硝苯地平緩釋片治療高血壓病臨床觀察【摘要】目的觀察硝苯地平緩釋片治療高血壓病的臨床療效。方法56例高血壓病患者應(yīng)用硝苯地平緩釋片治療，20～40mg/d，治療4周。結(jié)果硝苯地平緩釋片有顯著降壓作用，顯效率67.8%，總有效率92.85%，能改善患者生活質(zhì)量和心臟功能，無明顯不良反應(yīng);對血脂、血糖、腎功能無明顯影響。結(jié)論硝苯地平緩釋片可作為治療高血壓病的首選藥物之一。

關(guān)鍵詞硝苯地平緩釋片高血壓病療效硝苯地平緩釋片（Felodipine）是新型的鈣通道阻斷劑，為觀察其治療高血壓的臨床效果，隨機選擇門診高血壓病患者256例作為治療對象，現(xiàn)分析如下。1資料與方法1.1一般資料按WHO高血壓診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)，隨機選擇門診高血壓病患者56例，其中男34例，女22例，年齡42～74歲，病程6個月～20年，血壓140～159/90～99mmHg18例，160～197/100～109mmHg26例，≥180/110mmHg6例，單純性收縮期高血壓（≥140/<90mmHg）6例，凡腎性高血壓，合并糖尿病、冠心病、腦血管意外者均不列入本研究范圍之內(nèi)。1.2方法治療前停用其它降壓藥和利尿劑，口服硝苯地平緩釋片10～20mg，2次/日，根據(jù)血壓水平調(diào)整藥物劑量?；颊哐獕悍€(wěn)定在理想水平后開始減量。每周至少測一次血壓，并要求患者在維持治療過程中若出現(xiàn)頭痛、頭脹等不適癥狀時隨時就診，若血壓過低（<110/70mmHg）時減量或停藥。服藥前及服藥后每周查一次心電圖:研究前及研究終末查血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)。1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)以治療后血壓與治療前基礎(chǔ)血壓比較，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床藥物研究指導(dǎo)原則》將療效分為顯效、有效、無效。顯效:舒張壓下降≥10mmHg，且降至正常范圍（<90mmHg）;或舒張壓下降為≥20mmHg。有效:舒張壓下降<10mmHg，降至正常范圍或下降10～19mmHg;如為單純收縮性高血壓、收縮壓下降>30mmHg。無效:血壓下降未達到有效標(biāo)準(zhǔn)。2結(jié)果顯效率73.21%（41例），有效率19.64%（11例），總有效率92.86%，無效率7.14%（4例）。在治療過程中，有2例出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀，停藥后癥狀消失，余未見明顯異常。3討論高血壓是腦卒中最重要的危險因素,在腦卒中的發(fā)生和復(fù)發(fā)中起重要作用。無論收縮壓還是舒張壓升高,均與腦卒中危險性的增加呈線性關(guān)系。Framingham研究顯示,血壓越高,腦卒中的發(fā)生率也越高,如舒張壓每升高5mmHg,腦卒中發(fā)生率增加46%。血壓升高對腦出血和腦梗死的相對危險相同,分別為5.44與5.24?？刂蒲獕耗芙档湍X卒中的發(fā)病率和病死率,不僅能減少出血性腦卒中的發(fā)生,也減少缺血性腦卒中的發(fā)生(圖1)。美國JNC7指出,降壓達標(biāo)可以使卒中事件減少35%~45%,卒中死亡減少6%~10%。ESC/ESH2003指南指出,抗高血壓治療的獲益并非來源于所用的降壓藥物,而主要是取決于血壓降低本身,但亦有證據(jù)表明,不同類別的抗高血壓藥物具有特別的臨床益處?？窃?006年3月《中華內(nèi)科雜志》上的CCB防治腦血管病中國專家共識也指出,長效CCB不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用,還有明確的抗動脈粥樣硬化作用,因此,長效CCB可做為高血壓伴有動脈粥樣硬化性腦血管疾病的首選藥物。據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查，我國人群高血壓患病率為18.8％，比1991年增加了31％，估計全國有高血壓患者1.6億。而我國人群高血壓知曉率為30％，治療率為25％，控制率僅為6％。這意味著我國實際上已患高血壓的病人中，有70％的人不知道自己患高血壓（估計全國1.1億人不知道自己患高血壓）；75％的事實上的高血壓患者沒有進行正規(guī)治療（估計全國1.2億人沒有正規(guī)治療）；94％的事實上的高血壓患者的血壓控制未達到目標(biāo)（估計1.5億事實上的高血壓患者的血壓仍高于140/90mmHg）。