腎挫傷

泌尿外科董夢雅腎挫傷-1定義

腎挫傷是一種比較多見的腎損傷，腎組織損傷較輕，腎包膜和腎盂大多保持完整，腎實質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少量血液流入腎盂導(dǎo)致血尿。一般均能自行愈合而不造成嚴重后果。腎挫傷-1腎挫傷-1受傷機制

（一）開放性損傷戰(zhàn)傷多原于此類，如彈片及刺刀傷等。常合并有其他臟器損傷。多見于腹部槍彈傷。第一次世界大戰(zhàn)中，統(tǒng)計腎損傷占腹部傷的5.4％。第二次世界大戰(zhàn)中，統(tǒng)計占13.5%腎挫傷-1（二）閉合性損傷未與體外交通的腎損傷稱為閉合性腎損傷。（三）醫(yī)源性損傷：①對腎臟及其鄰近組織、器官施行手術(shù)及行內(nèi)腔鏡檢查、治療時。如行腎盂或經(jīng)腎竇腎盂切開取石術(shù)，或行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等手術(shù)時造成的副損傷。②行體外震波碎石術(shù)時所造成的腎損傷。腎挫傷-1病因直接暴力腎區(qū)受到直接打擊，傷員跌倒在一堅硬的物體上，或被擠壓于兩個外來暴力的中間。（主要原因）間接暴力自高處跌落時，雙足或臀部著地，由于劇烈的震動而傷及腎臟。

穿刺傷常為貫通傷，可以損傷全腎或其一部，一般均伴發(fā)腹腔或胸腔其它內(nèi)臟損傷。

自發(fā)破裂腎也可無明顯外來暴力而自發(fā)破裂，這類“自發(fā)性”的腎破裂常由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等所引起。腎挫傷-1直接暴力

間接暴力腎蒂損傷腎挫傷-1腎損傷的類型⑴腎皮質(zhì)輕度挫傷⑵腎挫傷，包膜下血腫，腎周血腫⑶全層腎實質(zhì)裂傷⑷腎實質(zhì)多處裂傷⑸粉碎骨⑹對沖傷引起的腎動脈血栓形成⑺腎蒂完全斷型腎挫傷-1血尿為診斷腎損傷的重要依據(jù)之一，血尿程度與損傷程度不成比例休克：表現(xiàn)為創(chuàng)傷性休克和出血性休克（最嚴重的）。出血量與腎損傷程度以及是否合并有其他臟器或血管的損傷有關(guān)。癥狀和體征：根據(jù)受傷史、癥狀表現(xiàn)及尿液檢查，即可對腎損傷作出初步診斷。對不能自行排尿的傷員，應(yīng)導(dǎo)尿進行檢查。腎損傷出現(xiàn)典型腹膜刺激癥狀或移動性濁音時，應(yīng)警惕合并腹內(nèi)臟器損傷的可能。腹腔穿刺有一定診斷價值。腎挫傷-1輔助檢查（一）實驗室檢查

對腰腹部受傷且疑有腎損傷的病人應(yīng)立即行尿常規(guī)檢查，了解出血情況。血尿是診斷腎損傷的重要依據(jù)，尿常規(guī)檢查可見多量紅細胞。必要時導(dǎo)尿，留尿進行比色觀察。腎挫傷-1（二）影像學(xué)檢查CT檢查在診斷及隨訪中有十分重要的價值。病人全身情況允許的情況下，應(yīng)作為首選的檢查。它不僅可以準確了解腎實質(zhì)損傷的程度、范圍以及血、尿外滲的情況，還可同時明確有無其他腹腔臟器的損傷，是臨床上幫助腎損傷分型的重要手段。

