維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂及腎性骨營養(yǎng)不良規(guī)范化診治方案阜陽市人民醫(yī)院腎內科彭月萍精品文檔PTH骨甲狀旁腺腎1.25(OH)2D3小腸促進Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1,25羥化酶動員骨Ca入血促進Ca吸收精品文檔繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生機制

慢性腎衰竭低鈣血癥PTH↑繼發(fā)性甲旁亢磷潴留高磷血癥1.25（OH）2D3↓腸道鈣吸收↓腎臟鈣重吸收↓抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇(與血鈣結合為磷酸鈣沉積）精品文檔腎性骨營養(yǎng)不良－定義及分類定義：慢性腎功能不全時出現(xiàn)的骨礦化及代謝異常稱為腎性骨營養(yǎng)不良（ROD）分類：1.高轉化纖維性骨炎，以繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥為主；2.低轉化骨軟化癥與動力缺失性骨病變，而骨軟化癥常起因于鋁中毒；3.混合型骨病變，則是混合繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥與骨軟化癥的一種骨病變。精品文檔臨床表現(xiàn)為骨痛、骨折、骨變形、關節(jié)腫痛和變形、肌張力下降、轉移性鈣化等。診斷多依靠臨床癥狀、血鈣、血磷、i-PTH濃度及骨X線表現(xiàn)等。不推薦使用骨平片進行骨病的評價．但對于嚴重的外周血管鈣化和

β2微球導致的骨病的檢測有意義。骨折患者和存在骨質疏松危險因素的患者均應通過雙能X線吸收儀

(DEXA)測定骨礦物質密度。診斷精品文檔最準確的診斷方法是雙四環(huán)素標記的髂嵴活檢和骨組織形態(tài)學分析。透析患者骨活檢的指征：病理性骨折；iPTH在100～500pg／ml，合并無法解釋的高鈣血癥、嚴重骨痛、或存在無法解釋的堿性磷酸酶活性升高；依據(jù)臨床癥狀或有鋁的接觸史，懷疑鋁中毒性骨病。

精品文檔高轉化纖維性骨炎病因：甲狀旁腺素（PTH）分泌過多，1,25(OH)2D3的缺乏。生化改變：血鈣降低、血磷升高、血PTH升高。骨X線撿查：骨膜下吸收、骨硬化等。骨組織活檢：纖維性骨炎為主要改變。腎性骨營養(yǎng)不良分類精品文檔高轉運——纖維性骨炎骨組織活檢成骨和破骨細胞數(shù)目和活性增加骨礦化、重建增加整個骨小梁區(qū)以至骨髓發(fā)生纖維化精品文檔低轉運骨軟化和動力缺失性骨病1、骨軟化主要原因：鋁中毒。生化檢查：血鈣正常，血磷增高，血鋁升高，iPTH降低。骨骼X線：主要表現(xiàn)為假性骨折。骨活檢：骨生成和骨礦物化障礙。2、動力缺失性骨病多有鈣和1,25(OH)2D3治療過度骨生成顯著減少為主要表現(xiàn)。精品文檔低轉運——骨軟化骨活檢成骨細胞和破骨細胞數(shù)目和活性降低骨的生成和吸收減少骨礦化率和生成率降低鈣化骨面積減少精品文檔低骨轉運——動力缺失性骨病骨活檢骨細胞活性明顯降低成骨細胞面積減少骨生成率減少精品文檔混合性骨病纖維性骨炎和骨軟化并存。透析病人多屬于此型。精品文檔診治規(guī)范精品文檔A.1.磷的調整診治規(guī)范-A.1.1病人血中鈣磷離子的濃度，務必定期測定，并且應在血液透析前抽取血液標本檢測。至少每個月檢測一次，需要時可縮短測定的期間。血清磷離子的目標濃度范圍為2.5~5.5mg/dl(0.8~1.77mmol/L)，而鈣磷離子的乘積數(shù)值盡量維持小于55mg2/dl2(4.52mmol2/L2)。精品文檔診治規(guī)范-A.1.2降低血磷的方法：1、限制飲食中磷的攝入：每日攝入量控制在800～1000mg以內。2、磷的結合劑的使用：用于飲食限磷仍不能控制血磷在靶目標范圍者。詳見診治規(guī)范-A.1.33、充分透析：增加透析頻率和時間有助于磷的清除。精品文檔診治規(guī)范-A.1.3目前臨床上可使用的磷酸鹽結合劑有：氫氧化鋁、碳酸鈣、醋酸鈣、檸檬酸鐵及renagel。當血磷濃度在4.5mg/dl~7mg/dl(1.45~2.26mmol/L)之間時，則建議采用碳酸鈣或醋酸鈣充當磷酸鹽結合劑，并于餐中服用。（為防止高血鈣，由含鈣的磷結合劑提供的總鈣量不應超過1500mg/d，包含飲食在內的總鈣攝入量應低于2000mg/d）。當血清鈣離子濃度超過10.5mg/dl(2.6mmol/L)，或者鈣磷離子的乘積數(shù)值超過55mg2/dl2時，除降低透析液中的鈣離子濃度外，可考慮采用檸檬酸鐵或renagel充當磷酸鹽結合劑。

