髓關(guān)節(jié)置換術(shù)操作規(guī)范（2022版）

（一）髓關(guān)節(jié)置換術(shù)目標(biāo)。

緩解疼痛、改善步態(tài)、改善穩(wěn)定性、恢復(fù)下肢長(zhǎng)度，

獲得日常活動(dòng)能力等；如條件允許，手術(shù)應(yīng)盡可能達(dá)到患

者更多的個(gè)體預(yù)期目標(biāo)。

（二）手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

1.適應(yīng)證。

（1）股骨頭置換：股骨頭置換術(shù)，主要用于酸臼狀況

尚好的下列情況：①高齡移位股骨頸骨折，且傷前患髓無(wú)

骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；②單純股骨頭頸粉碎性骨折；③高齡股骨

頭缺血性壞死Ficat*或ARCO**III期，髓臼無(wú)受累；④高

齡陳舊性股骨頸骨折不愈合，髓臼側(cè)軟骨無(wú)明顯受損者；

⑤某些股骨頭頸部良惡性腫瘤無(wú)法保留股骨頭頸者；⑥不

穩(wěn)定的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，不適合內(nèi)固定者。

（2）全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于各種原因引起的終末期

髓關(guān)節(jié)疾患，具體包括：①原發(fā)性或繼發(fā)性髓關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)

炎；②股骨頭缺血性壞死（Ficat或ARCOIII、IV期）；③

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎累及髓關(guān)節(jié)。④強(qiáng)直性脊柱炎累及髓關(guān)節(jié)；

⑤有移位的老年股骨頸頭下型或GardenIV型骨折，或不適

宜行內(nèi)固定治療的股骨頸骨折和粗隆間骨折；⑥股骨近端

或髓臼腫瘤；⑦血友病性關(guān)節(jié)炎等多種疾患；⑧化膿性或

結(jié)核性酸關(guān)節(jié)炎靜止期；⑨酸關(guān)節(jié)強(qiáng)直，特別是強(qiáng)直于非

功能位時(shí)，或鼠融合術(shù)失敗者。

此外，應(yīng)綜合考慮患者的年齡、對(duì)活動(dòng)量需求、職業(yè)

特點(diǎn)以及對(duì)手術(shù)的期望等。

2.禁忌證。

(1)絕對(duì)禁忌證：髓關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕對(duì)禁忌證包括：

骸關(guān)節(jié)或其他任何部位難以控制的感染，全身情況不能耐

受手術(shù)者。

(2)相對(duì)禁忌證：患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病而可能導(dǎo)致死亡

率顯著增高的患者；沙爾科關(guān)節(jié)、各種原因?qū)е碌乃桕P(guān)節(jié)

周?chē)×Σ患训幕颊?，可視為髓關(guān)節(jié)置換術(shù)的相對(duì)禁忌證;

股骨上段嚴(yán)重畸形，髓腔硬化性疾病，以致假體柄難以插入

股骨髓腔者，行酸關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)應(yīng)慎重，須術(shù)前對(duì)手術(shù)可

行性進(jìn)行充分評(píng)估。

3.股骨頸骨折手術(shù)治療方式選擇。

目前，對(duì)于老年股骨頸骨折患者的治療，應(yīng)根據(jù)具體

情況采取相應(yīng)的治療方式：

(1)對(duì)于無(wú)移位型股骨頸骨折(GardenI/II型)：

可選擇閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，根據(jù)患者具體情況，也可

以選擇髓關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。

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（2）對(duì)于移位型股骨頸骨折（GardenIII/IV型）：推

薦骸關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。其中，對(duì)于預(yù)期壽命長(zhǎng)、傷前活

動(dòng)量大或術(shù)后功能要求高、合并髓關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或其他本

來(lái)就需要關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，推薦采取全骸關(guān)節(jié)置換；

而對(duì)于活動(dòng)要求低、身體情況欠佳、預(yù)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生

