(shù)的缺點(diǎn)：術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率高。2324

高選迷切的優(yōu)點(diǎn):①在消除神經(jīng)性胃酸分泌的同時(shí)，不會(huì)引

潴留，不需附加引流手術(shù)；②保留幽門功能，減少堿性返流和傾倒的

機(jī)會(huì)；③保留胃正常容積，不影響進(jìn)食量；④手術(shù)較胃大部切除為簡(jiǎn)單、安全。25

高選迷切存在問題:

①由于解剖的變異，切斷不易保證完全；

②有神經(jīng)再生問題；仍有一定的復(fù)發(fā)率；

③對(duì)胃潰瘍的療效不如胃大部切除術(shù)。26

迷切的基本要求:

①完全切斷支配胃酸分泌的神經(jīng)纖維；

②保存支配胃以外內(nèi)臟神經(jīng)分支；

③避免胃潴留，或使胃竇部充分引流或保證胃竇部運(yùn)動(dòng)功能。27(三)手術(shù)方法的選擇

1．胃潰瘍：首選畢I式胃大部切除術(shù)2．十二指腸潰瘍：高選迷切或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：列為首選畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)：亦廣泛應(yīng)用3.參照因素：病人情況：年齡、潰瘍的病理變化和部位、并發(fā)癥等。手術(shù)醫(yī)師對(duì)該項(xiàng)手術(shù)的熟悉掌握程度。28（四）手術(shù)效果的評(píng)定：Visick分級(jí)