如上述措施及充分透析仍然有嚴重的高血磷[＞2.26mmol/L（＞7mg/dl）]，可短期（3～4周）使用含鋁的磷結合劑，然后改用其它制劑。精品文檔診治規(guī)范-A.1.4當病人的血清磷離子升高超過5.5mg/dl(1.77mmol/L)時，應考慮：病人血管通路的重覆循環(huán)問題透析的時間與透析量足夠與否的問題病人的飲食成分或者磷離子結合劑的使用問題精品文檔診治規(guī)范A.2.鈣的調整長期透析患者的血清總鈣濃度應盡量維持在8.5~10.5mg/dl(2.12~2.61mmol/L)間。對于低血鈣伴有低鈣癥狀或iPTH高于目標值范圍者，可補充鈣劑或使用活性維生素D制劑，同時須防止高血鈣。透析患者血鈣濃度＞2.54mmol/L（10.2mg/dl）時應采取措施：①應減少或停用含鈣的磷結合劑；有條件時使用不含鈣的磷結合劑；②嚴重高血鈣時應減量或停用活性維生素D，待血鈣恢復正常再重新開始使用；③對透析患者，根據(jù)血鈣水平可使用低鈣透析液（1.25mmol/L或更低）透析，透析過程中應密切監(jiān)測患者的癥狀及血壓。精品文檔診治規(guī)范-A.3.鎂的調整透析液鎂離子濃度宜設定在0.5-1.0mEq/L間。升高透析液鎂離子濃度可能減少病人的心律失常發(fā)作，血液動力可能較穩(wěn)定，但是會導致病人的高鎂血癥；降低透析液鎂濃度，可以增加含鎂的磷酸鹽結合劑劑量，并減少高鈣血癥的發(fā)生，但是可能造成病人有癥狀的低鎂血癥。建議必要時宜檢測患者的血液鎂離子濃度，維持在1.7-2.2mEq/L（或0.6-1.0mmol/L）間。精品文檔診治規(guī)范-A.4.透析效率增加透析效率可改善高磷酸鹽血癥經(jīng)由使用Hemodiafiltration(HDF)或增加透析時間(如每周透析3次；每次5到6小時)，透析頻率(如每周透析3次至每周透析5到6次)，皆可增加透析效率，改善高磷血癥情形。精品文檔診治規(guī)范-A.5.活性維生素D的使用診治規(guī)范A.5.1在適當血清鈣、磷控制下，甲狀旁腺素仍在150~300pg/ml以上時，主要采用口服活性維生素D治療。精品文檔1．小劑量持續(xù)療法：主要適用于輕度SHPT患者或中重度SHPT患者維持治療階段。