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中和心臟病。高血壓是腦卒中、心臟病和腎臟病的重要危險因素。由于以上原因，我國高血壓引起的腦血管病和心臟病發(fā)病率呈上升趨勢，估計全國每年新發(fā)生腦卒中200萬人，其中2/3致死或致殘。累積存活腦卒中患者700萬人。估計全國每年新發(fā)生心肌梗死30萬～40萬人，累積存活心肌梗死患者200萬人。鈣拮抗劑（CCB）抑制鈣離子通過心肌與血管平滑肌細胞膜，使平滑肌松弛，周圍阻力降低，具有降壓、抗心絞痛作用。尤其適用于老年高血壓、收縮期高血壓、合并高脂血癥、肥胖或是電解質(zhì)紊亂的高血壓，合并心、腦、腎血管并發(fā)癥的高血壓與妊娠有關(guān)的高血壓等。在我國應(yīng)用十分廣泛。在我國高血壓普遍存在著患病率高、死亡率高、殘疾率高的“三高”和知曉率低、治療率低、控制率低的“三低”特點。2004年10月12日國務(wù)院新聞辦新聞發(fā)布會上發(fā)布的“中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告”中指出：我國成人高血壓患病率為18.8%，估計全國現(xiàn)患病人數(shù)為1.6億，比1991年增加7000多萬，而人群高血壓知曉率、治療率和控制率僅為30.2%、24.7%和6.1%。這些數(shù)字使我國成為世界上高血壓危害最嚴(yán)重的國家之一。高血壓患者占全國人口比例及患者類型圖我國高血壓發(fā)病率有北方高于南方、男性高于女性的特點，另外我國農(nóng)村高血壓發(fā)病率正在快速上升，“城鄉(xiāng)差別”明顯減少；更令人擔(dān)憂的是，高血壓患病率的增加趨勢，年輕人群比老年人更明顯。35歲至44歲人群高血壓患病增長率男性為74%，女性為62%。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,腦卒中已成為全球60歲以上人群第二大主要死亡原因。我國腦卒中發(fā)病率明顯高于世界平均水平,每年新發(fā)病例超過200萬,其中1/3死亡,還有1/3將成為永久性殘疾。專家預(yù)計,隨著人口的老齡化,卒中問題將日益嚴(yán)重,社會和經(jīng)濟將不堪重負(fù)。2005年5月,ASH會議提出,高血壓是一個由許多病因引起的處于不斷進展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征,可導(dǎo)致心臟和血管的功能和結(jié)構(gòu)改變。新定義將高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴大到包括總的心血管危險因素。高血壓是心腦血管病的重要危險因素。在任何年齡、性別的人群中，心腦血管疾病的危險均與血壓升高呈正相關(guān)。且常伴有胰島素抵抗及高胰島素血癥，易促成冠心病、糖尿病的發(fā)生。隨著循證醫(yī)學(xué)原則逐漸深入，大規(guī)模隨機對照臨床試驗有力地促進了臨床實踐，給高血壓的治療帶來了根本性的變化。目前認(rèn)為高血壓的藥物治療有效的標(biāo)準(zhǔn)除降壓作用外，還應(yīng)包括對心血管并發(fā)癥發(fā)病率、病死率及靶器官損害的影響。鈣拮抗劑的應(yīng)用已有20年歷史，一直被認(rèn)為是一種安全有效的降壓藥，甚至被推廣應(yīng)用于急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和心力衰竭。1995年美國Furberg和Psaty等對16個資料的匯總結(jié)果提示，用硝苯地平作為急性心肌梗死的二級預(yù)防，其總病死率高于對照組，且劑量越大，危險性越明顯。該資料的公布引起了一場混亂和爭論，一種已被廣泛應(yīng)用20年的藥物，最終才被認(rèn)識到其安全性存在問題。而1994～1997年高血壓最佳治療國際性研究(HOT)說明［2］，以長效鈣離子拮抗劑(波依定)為基礎(chǔ)的單一或其他類藥物聯(lián)合使用安全有效，未見增加心肌梗死或死亡的風(fēng)險。最近揭曉的INSIGHT試驗，同樣揭示了拜新同(長效鈣拮抗劑)穩(wěn)定治療高血壓，可有效降低患者的心腦血管疾病發(fā)生率的規(guī)律［3］。能松弛血管平滑肌，擴張周圍小動脈，降低外周血管阻力，從而使血壓下降。同時還具有擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，改善心肌缺血，對冠心病心絞痛合并高血壓者尤為實用。