護蒲城縣醫(yī)院神經內科王莉理文件書寫護理文件書寫護理文件的概念是指根據衛(wèi)生部相關文件規(guī)定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內容的文字資料。護理文件書寫意義

反映了病人患病及治病的全過程；是醫(yī)療工作的原始記錄，為醫(yī)療、護理、教學和科研工作提供了重要的依據；完整的記錄為病人診斷、治療、護理等工作提供了重要依據；為醫(yī)學研究提供原始材料；是法律上的證明文件；反映醫(yī)院的醫(yī)療護理的質量水平,因而它是衡量醫(yī)院醫(yī)療護理管理水平的關鍵指標之一。護理文件書寫護理文件書寫的依據《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號）《衛(wèi)生部關于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號）《衛(wèi)生部關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）規(guī)范護理文書護理文件書寫護理文件的目的

減輕臨床護士書寫護理文書負擔護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務密切護患關系，提高護理質量護理文件書寫護理文件

病歷、體溫單、醫(yī)囑單、出入液量記錄單、特別護理記錄單、病室報告、護理病歷等。護理文件書寫記錄原則

及時準確

完整簡要清晰

按規(guī)定使用紅藍鋼筆書寫，不出格、不跨行，不涂改或濫用簡化字。如有錯誤，應在相應文字上畫雙橫線，就近書寫正確文字并簽全名。護理文件書寫醫(yī)療護理文件的管理

①各種醫(yī)療和護理文件按規(guī)定放置，記錄或使用后必須歸放原處。②必須保持醫(yī)療和護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散及丟失。③因教學、科研需要查閱醫(yī)療和護理文件時，需經醫(yī)療機構相關部門同意，閱后立即歸還。④病人及家屬、非工作人員不得隨意翻閱醫(yī)療和護理文件。⑤若病人、家屬或有關代理人和代理機構需復印相關醫(yī)療護理文件，必護理文件書寫醫(yī)療護理文件的管理

須確認該醫(yī)療護理文件為允許復印資料（如體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單可復?。?，并要求其按規(guī)定履行申請手續(xù)，批準后按醫(yī)療護理文件復印規(guī)程辦理。⑥嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取醫(yī)療護理文件。⑦醫(yī)療護理文件應妥善保存，各種記錄保存期限為：a．體溫單、醫(yī)囑記錄單、特別護理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置，病人出院后送病案室長期保存：b．病室報告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。護理文件書寫體溫單

(1)體溫單記錄的內容：體溫單排列為病歷的首項，記錄了患者的體溫、脈搏、呼吸以及其他重要情況，如：①記錄病人入院、手術、轉科、分娩、出院、死亡等情況；②記錄攝入液量、各種排出量、各種引流量、血壓、體重等情況。

(2)40～42℃之間：用紅中性筆在相應日期和時間欄內縱行填寫入院、手術、分娩、轉科、出院、死亡的時間。護理文件書寫(3)體溫、脈搏、呼吸、血壓的繪制和記錄①體溫曲線的繪制。用不同的符號表示，口溫（藍“·”），腋溫（藍“X”），肛溫（藍“

”）；相鄰兩次符號之間用藍線相連。物理和藥物降溫后30min所測溫度，繪制在降溫前符號的同一縱格內，用紅圈表示，下次測得體溫仍與降溫前體溫相連。

體溫單護理文件書寫新入院：每日測二次體溫，連續(xù)測三天；三天后每天測一次體溫；手術病人術前一日：每日測四次；手術后病人：每日測四次體溫，連續(xù)測三天；三天后每天測一次體溫；39℃以上者：每四小時測一次體溫；37.5℃以上者：每日測四次體溫；體溫正常三天后恢復每日測一次，脈搏和呼吸測量次數一般同體溫測量次數，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。護理文件書寫日期2012-12-2627282930312013-1-1住院日數1234567手術后日數住院日期首頁第一日需填寫年—月—日住院日數用阿拉伯數，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院跨年及跨年度第一日需填寫年—月—日跨月的第一日應填寫月—日護理文件書寫日期3-2627282930314-1住院日數891011121314手術后日數561/72/83/94/105/11手術日期用阿拉伯數，自手術次日開始計算，連續(xù)寫14天，若在14天內，進行了第二次手術，則將第一次手術天數做為分母，第二次手術的天數作為分子填寫護理文件書寫口溫——用藍色“●”表示腋溫——用藍色“×”表示肛溫——用藍色“○”表示體溫不升——在體溫描述欄35℃一下寫“T不升”病人臨時外出檢查等2小時內，一律不測相鄰的兩次符號之間用藍線相連

體溫護理文件書寫物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫錢溫度的同一縱格內，用紅虛線與降溫錢溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）護理文件書寫脈搏②脈率（心率）曲線的繪制。脈率以紅色“·”心率以紅色“o”表示，相鄰脈率或心率用紅線相連。脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫“o”。脈搏短絀時，心率以紅“。”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈博與心率之間用紅筆畫線填滿。護理文件書寫脈搏——用紅色“●”心率——用紅色“○”心率與脈搏重疊——用紅色“●