率高的患者則適合選擇股骨頭置換術(shù)。

（三）人工懿關(guān)節(jié)假體的選擇。

假體的選擇應(yīng)基于患者本身的具體情況和假體設(shè)計(jì)特點(diǎn)，

同時(shí)兼顧手術(shù)醫(yī)師本人臨床經(jīng)驗(yàn)，必要時(shí)可術(shù)前準(zhǔn)備多種假

體。

1.固定方式。

根據(jù)固定方式不同，分為生物固定型和骨水泥固定型

兩大類(lèi)。選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮患者年齡、酸臼狀況和股骨近

端形態(tài)、骨質(zhì)情況、骨缺損程度、醫(yī)師操作習(xí)慣等各個(gè)方

面。

（1）生物固定型假體：生物固定型假體的初始穩(wěn)定性

由假體的形態(tài)、表面處理等與髓腔和髓臼形成物理固定，

長(zhǎng)期穩(wěn)定性則依靠骨長(zhǎng)入或骨長(zhǎng)上后形成生物固定。

生物固定型假體根據(jù)表面涂層可以分為微孔型、噴砂

型和羥基磷灰石型等。不同類(lèi)型的生物型假體，如果手術(shù)

技術(shù)掌握得當(dāng)，均可獲得良好的臨床療效。

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生物固定型假體適合于絕大多數(shù)保關(guān)節(jié)置換的患者，

尤其適用于骨質(zhì)條件較好的患者。

生物固定型假體的優(yōu)點(diǎn)包括手術(shù)時(shí)間短，避免了骨水

泥本身可能導(dǎo)致的并發(fā)癥。缺點(diǎn)是對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高，尤

其是假體的大小型號(hào)要選擇得當(dāng)，否則會(huì)影響術(shù)后效果，另

外，發(fā)生術(shù)中及術(shù)后假體周?chē)钦鄣目赡苄暂^骨水泥型假

體稍高。

（2）骨水泥固定型假體：骨水泥固定型假體的假體穩(wěn)

定性由骨水泥固化后與松質(zhì)骨之間形成微交鎖而提供，因

此該類(lèi)型假體可以提供即刻的穩(wěn)定性，術(shù)后患者即可以完

全負(fù)重活動(dòng)。骨水泥型假體尤其是骨水泥型股骨柄可以適

用于大部分髓關(guān)節(jié)置換的患者，尤其適用于骨質(zhì)疏松重、

骨質(zhì)條件差、合并癥多的高齡患者，使用骨水泥人工慨關(guān)

節(jié)利于早期負(fù)重活動(dòng)。

骨水泥固定型假體的優(yōu)點(diǎn)包括：①獲得即刻的穩(wěn)定性，

患者可以術(shù)后完全負(fù)重鍛煉；②術(shù)中可以根據(jù)患者的具體情

況調(diào)整假體的角度。缺點(diǎn)包括：①由于需要等待骨水泥固化,

因此手術(shù)時(shí)間較生物型假體更長(zhǎng)；②骨水泥固化過(guò)程中有可

能導(dǎo)致一過(guò)性血壓、心率等變化；③一旦假體失敗后翻修時(shí)

取出骨水泥困難；使用骨水泥型假體需要掌握骨水泥技術(shù)。

2.摩擦界面。

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（1）陶瓷頭-陶瓷內(nèi)襯：陶瓷對(duì)陶瓷摩擦界面的最大