B超檢查可初步了解腎損傷的程度以及腎周圍血腫和尿外滲的情況。放射性同位素掃描對腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助，可根據(jù)情況采用。腎挫傷-1X線檢查根據(jù)排泄性尿路造影時造影劑外漏的情況，可了解腎損傷的程度和范圍（最客觀、最直接），并可了解兩側(cè)腎功能的情況。當(dāng)排泄性尿路造影不顯影，且疑有腎蒂血管傷時，可行腎動脈造影檢查，但應(yīng)在病情穩(wěn)定時方可實施。腎動脈造影可發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢以及腎血管較大分支阻塞。在腎動脈造影確診后，還可行選擇性腎動脈分支栓塞以控制出血。大劑量靜脈尿路造影（5分鐘內(nèi)快速靜脈輸注50％造影劑復(fù)方泛影葡胺120毫升。）健腎顯影率100%，患腎93％不顯影。由此可作出傷情判斷。腎挫傷-1治療原則若無合并其他臟器損傷，多數(shù)腎挫裂傷可經(jīng)非手術(shù)治療而治愈，僅少數(shù)需要手術(shù)治療。1、緊急處理伴休克者，應(yīng)迅速給予輸血，復(fù)蘇，并確定其有無合并其他臟器損傷，做好手術(shù)探查準備。2、非手術(shù)治療絕對臥床休息，密切觀察生命體征，血尿顏色和腰腹部腫塊的變化，及時補充血容量和能量，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，使用止疼，鎮(zhèn)靜和止血藥物。腎挫傷，輕型裂傷；*重型裂傷3、手術(shù)治療包括開放性腎損傷，腎粉碎傷，腎盂破裂，腎蒂傷，合并腹腔臟器損傷腎挫傷-1手術(shù)適應(yīng)癥⑴開放性腎損傷或貫通腎損傷患者應(yīng)急診手術(shù)，術(shù)中不僅需要修補損傷的腎臟，還應(yīng)注意其他臟器的損傷情況以及有無異物的存在等；⑵合并有胸、腹腔臟器損傷者；⑶嚴重休克經(jīng)大量輸血補液仍不能矯正或血壓回升的短期內(nèi)又下降，提示有大出血可能者；⑷非手術(shù)治療過程中，腎區(qū)腫塊不斷增大，肉眼血尿持續(xù)不減，患者血紅蛋白逐漸下降，短期內(nèi)出現(xiàn)貧血者；⑸靜脈尿路造影或CT增強掃描顯示造影劑明顯外滲等；⑹經(jīng)較長時期的非手術(shù)治療，仍反復(fù)出現(xiàn)血尿或合并感染或繼發(fā)性高血壓等。腎挫傷-1手術(shù)方式腎挫傷-1護理措施嚴密監(jiān)測病人生命體征及全身癥狀維持水電解質(zhì)及血容量的平衡心理護理生活護理病情觀察觀察疼痛部位及程度有手術(shù)指征者做好各項術(shù)前準備絕對臥床休息2~4周血尿消失后一周方可離床活動非手術(shù)護理措施傷側(cè)軀體或上腹部疼痛為鈍痛，尿液，血液滲入腹腔或同時有腹腔內(nèi)臟損傷，可出現(xiàn)腹部疼痛及腹膜刺激征。及時輸液，保持足夠尿量。應(yīng)用止血藥物，減少或控制出血。及時補充血容量，預(yù)防休克。1、動態(tài)觀察血尿顏色的變化，若血尿顏色逐漸加深，說明出血加重。2、準確測量并記錄腰腹部腫塊的大小，觀察腹膜刺激征的輕重，以判斷滲血、滲尿情況。3、定期檢測血紅蛋白和血細胞比容，以了解出血情況及其變化。4、定時觀察體溫和白細胞計數(shù)，以判斷有無繼發(fā)感染腎挫傷-1手術(shù)治療的護理1、手術(shù)后絕對臥床：腎部分切除手術(shù)的術(shù)后2周以上；腎切除術(shù)后需臥床休息2～3天。2．飲食：術(shù)后禁食禁水，待腸蠕動恢復(fù)后進流質(zhì)—半流—普食，并鼓勵多飲水。飲食要清淡，不吃易引起腹脹的食物，如牛奶、大豆等。3、持續(xù)心電監(jiān)測，密切觀察生命體征的變化。4、病情觀察：（1）觀察傷口敷料滲出情況，保持手術(shù)切口清潔干燥；引流管妥善固定；保持引流通暢；注意觀察引流液的顏色，量和性質(zhì)，并準確記錄24h引流量。對1h內(nèi)引流量大于100ml，應(yīng)警惕出血可能。

腎挫傷-1（2）術(shù)后補液原則：根據(jù)尿量多少決定補液量。腎切除患者，輸液速度不宜太快。觀察尿液的量及顏色，準確測量并記錄24H出入量，觀察腎功能情況。如尿量突然減少或尿量逐日減少，應(yīng)尋找原因，及時處理。手術(shù)后12小時內(nèi)，尿大多帶有血色，但尿色鮮紅且濃時，應(yīng)立即報告醫(yī)生。（3）傾聽病人主訴，對傷口疼痛劇烈、局部腫脹明顯者應(yīng)警惕再出血可能。觀察有無胸膜損傷表現(xiàn)，如胸痛、呼吸閑難。及時處理咳嗽、咳痰；避免腹壓增加因素，減少誘發(fā)出血的可能。4、做好生活護理及心理護理加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防肺部、尿路感染。術(shù)后給予病人及家屬心理上的支持，解釋術(shù)后恢復(fù)過程。術(shù)后疼痛，胃腸功能不良，各種引流管的安放多為暫時性，若積極配合治療和護理可加快康復(fù)。5、保持大便通暢，排便勿用力，必要時使用通便藥。