”相鄰的兩次符號之間用紅線相連。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用

紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿護理文件書寫

呼吸③呼吸曲線的繪制。呼吸以藍“·”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連，在同一平行線上時可以不連線。呼吸與脈搏重疊時，先畫呼吸符號，再用紅筆在外畫“o”。護理文件書寫底欄填寫血壓出入量小便大便體重藥物過敏腹圍液入量護理文件書寫底欄填寫

用紅中性筆填寫，數據用阿拉值數字記錄，一建免寫計量單位。a.大便次數：每24h記錄1次，記前一日的大便次數，如未解大便記“O”，大便失禁以“※”表示，灌腸符號以“E”表示。例如，1/E表示灌腸后大便1次，O／E表示灌腸后無大便排出，11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。b．尿量：記前一日24h的總量。c．出入量：記前一日24h的出入總量，以毫升計算.d．體護理文件書寫

重：以kg計算填入。新入院應測量并記錄體重，住院病人每周應記錄體重一次，因病不能測量體重記臥床。e．血壓：以mmHg(kPa)計算填入。新入院病人測量并記錄，住院病人每周至少應記錄血壓1次。一日內連續(xù)測量血壓，則上午寫在前半格內，下午寫在后半格內，術前血壓寫在前面，術后血壓寫在后面。頁碼，用藍中性筆逐頁填寫。護理文件書寫血壓記錄頻次

新入院患者應當日和每周測一次并記錄，若為下肢血壓應標注記錄方式收縮壓/舒張壓如：130/80特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄護理文件書寫體重記錄頻次新入院當日測量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每周測量一次并記錄特殊情況如因各種原因不能測量者，在體重欄內可填上“平車或臥床”計量單位為公斤（㎏）！護理文件書寫

用紅中性筆寫藥物名字及括號，陽性用紅筆寫“﹢”表示。藥物過敏護理文件書寫護理文件書寫醫(yī)囑單

是護士執(zhí)行治療護理等工作的重要依據，也是護士完成醫(yī)囑前后的查核依據。

(1)醫(yī)囑的內容：包括日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等）、各種檢查、治療、術前準備和醫(yī)生、護士的簽名等。

(2)醫(yī)囑的種類：①長期醫(yī)囑。有效時間在24h以上，至醫(yī)生停止醫(yī)囑方才失效。護理文件書寫

②臨時醫(yī)囑。有效時間在24h以內，一般只執(zhí)行1次，應在短時間內執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行。③備用醫(yī)囑：a．長期備用醫(yī)囑(prn)：有效時間在24h以上，在病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔的時間限制，醫(yī)生注明停止時間方為失效。b．臨時備用醫(yī)囑（sos）：臨時備用醫(yī)囑為12h內有效，病情需要時才執(zhí)行，只執(zhí)行1次，過期尚未執(zhí)行則自動失效。護理文件書寫

①新開醫(yī)囑的處理。

a．長期醫(yī)囑，護士先將長期醫(yī)囑分別轉抄至各種執(zhí)行單上，核對后簽全名。b．臨時醫(yī)囑，醫(yī)生將醫(yī)囑寫在臨時醫(yī)囑單上，護士執(zhí)行后，在“執(zhí)行者”欄內簽名，并注明執(zhí)行時間。c．備用醫(yī)囑，長期備用醫(yī)囑，按長期醫(yī)囑處理，在執(zhí)行單上需注明“prn”字樣，但不需注明執(zhí)行的具體時間，以與長期醫(yī)囑區(qū)別。臨時備用醫(yī)囑(12h有效、日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午19:00自動失效。(3)醫(yī)囑的處理護理文件書寫臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。過時未用自動失效，護士在醫(yī)囑后用紅筆注明“未用”兩字。②停止醫(yī)囑的處理:應先在相應的執(zhí)行單上將此項目注銷，并在“停止”欄上“護士”一欄簽名，并注明停止日期、時間。

護理文件書寫

③醫(yī)囑處理原則和注意事項:a．先轉抄，后執(zhí)行。b．先急后緩。c．先臨時后長期。應先處理即刻執(zhí)行的醫(yī)囑。d．對有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后在執(zhí)行。e．醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，用紅色鋼筆標注“取消”字樣并簽名。f，醫(yī)囑必須經醫(yī)師簽名后才有效。醫(yī)生在一般情況下不得下達口頭醫(yī)囑。搶救、手術過程中需要向護士下達口頭醫(yī)囑時，護士應將醫(yī)囑復述一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。g．凡需要護理文件書寫