優(yōu)勢(shì)，在于其耐磨性在目前所有摩擦界面中最高。不足之

處包括陶瓷碎裂的風(fēng)險(xiǎn)、異響、脫位率相對(duì)較高等。

由于陶瓷對(duì)陶瓷摩擦界面具有高耐磨性，因此尤其適

用于活動(dòng)要求高、相對(duì)年輕的患者使用。

（2）陶瓷頭-超高分子聚乙烯內(nèi)襯：對(duì)于超高分子聚

乙烯內(nèi)襯，強(qiáng)烈建議使用高交聯(lián)聚乙烯。陶瓷與高交聯(lián)聚

乙烯配伍的摩擦界面耐磨性好、碎裂率低、脫位率低。

陶瓷對(duì)高交聯(lián)聚乙烯的摩擦界面，適合于所有行全骸

關(guān)節(jié)置換的患者，可以根據(jù)患者的具體情況和手術(shù)醫(yī)師的

臨床判斷加以使用。

（3）金屬頭-超高分子聚乙烯內(nèi)襯：金屬對(duì)超高分子

聚乙烯是經(jīng)典的摩擦界面組合。聚乙烯的磨損顆粒有可能

導(dǎo)致骨溶解，從而影響假體的遠(yuǎn)期使用壽命。金屬對(duì)高交

聯(lián)聚乙烯的摩擦界面，磨損率顯著低于金屬對(duì)超高分子聚

乙烯。因此，如果選擇金屬對(duì)聚乙烯的摩擦界面，則強(qiáng)烈

建議選用高交聯(lián)聚乙烯。金屬對(duì)高交聯(lián)聚乙烯的磨損率要

高于陶瓷對(duì)高交聯(lián)聚乙烯。金屬對(duì)高交聯(lián)聚乙烯的摩擦界

面可用于所有全貌關(guān)節(jié)置換的患者，高齡全髓關(guān)節(jié)置換患

者更為適合。

3.生物型股骨柄類(lèi)型及選擇。

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生物固定型股骨柄根據(jù)固定部位可以分為近端固定型、

遠(yuǎn)端固定型和混合固定型，各有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于初次置換的患者,

盡量選用近端固定型，盡量減少對(duì)遠(yuǎn)端髓腔的干擾，這樣會(huì)

有利于翻修。根據(jù)假體的幾何外形，生物型股骨柄可以分為

錐形柄、楔形柄、柱形柄等，初次全貌關(guān)節(jié)置換盡量選用錐

形柄或楔形柄。生物型股骨柄根據(jù)表面涂層分為微孔型、羥

基磷灰石型、噴砂型等。建議手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者的具體情

況和自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。

4.骨水泥型股骨柄及其選擇。

骨水泥型股骨柄根據(jù)表面處理方式分為拋光型和噴砂

型；根據(jù)解剖形態(tài)分為解剖型柄、直柄和弧形柄；根據(jù)是

否有頸領(lǐng)分為無(wú)領(lǐng)型和有領(lǐng)型；根據(jù)假體錐度分為雙錐型

和三錐型等。建議手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況和自己的

經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。

（四）手術(shù)操作。

1.體位要求。

手術(shù)時(shí)，可采用側(cè)臥或仰臥位，無(wú)論采取何種體位，

均要求患者骨盆固定可靠。

2.手術(shù)入路。

手術(shù)入路有多種，如前側(cè)入路、外側(cè)入路、后外側(cè)入

路等。對(duì)入路的選擇應(yīng)遵循盡量減少組織損傷的原則，其

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很大程度上取決于手術(shù)醫(yī)師本人的臨床經(jīng)驗(yàn)，而對(duì)于某些

特殊病例要視情況選擇特定的入路。

(1)后外側(cè)入路：健側(cè)臥位，固定骨盆，以軟墊等措

施避免骨突部位壓瘡。會(huì)陰區(qū)以護(hù)皮膜等防水貼膜保護(hù)。

消毒鋪無(wú)菌巾單。

切口起自大粗隆后上方，經(jīng)大粗隆外側(cè)向股骨外側(cè)弧

形切口，長(zhǎng)度依手術(shù)需要決定。切開(kāi)臀大肌肌膜，沿臀大

肌纖維方向鈍性分開(kāi)，經(jīng)大粗隆外側(cè)切開(kāi)闊筋膜，再沿股

骨干縱軸向遠(yuǎn)端切開(kāi)闊筋膜。沿大粗隆后緣切斷外旋短肌

群，注意保護(hù)外展肌群。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露髓關(guān)節(jié)。