腎挫傷-1治愈標準⑴保留腎臟治療者：癥狀消失，尿液正常，無尿瘺形成，靜脈尿路造影顯示無異常。⑵切除傷腎治療者：傷口愈合良好，無術(shù)后并發(fā)癥。好轉(zhuǎn)標準⑴持續(xù)或間歇性鏡下血尿。⑵傷口未全愈合或有尿瘺形成或反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染。⑶形成腎周包裹形囊腫或腎性高血壓。腎挫傷-1健康宣教1、大部分腎挫裂傷病人經(jīng)非手術(shù)療法可治愈，絕對臥床休息是因為腎組織比較脆弱，損傷后4~6周腎挫裂傷才趨于愈合，過早活動易使血管內(nèi)凝血塊脫落，發(fā)生繼發(fā)性出血。恢復(fù)后2~3個月不宜從事重體力勞動，不宜做劇烈運動。2、多飲水，保持尿路通暢，減少尿液對損傷創(chuàng)面的刺激。3、經(jīng)常注意尿液顏色、排尿通暢程度及傷側(cè)腎局部有無脹痛感覺，發(fā)現(xiàn)異常及時復(fù)查。4、血尿停止，腫塊消失，五年內(nèi)定期復(fù)查，以便及時發(fā)生并發(fā)癥。5、嚴重損傷致腎臟切除后，病人應(yīng)注意保護對側(cè)腎臟。腎挫傷-1并發(fā)癥

腎損傷后并發(fā)癥分為早期和晚期兩類。早期并發(fā)癥是指損傷后6周之內(nèi)所發(fā)生的那些威脅病人生命，或者使損傷的腎臟喪失的情況，如繼發(fā)性出血、尿外滲、腎周圍膿腫、急性腎小管壞死、尿瘺等。晚期并發(fā)癥包括高血壓、腎積水、結(jié)石、慢性腎盂腎炎、慢性腎功衰竭、動靜脈瘺等。這兩類并發(fā)癥大都發(fā)生于嚴重腎損傷之后，個別例外。高血壓是晚期并發(fā)癥中最常見者，發(fā)病率為0.7%～33%。主要原因是由于腎缺血引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增加，如腎蒂周圍血腫、腎周圍血腫、腎被膜下血腫機化、腎實質(zhì)廣泛瘢痕形成、腎內(nèi)假性動脈瘤等對腎實質(zhì)壓迫造成供血不足，導(dǎo)致近球細胞及顆粒斑分泌腎素增多而繼發(fā)腎素性高血壓。對此應(yīng)長期隨診觀察。

腎挫傷-1閉合性腎損傷顯微鏡血尿肉眼血尿病情穩(wěn)定病情不穩(wěn)定（1）病情穩(wěn)定病情不穩(wěn)定（2）密切觀察，非手術(shù)治療糾正休克大劑量靜脈尿路造影腎挫傷或輕型神裂傷住院非手術(shù)治療重型腎裂傷非手術(shù)治療病情穩(wěn)定病情不穩(wěn)定（3）手術(shù)治療腎修補腎切除繼續(xù)非手術(shù)治療腎粉碎傷手術(shù)探查腎修補織網(wǎng)或大網(wǎng)膜包裹腎切除體外修正，自體移植腎盂破裂手術(shù)治療腎不顯影（腎蒂傷）腎動脈造影手術(shù)探查血管縫合腎切除腎挫傷-1手術(shù)治療⑴腎部引流：腎損傷的病人早期手術(shù)常可達到完全修復(fù)的目的，引流只是作為整個手術(shù)的一部分。但在尿外滲伴感染、腎周血腫繼發(fā)感染、病情危重又不了解對側(cè)腎臟情況時，則只能單作引流術(shù)。如發(fā)現(xiàn)腹膜破裂，應(yīng)吸盡腹腔內(nèi)的血液和尿液，然后修補腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必須徹底。引流不徹底常是腎周感染不能控制、大量纖維疤痕形成的原因。如能放置硅膠負壓球引流，效果最佳。術(shù)后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，連續(xù)3天后才能拔除。如腎臟損傷嚴重而患者處于危險狀態(tài)時，應(yīng)用填塞法止血(大的出血點加以結(jié)扎)；等待患者情況好轉(zhuǎn)時，再行腎切除術(shù)。