并且硝苯地平緩釋片能改善心肌舒張功能，降低心臟后負(fù)荷，提高心排血量，對高血壓合并舒張功能障礙所致的心力衰竭較為適宜。另外硝苯地平緩釋片在治療過程中順應(yīng)性強，對血糖、血脂、肝腎功能及電解質(zhì)無明顯影響。因此，該藥物作用溫和、持久、副作用少，可作為治療高血壓病的首選藥物在臨床上廣泛應(yīng)用。2005年在Hypertension上發(fā)表的一項大型薈萃分析探討了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和鈣通道阻滯劑(CCB)在高血壓或者高?；颊呷巳褐?預(yù)防冠心病(CHD)和腦卒中的作用是否存在藥物本身的影響。在分析了各種可能的影響因素后,研究者發(fā)現(xiàn)收縮壓下降(P<0.001)和應(yīng)用ACEI(P=0.028)對預(yù)防CHD有顯著意義;收縮壓下降(P=0.001)和應(yīng)用CCB(P=0.042)對預(yù)防腦卒中有顯著意義。這些結(jié)果進一步證實了血壓的下降是預(yù)防CHD和卒中的最基本原因。但是,除了降壓之外,就預(yù)防CHD而言,ACEI似乎比CCB更優(yōu)越;而CCB似乎比ACEI更能預(yù)防腦卒中的發(fā)生。平穩(wěn)降壓拜新同谷峰比值最高多項研究表明,睡眠之后清醒早期的這段時間,易出現(xiàn)血壓高峰、血小板聚集和交感神經(jīng)活性應(yīng)激性改變等,是心腦血管事件的高發(fā)期。平穩(wěn)控制血壓,遏制凌晨高血壓,對腦血管事件的預(yù)防非常重要。因此,高血壓治療強調(diào)平穩(wěn)、緩慢降壓,相對而言,單位時間內(nèi)降壓越平穩(wěn),靶器官保護作用越顯著。硝苯地平控釋片(拜新同)是一種控釋劑型的長效CCB,由于采用了獨特的激光打孔滲透泵控制釋放系統(tǒng),使藥片在體內(nèi)達到零級釋放,即藥物在一定時間內(nèi)以一定量釋放,單位時間釋放量恒定。消除了血漿藥物高峰濃度,使血藥濃度得以維持在穩(wěn)定狀態(tài),不僅避免了短效制劑的一過性藥物濃度上升現(xiàn)象,又可避免藥物激活交感神經(jīng)的作用。先進的控釋技術(shù)保證了拜新同能夠在24小時平穩(wěn)有效地控制血壓,減少血壓波動、減輕壓力對血管壁的沖擊。谷峰比是評價藥物降壓作用持續(xù)時間的金標(biāo)準(zhǔn),FDA認(rèn)為能夠在24小時內(nèi)有效控制血壓的藥物谷峰比最低應(yīng)為50%,若能達到66%則比較理想。拜新同的谷峰比遠遠高于其它常用的長效CCB,其收縮壓和舒張壓谷峰比分別為101.8%和88.2%,是谷峰比最高的長效CCB。如此高的谷峰比保證了其能夠在24小時內(nèi)持續(xù)、平穩(wěn)地控制血壓。目前除了拜新同和氨氯地平,尚沒有其他任何一個長效CCB降壓藥物在權(quán)威臨床試驗中顯示出66%的谷峰比值(圖2)。平滑指數(shù)(SI)是平穩(wěn)降壓的另一重要參數(shù),指治療后24小時內(nèi)每小時血壓下降值的均數(shù)(△H)與標(biāo)準(zhǔn)差(SD△H)的比值,即△H/SD△H。SI反映了整個24小時內(nèi)血壓下降的均勻程度,SI越大提示血壓控制越平穩(wěn)。在INSIGHT研究中,高血壓患者隨機接受拜新同或氫氯噻嗪聯(lián)合咪吡嗪治療,3年隨訪結(jié)果顯示,雖然兩組患者降壓水平近似,但拜新同組的患者谷峰比值和SI均高于利尿合劑組,說明該組患者血壓更平穩(wěn),這對預(yù)防腦血管事件極為重要。與其他長效CCB相比,由于拜新同平穩(wěn)持續(xù)的降壓效果,使其對兒茶酚胺的刺激作用明顯低于非洛地平,水腫的發(fā)生率和對生活質(zhì)量的改善優(yōu)于氨氯地平。不同類的長效CCB,同樣可能具有不同的臨床療效和不良反應(yīng)。保護血管拜新同延緩動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化是短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和缺血性卒中的主要原因,研究發(fā)現(xiàn),48%缺血性腦血管病患者伴有頸動脈粥樣硬化,因此神經(jīng)科醫(yī)生選擇降壓藥時,不僅要考慮降壓本身的療效,還應(yīng)考慮對動脈粥樣硬化是否有影響。冠脈鈣化是動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn),在INTACT研究中,425例患者隨機接受硝苯地平80mg/d或安慰劑治療。冠脈造影顯示,長期硝苯地平治療組的斑塊新發(fā)病灶數(shù)顯著低于安慰劑組,并且已形成的斑塊體積較小,提示硝苯地平對血管壁有保護作用,顯著改善了動脈粥樣硬化的進程。頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)作為動脈粥樣硬化早期病變的指標(biāo),是反映動脈粥樣硬化的重要中間終點,心肌梗死和卒中的發(fā)生與IMT增厚的程度密切相關(guān),隨著IMT的增厚,心腦血管的發(fā)病風(fēng)險逐漸增高。INSIGHT、ELSA和PREVENT等CCB抗頸動脈粥樣硬化的試驗均證實,CCB可以延緩IMT增厚,具有獨特的、降壓以外的逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化及器官保護作用。在INSIGHT研究中,拜新同組患者在隨訪期間,頸動脈IMT厚度有減少傾向,而利尿劑組患者的頸動脈IMT繼續(xù)增厚(圖3),兩組IMT隨訪前后的變化差異具有統(tǒng)計學(xué)顯著性。INSIGHT研究還觀察了拜新同對冠狀動脈鈣化的影響,結(jié)果顯示,與利尿劑相比,拜新同可明顯延緩冠狀動脈鈣化的進展。為此,ESH/ESC指南明確指出,CCB具有抗頸動脈粥樣硬化的適應(yīng)證。臨床證實拜新同顯著降低卒中發(fā)生率INSIGHT研究比較了拜新同與利尿合劑的降壓療效及對心腦血管事件的預(yù)防作用。在兩組降壓幅度相似的情況下,拜新同組腦卒中的發(fā)生率略優(yōu)于利尿劑組(2.1%對2.3%)。與基線相比,拜新同組心腦血管事件發(fā)生率降低達50%。在近期發(fā)表的ACTION研究是迄今為止第一個治療冠心病/穩(wěn)定型心絞痛的大型臨床研究,設(shè)計目的旨在評價拜新同對于冠心病患者的安全性和有效性,所有入選患者均接受當(dāng)時公認(rèn)的冠心病最佳治療。隨訪5年的結(jié)果顯示,拜新同有顯著的心腦血管保護作用:在ACTION研究中,約52%的患者基線血壓升高,對這部分患者的亞組分析表明,拜新同對合并高血壓的穩(wěn)定性冠心病患者心腦血管病事件的降低作用更顯著:總之,拜新同在高血壓伴有動脈粥樣硬化性腦血管病的防治中具有重要地位,這種治療益處主要來自拜新同有效平穩(wěn)降低血壓和抗動脈粥樣硬化的雙重作用。(昊成整理)●血管事件減少9%(P=0.027)●冠狀動脈搭橋手術(shù)減少21%(P=0.0021)●新發(fā)臨床心力衰竭減少29%(P=0.015)●致殘性腦卒中減少22%(P=0.10)●一級終點事件的發(fā)生率降低13%(P=0.015)●任何心血管事件減少17%(P=0.008)●新發(fā)臨床心力衰竭減少33%(P<0.05)●致殘性腦卒中減少33%(P<0.05)責(zé)任編輯昊成心血管------------------------------------------------------------------------------中國醫(yī)學(xué)論壇報版權(quán)所有未經(jīng)許可，不得復(fù)制、轉(zhuǎn)載或鏡像ChinaMedicalTribuneCopyright(c)2000AllRightsRDesigned&MaintainedbyBeijingFreedomITCo.,Ltd.高血壓藥物治療的策略面對1.6億高血壓患者，如何采取相應(yīng)的防治策略呢？筆者認(rèn)為，一是加強對公眾的高血壓知識的宣傳教育，建議成年人每年測量一次血壓，這樣就可以檢測出事實上已存在的高血壓，提高公眾高血壓知曉率。如確診為高血壓，則應(yīng)長期堅持改善生活方式，如戒煙、限酒、限鹽、合理飲食、控制體重、適當(dāng)運動、調(diào)節(jié)情緒、保持心理平衡。長期規(guī)律服用治療高血壓藥物。定期隨診和測量血壓，提倡自測血壓。許多大樣本人群流行病學(xué)和觀察性研究均表明，人群血壓水平與腦卒中、心臟病的發(fā)病率呈正相關(guān)，即血壓水平越高，心腦血管病發(fā)病率越高。高血壓患者心腦血管病發(fā)病率比正常血壓水平者高數(shù)倍。一系列大規(guī)模隨機對照臨床試驗均證實，積極降壓治療，可減低高血壓患者腦卒中事件40％，減少心臟病15％。中國4項大型降壓試驗也證實，降低高血壓患者血壓9/4mmHg，腦卒中危險降低36％。國際降壓試驗協(xié)作組匯總分析了29項大型降壓試驗，約16萬病人的數(shù)據(jù)，結(jié)果也表明降低血壓水平是預(yù)防腦卒中和心臟病的關(guān)鍵。高血壓防治的嚴(yán)峻形勢參考文獻1Liul,Ikedak,Yamoriy.Twenty-fourhoururinarysodiumand3-methylhistidineexcretioninrelationtoblood