(2)直接外側(cè)入路：體位擺放及消毒鋪單同后外側(cè)入

路。以大轉(zhuǎn)子為中心做外側(cè)正中縱切口，依據(jù)患者情況選

取約合適長(zhǎng)度，依次切開(kāi)皮膚、皮下及骼脛束，在臀中肌前

上1/3處鈍性分離肌間隙(應(yīng)避免過(guò)度向近段顯露而損傷

臀上神經(jīng))，切開(kāi)臀中肌、臀小肌和股外側(cè)肌。伸髓位外

旋下肢，切開(kāi)或切除的前、外側(cè)關(guān)節(jié)囊，即可顯露酸關(guān)節(jié)。

(3)直接前方入路：直接前方入路通過(guò)肌間隙顯露至

酸關(guān)節(jié)，松解時(shí)應(yīng)避免損傷短外旋肌群，有利于患者術(shù)后

快速康復(fù)，一般采取平臥位，術(shù)中更容易評(píng)估髓關(guān)節(jié)的穩(wěn)

定性和下肢長(zhǎng)度差異。可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)使用或不使用牽引

床，假體植入前建議進(jìn)行透視確認(rèn)。該入路對(duì)鼠臼側(cè)處理

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及假體植入比較直觀，顯露股骨相對(duì)困難，建議選擇專(zhuān)用

手術(shù)工具及短柄。

直接前方入路易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，且不適宜術(shù)

中向近遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口。同時(shí)還需要注意患者選擇，腹部肥

胖、腹股溝皺褶易合并皮炎及慢性細(xì)菌感染會(huì)導(dǎo)致切口愈

合問(wèn)題。一般對(duì)于BMI>30kg/m2或股骨側(cè)需行轉(zhuǎn)子下截骨或

髓關(guān)節(jié)融合病例，不推薦常規(guī)使用該入路。

具體操作見(jiàn)“二、髓關(guān)節(jié)置換術(shù)-（四）手術(shù)操作-5.

操作范例-（3）全酸關(guān)節(jié)置換（直接前方入路）”部分。

3.酸臼假體植入手術(shù)操作步驟。

（1）生物型髓臼假體植入：術(shù)前以模板測(cè)量或人工智

能預(yù)估假體型號(hào)及安放位置。經(jīng)典觀點(diǎn)認(rèn)為，髓臼假體的

定位以外展40°±10°、前傾角15°±10°為宜；需注意,

安放角度要結(jié)合手術(shù)入路、假體選擇、患者情況等進(jìn)行調(diào)

整。安放試模測(cè)試，取出試模，沖洗干燥酸臼骨床，安放

懿臼假體，錘擊至假體與酸臼骨床貼合緊密，根據(jù)穩(wěn)定性

及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，確定是否加用螺釘固定。

（2）骨水泥型酸臼假體植入：充填骨水泥前，可以在

髏臼頂?shù)镊拦?、坐骨、恥骨上鉆數(shù)個(gè)直徑3?6mm的骨孔。

干燥骨面，將工作期骨水泥用骨水泥槍注入并充填酸臼骨

面，用加壓器加壓后用鼠臼把持器將鼠臼假體植入，清除

周?chē)绯龅墓撬?，維持壓力至水泥完全固化。應(yīng)保持假

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體周?chē)c骨面應(yīng)有2?3nlm厚的均勻骨水泥殼。建議采用臼

杯表面帶突起的假體，以保證骨水泥充填厚度的均勻一致，

水泥加壓時(shí)需監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。

4.股骨假體植入。

(1)生物型股骨假體的植入：暴露股骨近端，開(kāi)槽器

緊貼大轉(zhuǎn)子梨狀窩開(kāi)槽，髓腔探針插入髓腔。擴(kuò)髓鉆擴(kuò)髓

后，用髓腔鏗從小到大磨鏗，最后的試模不取出，僅取出

手柄，安裝合適的頭、頸試模，檢查肢體長(zhǎng)度和患髓各個(gè)

