尿的生成過(guò)程：

1.腎小球的濾過(guò)作用

2.腎小管和集合管的重吸收作用

3.腎小管和集合管的分泌作用第一節(jié)腎的泌尿過(guò)程概述一、腎小球的濾過(guò)功能

濾過(guò)：指血液流過(guò)腎小球時(shí),血漿中水分和小分子物質(zhì)通過(guò)濾過(guò)膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過(guò)程。濾過(guò)的實(shí)驗(yàn)證據(jù):

腎小囊微穿刺抽取液體分析發(fā)現(xiàn),除蛋白質(zhì)外，所含的成分及其濃度與血漿基本一致,而且滲透壓和pH值也與血漿近似。

血漿的超濾液

血漿、原尿和終尿主要成分比較(g/L)

成分血漿原尿終尿濃縮倍數(shù)水9009809601.1蛋白質(zhì)80微量

0-葡萄糖110-Na+3.33.33.51.1Cl-3.73.76.01.6K+0.20.21.57.5

尿酸0.020.020.525.0

尿素0.30.320.067.0

肌酐0.010.011.5150.0

氨0.0010.0010.4400.0原尿=(一)濾過(guò)屏障——濾過(guò)膜外層中層內(nèi)層水分子陽(yáng)離子葡萄糖小分子陰離子白蛋白蛋白質(zhì)1.組成機(jī)械屏障：由濾過(guò)膜的三層組織構(gòu)成。靜電屏障：由各層含有帶負(fù)電荷的糖蛋白構(gòu)成。

①機(jī)械屏障決定了溶質(zhì)分子的半徑不同，通透性不同：

2.濾過(guò)屏障的通透性特征：

＜1.8nm能自由通過(guò)Ⅰ半徑

1.8～3.6nm能部分通過(guò)＞3.6nm完全不能通過(guò)

(白蛋白)Ⅱ分子量＜69000單體可通過(guò)②靜電屏障決定了溶質(zhì)分子所帶電荷的不同，通透性不同：

帶正電荷的溶質(zhì)最易通過(guò)；中性溶質(zhì)次之；負(fù)電荷溶質(zhì)不容易通過(guò)。

腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失，出現(xiàn)蛋白尿。

出球端

有效濾過(guò)壓

=6.0–(4.67+1.33)=0kPa(0mmHg)≤0無(wú)濾液生成(二)濾過(guò)的動(dòng)力有效濾過(guò)壓=毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）特點(diǎn)：①正常時(shí)，毛細(xì)血管壓和囊內(nèi)壓基本不變，膠體滲透壓易變。特點(diǎn)：②不是腎小球毛細(xì)血管全段都有濾過(guò)功能，正常時(shí)，出球段無(wú)濾過(guò)。

入球端有效濾過(guò)壓=6.0–(2.67+1.33)=2.0kPa(15mmHg)＞0有濾液生成(三)腎小球?yàn)V過(guò)功能的度量指標(biāo)1.腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR)⑴概念：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成的超濾液量。

GFR＝兩腎原尿量ml/min

＝125ml/min

=180L/d2.濾過(guò)分?jǐn)?shù)(GFF)

概念：GFR與每分鐘腎血漿流量的百分比。

GFF＝腎小球?yàn)V過(guò)率/腎血漿流量＝19％(四)影響濾過(guò)的因素1.濾過(guò)膜⑴通透性機(jī)械屏障作用↓→血尿（如：腎炎時(shí)因免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放導(dǎo)致濾過(guò)膜孔、裂增大）靜電屏障作用↓→蛋白尿（如：腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失）⑵面積正常時(shí)兩腎的腎小球?yàn)V過(guò)總面積約1.5m2急性腎炎→毛細(xì)血管腔狹窄或阻塞→濾過(guò)面積↓→GFR↓→尿量↓2.有效濾過(guò)壓

