1整理ppt經(jīng)鼻內鏡視神經(jīng)管減壓術

手術技巧及治療理念中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院中山大學耳鼻咽喉科研究所2015-6-7無錫陳合新2整理ppt概述

額部或額顳部損傷引起視神經(jīng)管骨折發(fā)生視力障礙的發(fā)生率為0.5～4％。3整理ppt1.開顱進行減壓：視神經(jīng)上方2.經(jīng)眼眶內側進路進行減壓：視神經(jīng)外側3.經(jīng)鼻內鏡蝶竇進路減壓手術：視神經(jīng)內側4.經(jīng)鎖孔進路的視神經(jīng)管減壓術：視神經(jīng)外側概述視神經(jīng)管骨折手術減壓方式：4整理ppt本科從2005年10~2012年12月收治并進行手術外傷性視神經(jīng)管骨折210人（212側），年齡4.5～64歲，男164例，女性46例。臨床資料（一般情況）影像學檢查:冠狀位及水平位掃描，顯示視神經(jīng)管骨折，合并眶壁骨折158人（160側），合并顴弓骨折35側，顱內血腫41例。合并腦脊液鼻漏6側，外傷后時間2小時～22天。5整理ppt視力評價方法:視力分為失明、光感、眼前手動、數(shù)指、視力表視力；提高一個級別為有效,視野的改善也為有效。臨床資料（視力評價）本組病例中無光感77例（36.3%）、光感43例（20.3%）、眼前手動37例（17.5%）、眼前數(shù)指42例（19.8%）、可見視力表視力13例（6.1%）視野有缺陷者37例（17.5%）。6整理ppt手術前采用甲潑尼龍劑量10~15mg/kg，手術后每3d減半量同時輔助應用胃黏膜保護劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物。臨床資料（藥物治療）7整理ppt1.打開篩竇暴露蝶竇，擴大蝶竇前壁，清除蝶竇內積血和積液，觀察蝶竇內視神經(jīng)管隆起情況（注意有無Ondi氣房的存在）。2.如視神經(jīng)管隆起不明顯，可以將蝶竇靠近眶尖粘膜剝離，觀察視神經(jīng)骨管的隆起。3.如仍不能確定視神經(jīng)管位置，可以將眶內側壁后部的眶紙板去除至眶尖，根據(jù)眶尖的位置和走向進一步判斷視神經(jīng)管的位置。臨床資料（手術治療）8整理ppt有效以上101側（47.6％），其中顯效（提高二個視力級別或以上）72側（34.0％）（視野有改善者被認定為有效，若同時視力提高一個以上級別為顯效）。結果本組病例無光感77例中，其中有效9例（11.7%），顯效1例(1.3%)。9整理ppt

視神經(jīng)損傷后的病理生理

討論（手術時機）1.神經(jīng)失用:神經(jīng)傳導功能喪失，無

軸突變性及髓鞘的中斷

--------自然可以恢復2.軸突斷裂:

神經(jīng)軸突與髓鞘變性，鞘

膜完整

-------手術和藥物治療3.神經(jīng)斷裂:

神經(jīng)干完全斷裂

--------治療無效

（臨床上2和3不容易判斷）

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外傷后視神經(jīng)損傷無光感分為三種類型:

討論（手術時機）即刻失明:為視神經(jīng)嚴重損傷,造成視神經(jīng)離斷的可能性大,屬原發(fā)性損傷,手術適應證要求應嚴格。注意：兒童外傷后失明（由于可能存在視力描述不清）、外傷后雙側失明(即視力拯救性手術)外傷后短時間有光感而后失明：多因視神經(jīng)缺血水腫造成,說明視神經(jīng)受壓或視神經(jīng)血運正在銳減,嚴重者為缺血性梗死,雖然失明也不應放棄。應在短時間內積極手術治療。視覺和光覺分離：無光感,但仔細檢查發(fā)現(xiàn)存在眼前手動,甚至眼前數(shù)指。此種情況可能光覺通道受損傷所致,無光感不等同于失明，此類患者手術效果好,術后視力有提高。11整理ppt手術中對視神經(jīng)管的判斷三個步驟：討論（視神經(jīng)管判斷-1）一、了解Onodi氣房是否存在：手術前應仔細觀察CT片，特別是手術前應做鼻竇及眶尖的冠狀位CT片，了解有無蝶篩氣房（Onodi氣房）12整理ppt