方向活動(dòng)的穩(wěn)定性，直到滿意。脫出關(guān)節(jié)，取出試模，安

裝假體柄、股骨頭假體，關(guān)節(jié)復(fù)位，再次檢查長(zhǎng)度及穩(wěn)定

性。

(2)骨水泥型股骨假體的植入：不同大小的髓腔鉆依

次擴(kuò)髓，注意保留致密層松質(zhì)骨。髓腔準(zhǔn)備好后，首先脈

沖沖洗髓腔，清除骨屑、血凝塊及脂肪組織，用聚乙烯髓

腔栓填塞髓腔遠(yuǎn)端，位置應(yīng)距假體遠(yuǎn)端2cm左右。用雙氧

水紗布繃帶填塞髓腔止血并接負(fù)壓吸引。調(diào)和骨水泥，取

出雙氧水紗布，將骨水泥槍伸入髓腔，至槍頭接近髓腔栓后

注入骨水泥，邊注邊退，情況允許時(shí)盡量使用排氣管。骨

水泥注滿髓腔后，應(yīng)封閉髓腔并再加壓注入部分骨水泥，

然后插入假體柄，保持合適的前傾角。清理溢出的骨水泥，

維持假體位置至骨水泥固化。使用帶領(lǐng)假體時(shí)，領(lǐng)部應(yīng)完

全坐于股骨頸內(nèi)側(cè)截骨面上。安裝股骨頭假體，關(guān)節(jié)復(fù)位，

再次檢查長(zhǎng)度及穩(wěn)定性。

常規(guī)置換手術(shù)參考上述操作，但具體操作、步驟需根

據(jù)患者情況、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及不同產(chǎn)品的設(shè)計(jì)要求而進(jìn)行調(diào)整

和實(shí)施。

5.操作范例。

（1）人工股骨頭置換（后外側(cè)入路）：

1）體位及切口：參見(jiàn)“二、酸關(guān)節(jié)置換術(shù)-（四）手

術(shù)操作-2.手術(shù)入路-（1）后外側(cè)入路”部分；2）股骨顯

露及股骨頭尺寸測(cè)量：根據(jù)術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中具體情況行股骨

頸截骨，保留合適長(zhǎng)度的股骨矩。取出股骨頭后，測(cè)量股

骨頭直徑大小，選用最接近生理股骨頭直徑的股骨頭試件

植入骸臼，再次確認(rèn)假體尺寸，切除髓臼窩內(nèi)的圓韌帶。盡

量保護(hù)好髓臼盂唇，以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。如果髓臼盂唇有明

顯損傷，可切除；3）股骨髓腔準(zhǔn)備及假體安裝：非骨水泥型

/骨水泥股骨假體的植入同“二、酸關(guān)節(jié)置換-（四）手術(shù)操

作-4.股骨假體植入-（1）生物型股骨假體的植入和

（2）骨水泥型股骨假體的植入”；4）關(guān)閉傷口：可根據(jù)

情況放置或不放置引流管，盡可能修復(fù)關(guān)節(jié)囊，重建外旋

肌群，逐層關(guān)閉切口，無(wú)菌敷料覆蓋切口；5）注意事項(xiàng)：

①術(shù)前需進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃；②根據(jù)患者特點(diǎn)選擇合適的假體；

③手術(shù)全程需要注意保護(hù)神經(jīng)、血管和外展肌；④手術(shù)結(jié)

束或離開(kāi)手術(shù)室前建議有影像學(xué)資料確認(rèn)假體位置。

2全股關(guān)節(jié)置換（后外側(cè)入路）：

1）體位及切口：參見(jiàn)“二、髓關(guān)節(jié)置換術(shù)-（四）手術(shù)

操作-2.手術(shù)入路-（1）后外側(cè)入路”部分；2）股骨頸截骨+

髓臼處理：根據(jù)術(shù)前計(jì)劃確定股骨頸截骨平面，可用電刀或

骨刀標(biāo)記截骨線。清理酸臼窩內(nèi)軟組織，切除臼唇軟骨，暴

露懿臼骨性邊緣；3）懿臼側(cè)：可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及術(shù)中具體情