⑵腎修補術(shù)或部分腎切除術(shù)：腎實質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補集合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸收縫線，如墊入脂肪塊或肌肉塊可防止縫線切割。失去活力的破碎組織應(yīng)清創(chuàng)。如無明顯感染，一般不必留置內(nèi)支架或造瘺。創(chuàng)面應(yīng)徹底引流。在平時的閉合性腎損傷，這些方法的療效是良好的。但在戰(zhàn)時有感染的貫通傷，結(jié)果多不滿意。因腎實質(zhì)感染、壞死和晚期出血等常需第二次手術(shù)，甚或被迫切除全腎。⑶腎切除術(shù)：應(yīng)盡一切力量保留傷腎。但腎切除術(shù)較修補術(shù)簡易，既能解除出血原因和感染來源，亦可避免再度手術(shù)和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時必須證實對側(cè)腎功能良好后才能進行。至少應(yīng)打開腹膜，查清對側(cè)腎臟情況。腎切除適應(yīng)于①無法控制的大出血；②廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時的貫通傷；③無法修復(fù)的腎蒂嚴重損傷；④傷腎原有病理改變且無法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。腎錯構(gòu)瘤易發(fā)生破裂出血，但屬良性。且腫瘤常為多發(fā)并可能侵犯雙腎，故應(yīng)盡量爭取作部分腎切除。⑷腎血管修復(fù)手術(shù)：腎動脈是終末分支，結(jié)扎其任一支動脈即可致相應(yīng)腎實質(zhì)梗死。而腎靜脈分支間有廣泛交通，只要保留其一條較粗的分支通暢即不影響腎功能。左腎靜脈尚通過精索靜脈(或卵巢靜脈)和腎上腺靜脈等分支回流。故可在這些分支的近腔靜脈端結(jié)扎腎靜脈主干而不影響腎血液循環(huán)。因此，在腎靜脈損傷時左腎有較多的挽救機會。對沖傷引起的腎動脈血栓形成一旦經(jīng)動脈造影證實即應(yīng)手術(shù)取栓。文獻有報告?zhèn)?天仍取栓成功的病例，故應(yīng)積極爭取。動靜脈瘺和主動脈瘤應(yīng)予修補，如在腎實質(zhì)內(nèi)則可行部分腎切除。⑸腎動脈栓塞療法：通過選擇性動脈造影的檢查注入栓塞劑可達到滿意的止血效果。常用的栓塞劑為可吸收的自體血塊和明膠海綿碎片。如先注入少量正腎上腺素溶液使正常腎血管收縮，可達到使栓塞劑較集中于受傷部位的目的。目前國內(nèi)外已可用冷凍的腎臟保存液灌注腎臟并冷凍保存72小時而不影響腎功能的恢復(fù)，故有可能經(jīng)工作臺仔細修復(fù)傷腎后冷凍保存，待病人情況穩(wěn)定后再行植入髂窩。

腎挫傷-1（一）腎臟輕度挫傷損傷僅局限于部分腎實質(zhì)，形成實質(zhì)內(nèi)瘀斑、血腫或局部包膜下小血腫，亦可涉及腎集合系統(tǒng)而有少量血尿。由于損傷部位的腎實質(zhì)分泌尿液功能減低，故甚少有尿外滲。一般癥狀輕微，愈合迅速。（二）腎挫裂傷是腎實質(zhì)挫裂傷。如伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可見明顯的血尿。但一般不引起嚴重尿外滲。內(nèi)科治療，大多可自行愈合。（三）腎全層裂傷腎實質(zhì)嚴重挫傷時外及腎包膜，內(nèi)達腎盂腎盞粘膜，此時常伴有腎周血腫和尿外滲。如腎周筋膜破裂，外滲血尿可沿后腹膜外滲。血腫如破入集合系統(tǒng)，則可引起嚴重血尿。有時腎臟之一極可完全撕脫，或腎臟嚴重裂傷呈粉碎狀--粉碎腎。這類腎損傷癥狀明顯，后果嚴重，均需手術(shù)治療。（四）腎蒂損傷腎蒂血管撕裂時可致大出血、休克。如腎蒂完全斷裂，傷腎甚至可被擠壓通過破裂的橫膈進入胸腔。銳器刺傷腎血管可致假性動脈瘤、動靜脈瘺或腎盂靜脈瘺。對沖傷常使腎動脈在腹主動脈開口處內(nèi)膜受牽