∵構(gòu)成決定濾過(guò)的因素，也是影響濾過(guò)的因素，∴構(gòu)成因素中的任一因素發(fā)生變化,均會(huì)影響GFR。2.有效濾過(guò)壓腎小球Cap.血壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓有效濾過(guò)壓→GFR→尿量=––如：大失血→Cap.血壓如：快速大量補(bǔ)液→稀釋膠滲壓如：結(jié)石、腫瘤3.腎的血漿流量血漿流量毛細(xì)血管血壓有效濾過(guò)壓尿量血漿流量毛細(xì)血管血壓有效濾過(guò)壓尿量影響因素濾過(guò)率的變化①濾過(guò)膜

濾過(guò)膜的孔徑↑濾過(guò)率↑（血尿）

濾過(guò)膜帶負(fù)電荷↓濾過(guò)率↑（蛋白尿）

濾過(guò)膜面積↓濾過(guò)率↓（腎炎）②有效濾過(guò)壓

毛細(xì)血管血壓↓濾過(guò)率↓（大失血）

血漿膠體滲透壓↓濾過(guò)率↑（快速大量補(bǔ)液）

囊內(nèi)壓↑濾過(guò)率↓（結(jié)石、腫瘤）③腎小球血漿流量↓濾過(guò)率↓（中毒性休克）小結(jié)：影響濾過(guò)的因素二、腎小管與集合管的重吸收（一）重吸收的概念

●重吸收:指小管上皮細(xì)胞將原尿中某些成分重新攝取回血液的過(guò)程。

兩側(cè)腎臟每天生成180L原尿，原尿從腎小囊腔轉(zhuǎn)運(yùn)至腎小管，稱為小管液。小管液經(jīng)腎小管和集合管達(dá)乳頭管形成終尿，而終尿的量每天只有1.5L左右。（二）重吸收的方式

被動(dòng)：滲透作用易化擴(kuò)散主動(dòng)：原發(fā)主動(dòng)繼發(fā)主動(dòng)（三）幾種主要物質(zhì)的重吸收

1、Na+的重吸收

每天腎小球?yàn)V過(guò)的Na+可達(dá)500g,但終尿中排出的Na+只有3-5g,99%的Na+被重吸收。近曲小管是Na+重吸收的主要部位。絕大部分Na+重吸收是主動(dòng)的過(guò)程。要依靠腎小管上皮細(xì)胞上的Na+泵的參與。Na+重吸收的同時(shí)水也被重新收，而且Na+的重吸收，也會(huì)促進(jìn)葡萄糖和氨基酸的重吸收。2、Cl-的重吸收Cl-重吸收的主要部位也在近端小管，Cl-的重吸收是隨著Na+的主動(dòng)重吸收所造成的電位差而被動(dòng)重吸收的。重吸收部位:僅限于近曲小管(尤其前半段)。重吸收機(jī)制:繼發(fā)主動(dòng)重吸收特點(diǎn):①與Na+偶聯(lián)的繼發(fā)性主動(dòng)重吸收。②當(dāng)小管液中葡萄糖的濃度超過(guò)一定的范圍后，超出了腎小管的重吸收能力，就會(huì)出現(xiàn)糖尿。我們將不出現(xiàn)糖尿前的最高血糖濃度稱為腎糖閾。

葡萄糖小管上皮細(xì)胞內(nèi)K+Na+○管周膜泵載體

3、葡萄糖的重吸收●重吸收機(jī)制:被動(dòng)過(guò)程（滲透作用）。

●重吸收部位：65%在近曲小管。

●重吸收特點(diǎn)：

①在近曲小管水隨著其它溶質(zhì)一起被重吸收，重吸收的量與機(jī)體是否缺水無(wú)關(guān)。

②在遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收，和機(jī)體是否缺水相關(guān)，缺水重吸收多，反之則少。

③水的重吸收還受ADH的影響，機(jī)體缺水是ADH分泌量增加，水重吸收增加，尿量減少。4、H2O的重吸收三、腎小管和集合管的分泌功能腎小管和集合管上皮細(xì)胞將代謝產(chǎn)物和血液中某些物質(zhì)排入小管管腔的過(guò)程稱為分泌。主要有H+、K+、NH3作用：維持機(jī)體酸堿平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定1.H+的分泌⑴H+分泌機(jī)制:

是主動(dòng)分泌。∵①Na+-H+交換②H+泵H+NH3+NH4+↑H+的分泌H+泵∵泌H+→促HCO3-重吸收→補(bǔ)充血液堿儲(chǔ)量→排酸保堿。⑵H+分泌特點(diǎn):∵泌H+與重吸收HCO3-、Na+呈正相關(guān)2.NH3的分泌機(jī)制:單純擴(kuò)散

小管上皮細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺脫氨NH3(氨)脂溶性腎小管腔：NH3＋H+NH4+＋Cl-→NH4Cl單純擴(kuò)散脫氫酶

泌NH3與泌H+呈正相關(guān)：即泌NH3促進(jìn)H+-Na+交換，促進(jìn)排酸保堿,調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡。K+分泌機(jī)制:是Na+-K+交換。K+分泌特點(diǎn):

多吃多排少吃少排不吃也排K+通道Na+通道Na+-K+泵Na+-K+交換3.K+的分泌

∴當(dāng)大量使用利尿藥時(shí),應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)鉀，以防止低血鉀癥的發(fā)生。1.小管液中溶質(zhì)的濃度

∵小管液中溶質(zhì)濃度所形成的滲透壓,是對(duì)抗腎小管對(duì)水重吸收的力量?！喈?dāng)[溶質(zhì)]↑→滲透壓↑→腎小管(尤其近曲小管)對(duì)水的重吸收↓→尿量↑。如:糖尿病的多尿；利尿消腫用利尿劑。滲透性利尿劑-甘露醇、高濃度葡萄糖等。一、影響重吸收的因素

通過(guò)增加小管液中的溶質(zhì)的濃度導(dǎo)致滲透壓升高而引起尿量增加。這種利尿方式稱為滲透性利尿。

滲透性利尿的機(jī)制：

靜脈輸入甘露醇腎小管內(nèi)[溶質(zhì)]↑、滲透壓↑腎小管(尤其近曲小管)對(duì)水的重吸收↓尿量↑2.抗利尿激素：

又稱血管升壓素，由下丘腦神經(jīng)核團(tuán)分泌，在神經(jīng)垂體貯存，而后釋放入血發(fā)揮作用。室旁核視上核作用：提高遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的通透性。是水的重吸收增加，尿量減少。影響ADH分泌的因素：①血漿晶體滲透壓②腎血漿流量

抗利尿激素作用機(jī)制血漿晶體滲透壓↑下丘腦滲透壓感受器刺激循環(huán)血量↓心房容量感受器刺激ADH↑遠(yuǎn)曲小管和集合管通透性↑Na+和水的重吸收↑尿量↓ADH的作用特點(diǎn):⑴ADH的有效刺激主要是:血漿晶體滲透壓循環(huán)血量↓⑵循環(huán)血量與晶體滲透壓可相互拮抗或協(xié)同：⑶其它因素對(duì)ADH分泌的影響疼痛，情緒緊張冷刺激下丘腦病變（腫瘤）ADHADHADH尿多10L/d尿崩癥⑷一次大量飲清水后尿量增加的現(xiàn)象稱水利尿。

原因：大量飲清水后→血液稀釋→血漿晶體滲透壓↓和血容量↑→對(duì)下丘腦滲透壓感受器的刺激↓→ADH釋放明顯↓→腎小管對(duì)水的重吸收↓→尿量↑；同時(shí)因血容量↑→GFR↑→尿量↑。

飲等量的生理鹽水后，因僅改變血容量，對(duì)ADH釋放抑制程度輕，故尿量不會(huì)出現(xiàn)飲清水后的水利尿現(xiàn)象→尿量↑。腎血流量不足（血壓）交感神經(jīng)興奮性致密斑Na+負(fù)荷腎臟腎素血管緊張素Ⅰ血管緊張素原血管緊張素Ⅱ肺腎上腺皮質(zhì)球狀帶醛固酮保Na+保水排