況選擇不同類(lèi)型的假體。髓臼假體是否進(jìn)行壓配打入，要根

據(jù)骨質(zhì)、磨鋰后骨床及假體情況具體作出判斷，以保證假體

植入后穩(wěn)定為前提。如假體內(nèi)襯帶有防脫緣，應(yīng)安放至術(shù)中

檢查容易脫位的方向；4）股骨側(cè)：見(jiàn)“二、髓關(guān)節(jié)置換-

（四）手術(shù)操作-4.股骨假體植入-（1）生物型股骨假體的

植入”部分；5）關(guān)閉傷口：沖洗，止血，重建關(guān)節(jié)囊、梨狀

肌及其他外旋短肌群，縫合骼脛束，依次關(guān)閉傷口；6）注意

事項(xiàng)：①根據(jù)患者特點(diǎn)選擇合適的假體；②取側(cè)臥位時(shí)，盡

量保持身體縱軸與手術(shù)臺(tái)、地面平行，骨盆垂直于手術(shù)臺(tái)，

以利術(shù)中定位；③手術(shù)醫(yī)師可根據(jù)術(shù)中情況合理地調(diào)整操作

順序，可先完成懿臼側(cè)，也可先完成股骨側(cè)（部分股骨優(yōu)先

設(shè)計(jì)的假體，便于操作），但操作時(shí)須密切與術(shù)前設(shè)計(jì)相結(jié)

合；④酸臼顯露時(shí)，拉鉤應(yīng)置于髓臼緣骨皮質(zhì)，避免神經(jīng)、

血管損傷。髓臼鍥擴(kuò)大

髓臼時(shí)應(yīng)深達(dá)窩底，一般不建議超過(guò)窩底骨板；⑤在髓臼

加用螺釘固定時(shí)，避免傷及周?chē)堋⑸窠?jīng)；⑥骨水泥型

股骨假體植入時(shí)，若不采用骨水泥槍充填骨水泥，需在工

作期植入。

8全酸關(guān)節(jié)置換（直接前方入路）：

1）體位：患者仰臥于常規(guī)手術(shù)臺(tái)上，臀部稍墊高，骼

前上棘正對(duì)手術(shù)床折疊處（手術(shù)床適度反折可使髓關(guān)節(jié)處

于過(guò)伸狀態(tài)，這有助于股骨側(cè)的顯露與操作）；2）切口與

顯露：切口起自骼前上棘遠(yuǎn)端約1cm并向外3cm處，遠(yuǎn)端

指向腓骨小頭延伸，切口長(zhǎng)度大約在8?12cm,必要時(shí)可以

延長(zhǎng)切口：遠(yuǎn)端延長(zhǎng)可增加股骨顯露，近端延長(zhǎng)可使得髓

臼顯露更徹底。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，切開(kāi)闊筋膜張

肌表面的筋膜層。避免損傷縫匠肌淺層的股外側(cè)皮神經(jīng)，

縱向切開(kāi)位于闊筋膜張肌和縫匠肌間隙外側(cè)約1cm的闊筋

膜，沿著闊筋膜張肌纖維向下鈍性分離，向外側(cè)牽開(kāi)闊筋

膜肌纖維，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)縫匠肌，顯露覆蓋于股直肌和股內(nèi)

側(cè)肌之間的深層筋膜，仔細(xì)清除關(guān)節(jié)囊周?chē)闹窘M織，

顯露至前方關(guān)節(jié)囊。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，或直接切除。注意旋股

外側(cè)血管分支的保護(hù)與結(jié)扎。松解下方關(guān)節(jié)囊至小轉(zhuǎn)子水

平；3）股骨頸截骨：將股骨頸上下的牽開(kāi)器置于囊內(nèi)以充分

顯露股骨頸。根據(jù)術(shù)前模板測(cè)量原位股骨頸截骨。測(cè)量小

轉(zhuǎn)子上截骨量或者利用術(shù)中透視。截骨時(shí)股骨適當(dāng)內(nèi)旋

已抵消股骨前傾，以免誤傷大轉(zhuǎn)子?？赡苄枰^下二次平行

截骨，用取頭器將股骨頭旋出。取出股骨頭時(shí)注意保護(hù)闊筋

膜張肌。再次檢查截骨高度，注意股骨距不要保留過(guò)長(zhǎng)，會(huì)