二、剝離蝶竇粘膜：外傷后蝶竇內粘膜水腫和積血，可能使視神經(jīng)管暴露不明顯，此時可以沿蝶竇上方靠近外側將蝶竇粘膜剝離，暴露骨質部分，往往可以顯示出視神經(jīng)管的輪廓。討論（視神經(jīng)管判斷-2）13整理ppt

三：眼眶尖尋找：對于蝶竇粘膜被剝離后仍不能判斷視神經(jīng)骨管者，可以將眶內側壁后段的紙樣板剝離去除，沿眶筋膜尋找眶尖，去除視隆突的骨質，觀察眶尖筋膜的走行方向結合蝶竇內骨跡，準確的判斷視神經(jīng)骨管的位置。討論（視神經(jīng)管判斷-3）14整理ppt1.包括用金鋼鉆沿骨管的方向磨除，為防止視神經(jīng)熱損傷，用低溫生理鹽水沖洗；討論（手術技巧-1）2.對視神經(jīng)管骨折線處不可用力按壓，防止骨折端對神經(jīng)損傷。3.對于視神經(jīng)骨管及其周圍的出血，可用生理鹽水棉片輕輕壓迫，而不用腎上腺素棉片，防止眼動脈痙攣而導致的視力進一步的損傷。15整理ppt

4.總腱環(huán)和神經(jīng)鞘膜切開，其臨床效果優(yōu)于單純的視神經(jīng)管減壓，特別對于手術中未發(fā)現(xiàn)明顯的視神經(jīng)管骨折，更應進行總腱環(huán)和神經(jīng)鞘膜的切開減壓。討論（手術技巧-2）16整理ppt視神經(jīng)損傷臨床治療理念（臨床思考？）17整理ppt手術效果評估：視神經(jīng)損傷臨床綜合治療有效率為46-51%。

視力評估方法：失明光感眼前手動指數(shù)視力表視力提高一個級別為有效,視野的改善也為有效不可過高估計視神經(jīng)管減壓的臨床效果一.視神經(jīng)減壓的臨床效果（臨床思考？）18整理ppt激素沖擊治療：成人甲強龍500mg(<1000mg)；兒童甲強龍10mg/kg

療程輔助用藥:胃粘膜保護劑二.大劑量激素沖擊對視神經(jīng)損傷的作用19整理ppt

三.手術指征以主觀客觀、視力檢查為主影像學診斷CT、MRI為輔眼底檢查：排除視網(wǎng)膜損傷眼球損傷：排除晶狀體和玻璃體損傷20整理ppt

視力下降：視神經(jīng)進一步損傷（操作技巧）血管收縮劑使用

處理：血管擴張劑，營養(yǎng)神經(jīng)藥物海綿竇出血：視神經(jīng)管下方處理過度

處理：面片壓迫腦脊液鼻漏：操作粗暴

處理：修補（減少壓迫）四.經(jīng)鼻內鏡視神經(jīng)管減壓手術的并發(fā)癥21整理ppt

視神經(jīng)血供眼動脈與視神經(jīng)伴行，發(fā)出穿支供應視神經(jīng)

五.手術中視神經(jīng)鞘膜切開的質疑22整理ppt

手術時間：不用過急手術

對外傷后視力漸進性下降

（盡早手術）

激素沖擊后手術：可以有效評估臨床療效，便于和病人溝通

六.手術的時間和激素的應用2