下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑要交班，并在交班記錄上注明。h．醫(yī)囑執(zhí)行者須在醫(yī)囑單上簽全名。i．嚴格執(zhí)行查對制度。每班小查對，每日查對，每周總查對，查對后簽名，記錄查對時間。護理文件書寫醫(yī)囑處理注意有藥物過敏試驗的醫(yī)囑，應將結果記入臨時醫(yī)囑，陽性者用紅筆寫“＋”，陰性者用藍筆寫“－”。同一個護士在處理同一日期和時間下達的多項醫(yī)囑時，可在第一項和最后一項醫(yī)囑的日期、時間欄內簽注處理、執(zhí)行日期、時間，并簽全名，中間的各項醫(yī)囑的日期、時間、護士簽名可用“..”代替。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘。對有疑問的醫(yī)囑,必須核對后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。護理文件書寫護理記錄單指護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、用藥監(jiān)護的患者。根據相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則護理文件書寫眉欄姓名性別年齡科別病室床號住院號（病案號）診斷入院日期和時間護士簽名頁碼護理文件書寫填寫內容記錄日期和時間患者生命體征意識狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護理情況出入量各種儀器監(jiān)測指標病情變化護理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護士簽名頁碼護理文件書寫填寫事項1、根據醫(yī)囑要求及相應?？萍膊∽o理特點，密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果，記錄時間采用24小時制，具體到分鐘；2、意識:清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；3、呼吸:單位：升/分（L/min）記錄吸氧方式：鼻導管、面罩、鼻塞等

注：直接在相應的欄內填入數值，不需要填寫單位4、皮膚情況:壓瘡、出血點、破損、水腫等，在病情觀察欄內具體描述異常情況。護理文件書寫5、管路管理根據患者置管情況填寫相應置管名稱，如：靜脈留置、導尿管、引流管等。

在病情觀察欄內具體描述異常情況。6、準確記錄出入量（1）入量：單位：毫升（ml）包括：每餐所進食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經靜脈輸注的各種藥物液等。填寫事項護理文件書寫

（2）出量：單位：毫升（ml）包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。

注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內。

（3）注意：1）每班小結液體出入量，在項目欄中用中

性筆線標識。

2）次晨7時用藍黑筆總結24小時（7：00-

7：00）出入液量,用紅筆雙線標識，

然后記錄在體溫單上。填寫事項護理文件書寫填寫事項7、手術患者記錄內容包括麻醉方式、手術名稱、去手術室時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。8、死亡患者應重點記錄搶救經過、搶救時間、死亡時間。9、按時間先后,于相應欄內記錄保用醫(yī)囑執(zhí)行情況。10、每次記錄應在護士簽名欄內簽全名。護理文件書寫瞳孔單位：mm直接在病情變化欄內填入測得數值，寫數據單位?！皩夥瓷洹币粰诳蛇x擇填寫：靈敏、遲鈍、消失。護理文件書寫交班報告（一）

是由值班護士針對值班期間病室情況及病人病情動態(tài)變化等所書寫的書面交班報告。病室交班報告一般應由主班護士書寫。

(1)書寫要求：①應在全面了解病人情況和病情動態(tài)的基礎上，由值班護士書寫，應于交班前完成a②要使用醫(yī)學術語，敘述應簡明、扼要，重點突出，準確真實。③白天用藍鋼筆、夜班用紅鋼筆書寫，并簽全名。④對新入院、轉入、手術、分娩及危重病人，應在診斷欄目下分別用紅筆注明“新”護理文件書寫

“轉

入

”

～‘手術”“分娩”，危重病人應用紅色標記“※”表示。(2)書寫順序：①眉欄填寫。用藍鋼筆填寫眉欄各項。②書寫交班報告順序按出院、轉出、死亡、新入院、轉入、手術、分娩、危重等順序逐項書寫。(3)交班內容：①病人出院、轉出、死亡、新入院、轉入、手術、分娩等，應寫明床號、姓名、診斷和時間。②病危、病重等病人，應交代人數、床號、姓名。③特殊交班情況應簡明扼要。交班報告（二）護理文件書寫

蒲城縣醫(yī)院護理質量考核標準

護理文件書寫質量考核表護理文件書寫書寫要求各類記錄眉欄各項、頁碼、日期等用藍黑墨水、紅墨水填寫書寫正確，項目齊全，無漏項文字工整、清晰、準確、規(guī)范，無涂改、錯別字等記錄及時準確，記錄者簽全名清晰，上下對齊不出格（2字空中間）醫(yī)學術語書寫規(guī)范，重點突出，語言連貫護理文件書寫住院期、手術后期、二次手術填寫正確入院、手術、分娩、轉科、出院、死忙時間填寫方法正確，轉科病人轉入科室書寫腋溫用藍叉表示：呼吸用藍點表示；脈搏用紅點表直徑以一小格為準，大小相等、點圓線直，點線密接新入院患者測體溫一日2次，連測三天；術前一天、術后三天測六小時體溫體溫在37.5-38.4攝氏度的，每日測4次；連續(xù)記錄至體溫正常后三天體溫超過38.5攝氏度以上的，每4小時測量一次至體溫正常后三天體溫超過39攝氏度做降溫處理，測溫結果或異常需重新復核的體溫按要求測量并記錄體溫、呼吸、脈搏相互重疊等情況按要求測量并記錄每次測量體溫時能同時如實測量脈搏和呼吸如拒測、外出、請假等未測體溫，正確書寫，前后兩次體溫斷開，中間不連線大小便每24小時記錄一次，導尿灌腸等符號正確，記錄準確三天未大便者應有處理措施，出入量填寫齊全血壓、體重每周只少一次，因病情不能測量體重時，用“車入”或“臥床”表示皮試（陽