增加鼠臼顯露及股骨側(cè)處理難度，造成股骨劈裂骨折、假體

位置不良；4）髓臼側(cè)：于前方、后方及下方顯露骸臼并清

理骸周及臼底軟組織，使用標(biāo)準(zhǔn)的髓臼鏗對(duì)髓臼進(jìn)行鋰磨和

處理，可以用自帶偏心距的骸臼鏗和酸臼杯位置導(dǎo)向器。鏗

臼深度和骸臼杯位置可以通過(guò)術(shù)中透視來(lái)確定。平臥位時(shí)髓

臼杯外展角及前傾角容易做大。根據(jù)術(shù)前模板測(cè)量結(jié)果，

一般按照外展40°及髓臼自然前傾植入酸臼假體試模及髓

臼杯（具體角度根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況由術(shù)者而定）。根據(jù)髓

臼杯類(lèi)型（有無(wú)釘孔）、髓臼杯初始穩(wěn)定性和術(shù)者習(xí)慣，

植入0至多枚不同長(zhǎng)度的髓臼螺釘。確認(rèn)螺釘?shù)轿缓?，?/p>

入陶瓷或聚乙烯內(nèi)襯，并確保內(nèi)襯與酸臼杯之間壓配良好；

5）股骨側(cè)：平臥位手術(shù)最困難的是抬高股骨。為了顯露股

骨近端，將患肢呈4字置于對(duì)側(cè)肢體下方。酸關(guān)節(jié)外旋

90°o避免膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲，否則會(huì)造成股直肌緊張，升

高股骨更加困難。用骨鉤置于股骨髓腔或股骨外側(cè)將股骨

向外上牽拉。注意勿將股骨置于髓臼下方，否則升高股

骨異常困難或者發(fā)生股骨大轉(zhuǎn)子骨折。股骨頸中后部下放置

彎扳鉤以抵抗內(nèi)側(cè)軟組織。大轉(zhuǎn)子尖部放置長(zhǎng)扳鉤以保護(hù)外

展肌群及前移股骨。必要時(shí)松解梨狀肌及

聯(lián)合肌腱。股骨外旋，松解股骨內(nèi)側(cè)及下方，將手術(shù)床向下

折疊20°?30。，使雕關(guān)節(jié)過(guò)伸，外旋并同時(shí)內(nèi)收股骨。

在無(wú)明顯抵抗的前提下，邊松解邊將股骨近端向上抬起，

確保股骨近端抬高足夠距離，以滿足股骨髓腔挫及假體植入。

開(kāi)口后使用髓腔探棒明確髓腔方向，按照股骨自然前傾角度

逐一擴(kuò)髓。一般選用帶偏心距的擴(kuò)髓工具和植入工具，以減

少對(duì)軟組織的損傷和簡(jiǎn)化手術(shù)步驟。植入股骨假體試模及股

骨頭試模，復(fù)位髓關(guān)節(jié)。測(cè)試酸關(guān)節(jié)前方及后方穩(wěn)定性，判

斷雙下肢長(zhǎng)度差異。常規(guī)透視判斷股骨假體試模的力線與充

填率、偏心距及肢體長(zhǎng)度。試模滿意后植入相應(yīng)假體。股骨

側(cè)一般選用短柄假體。使用普通錐型柄或長(zhǎng)柄假體，對(duì)股骨

側(cè)顯露要求更高，會(huì)在一定程度上增加手術(shù)難度及骨折發(fā)生

率；6）其他事項(xiàng)：①部分術(shù)者使用下肢骨折牽引床完成直

接前方手術(shù)。雙腳縛于固定靴中，控制牽引、旋轉(zhuǎn)及各方

向活動(dòng)。一體化骨鉤用于輔助升高股骨，并且術(shù)中透視方便。

但是，由于雙腳縛于固定靴中，評(píng)估酸關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和直接

比較下肢長(zhǎng)度更加困難。較強(qiáng)牽引和旋轉(zhuǎn)力可能導(dǎo)致術(shù)中神

經(jīng)牽拉損傷及骨折風(fēng)險(xiǎn)增加；

②側(cè)臥位直接前方手術(shù)同傳統(tǒng)后外側(cè)入路體位基本相同，

其優(yōu)勢(shì)主要包括不需要特殊手術(shù)床，不依賴特殊假體及特

殊器械，使用普通假體可以完成手術(shù)。技術(shù)難點(diǎn)同樣是股

骨近端的松解與顯露。

（五）并發(fā)癥及其處理。

1.假體周?chē)腥尽?/p>

感染是髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率

一般為1%?2%。綜合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常