用法：0.25μg每天1次，口服。

劑量調整：

（1）若能使iPTH降低至目標范圍，可減少原劑量的25%～50%，甚至隔日服用。并根據(jù)iPTH水平，不斷逐漸調整劑量，避免iPTH水平的過度下降及反跳，直至以最小劑量維持iPTH在目標值范圍。

（2）如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的50%，治療4～8周后iPTH仍無下降或達到目標范圍，可試用大劑量間歇療法。精品文檔2．大劑量間歇療法（沖擊療法）：主要適用于中重度SHPT患者。用法：iPTH300～500pg/ml，每次1～2μg每周2次，口服；iPTH500～1000pg/ml，每次2～4μg，每周2次，口服；iPTH＞1000pg/ml，每次4～6μg，每周2次，口服。劑量調整：（1）如果經(jīng)治療4～8周后，iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周1,25(OH)2D3的劑量增加25%～50%。

（2）一旦iPTH降到目標范圍，1,25(OH)2D3劑量減少25%～50%，并根據(jù)iPTH水平，不斷調整1,25(OH)2D3劑量。最終選擇最小的1,25(OH)2D3劑量間斷或持續(xù)給藥，維持iPTH在目標范圍。精品文檔診治規(guī)范A.5.2活性維生素D治療時，應采漸進增加劑量，同時持續(xù)追蹤血清鈣、磷、避免高鈣血癥、高磷血癥。（1）血鈣、磷：在最初治療的1～3月內至少每2周測定1次，以后可改為每月測1次；

（2）血清iPTH：在治療的前3個月內至少每月測定1次（最好每2周測1次），當達到目標范圍后，可每3個月測1次。（3）在用低鈣透析液、含鈣的磷結合劑、大劑量活性維生素D沖擊治療或體內血鈣、磷、iPTH變化大時，應根據(jù)病情相應增加對血鈣、磷和iPTH的監(jiān)測頻率，及時調整治療。精品文檔診治規(guī)范A.5.3使用活性維生素D治療，當甲狀旁腺素接近目標值(150~300pg/ml)時，即應降低劑量以避免過度抑制甲狀旁腺素或造成動力不全性骨病變。精品文檔診治規(guī)范A.5.41．常見不良反應：血鈣、血磷升高，iPTH過度抑制。2．對策：（1）嚴密監(jiān)測血鈣、磷、iPTH及鈣磷乘積水平。（2）若有血磷升高，首先積極降磷。（3）如血鈣＞2.54mmol/L（10.2mg/dl），參見A.2（4）建議活性維生素D于夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時給藥。精品文檔診治規(guī)范-A.6甲狀旁腺手術經(jīng)過規(guī)范的藥物治療仍不能控制的嚴重的SHPT（iPTH持續(xù)＞800pg/ml），并且有頑固的高鈣血癥和（或）高磷血癥，對治療抵抗者，以及經(jīng)同位素或超聲檢查證實存在甲狀旁腺腺瘤或結節(jié)者，建議實施甲狀旁腺次全切除術或甲狀旁腺全切加自體移植術。精品文檔診治規(guī)范-A.7血管鈣化透析患者有高比率的冠狀動脈鈣化和高比率的心血管死亡率，應極力避免高磷和高鈣磷乘積。血管鈣化的評估乃以EBCT(electronbeamcomputedtomography,Imatron(r))再通過軟件計算其Calcificationscore。由于檢查的昂貴EBCT暫時無法列入常規(guī)。精品文檔診治規(guī)范-A.8鋁中毒的處置應當避免經(jīng)常服用鋁劑。透析液的鋁濃度應低于10ug／L。血清鋁每年應至少測定一次。對于那些服用含鋁藥物的患者應每3個月測定一次。血鋁升高(60～200ug／L)或臨床有鋁中毒癥狀時應行去鐵胺(DFO)試驗。當血鋁>200ug／L時不要進行，應強化透析，直至血鋁<200ug／L，以避免DFO誘導的神經(jīng)毒性?！ぎ敶_診為鋁中毒時，應切斷所有可能的