規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等）以及影像學(xué)資料有助于

明確診斷。必要時(shí)行關(guān)節(jié)腔穿刺，關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及培

養(yǎng)檢查，明確診斷并獲取感染病原體，行藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)

抗菌藥物的應(yīng)用。

術(shù)前應(yīng)排除活動(dòng)感染，并積極治療患者存在的各部位

可能的隱匿感染，術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則并精細(xì)操作，預(yù)

防性應(yīng)用抗菌藥物等均為必要的預(yù)防措施。

假體周?chē)腥局委熯x擇包括：?jiǎn)渭兛咕幬镏委?、清?chuàng)+

更換部件、清創(chuàng)+一期翻修、清創(chuàng)+分期翻修、關(guān)節(jié)曠置、關(guān)節(jié)

融合、截肢等。手術(shù)治療時(shí)，正確使用抗菌藥物和徹底清創(chuàng)

是關(guān)鍵。清創(chuàng)術(shù)時(shí)可考慮一期或二期假體置換。若患者體質(zhì)

和病情不允許，也可考慮單純?nèi)〕黾袤w行關(guān)節(jié)曠置。

2.深靜脈血栓及肺栓塞。

深靜脈血栓的發(fā)生通常與高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢和

血管壁內(nèi)膜受損有關(guān)。髓部骨折術(shù)前建議篩查下肢深靜脈

超聲，且術(shù)前及早開(kāi)始抗凝治療。術(shù)后不必常規(guī)檢查超聲,

但若出現(xiàn)明顯下肢腫脹等表現(xiàn)，可行下肢深靜脈超聲檢查。

術(shù)后應(yīng)采取措施預(yù)防深靜脈血栓。根據(jù)《中國(guó)骨科大

手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》結(jié)合患者具體情況，選用單

純物理康復(fù)方法或藥物+物理康復(fù)預(yù)防方案。藥物可選用抗凝

藥物，需注意預(yù)防血栓藥物均有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。建議藥

物預(yù)防同時(shí)，采取機(jī)械性輔助措施，可包括肢體抬高、穿

彈力襪、下肢主（被）動(dòng)活動(dòng)以及使用間歇性充氣脈沖泵

等。

術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生深靜脈血栓或由此而引起的

肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助采取積極治療。

3.肢體不等長(zhǎng)。

麟關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體不等長(zhǎng)比較常見(jiàn)。酸關(guān)節(jié)置換術(shù)

后應(yīng)盡可能縮小雙下肢長(zhǎng)度差異，但不應(yīng)以造成術(shù)后毓關(guān)

節(jié)不穩(wěn)定為代價(jià)。

通過(guò)仔細(xì)的術(shù)前設(shè)計(jì)和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作，能夠降低術(shù)

后肢體被過(guò)度延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。

4.酸關(guān)節(jié)置換術(shù)后不穩(wěn)定。

患者本身某些情況可導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生假體脫位風(fēng)險(xiǎn)增加，

術(shù)前應(yīng)關(guān)注的高危因素包括高齡、女性、肥胖、關(guān)節(jié)松弛、

肌力不足、腰椎活動(dòng)受限、術(shù)前關(guān)節(jié)脫位等，向患者交代

風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意