胎兒生長受限（FGR）的護(hù)理查房

—

LDR蔣璐敏1.病例介紹

姓名：王紅希

床號(hào)：2014健康號(hào)：10117594年齡29歲現(xiàn)病史：月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2015年11月1日，預(yù)產(chǎn)期2016年1月24日，停經(jīng)50天因“先兆流產(chǎn)”在杭州市中醫(yī)院保胎治療。孕25+周ＯＧＴＴ４．１５－９．８９－９．１３，一直飲食控制，血糖控制理想。９月５號(hào)Ｂ超示胎兒體重低于同胎齡體重的第１０百分點(diǎn)，頭圍與同胎齡落后３－４周，腹圍股骨與同胎齡落后３－４周。產(chǎn)科查體：骨盆測(cè)量：髂前上棘２４cm，髂嵴間徑25.5CM，骶恥外徑19CM，坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5CM。宮高26cm、腹圍82cm胎位：ＬＯＰ

胎心140次/分

胎先露：浮

估計(jì)胎兒體重1200g內(nèi)診：未查入院診斷：孕1產(chǎn)0孕3２周ＬＯＰ待產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)生長受限、妊娠期糖尿病2.2016-09-05本院B超：胎位：LOP雙頂徑：7.2CM頭圍：26.8CM股骨長:5.2CM腹圍：23.6CM羊水指數(shù)：8CM胎盤處見多發(fā)囊性暗區(qū)。9月7號(hào)生化類檢查總膽汁酸12.60μmol/L，肝膽酸10.35mg/L目前診斷孕1產(chǎn)0孕3２+周ＬＯＰ待產(chǎn)胎兒宮內(nèi)生長受限妊娠期糖尿病妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥3.治療過程一般治療：臥床休息，均衡飲食，左側(cè)臥位，吸氧，自數(shù)胎動(dòng)，胎心監(jiān)護(hù)。藥物治療：25%硫酸鎂靜滴1/日改善胎盤循環(huán)，低分子右旋糖酐-40針靜滴1/日擴(kuò)容，復(fù)方氨基酸靜滴1/日營養(yǎng)治療。熊去氧膽酸膠囊500mg口服2/日降低膽汁酸治療。4.病程進(jìn)展2016-09-1202:20順產(chǎn)女活嬰，體重1150ｇ，外觀活產(chǎn)，Apgar評(píng)分10分，產(chǎn)時(shí)出血200ML，胎盤2*3粗糙，胎膜完整，胎盤送病檢。新生兒出生即轉(zhuǎn)ＮＩＣＵ進(jìn)一步治療。產(chǎn)后診斷：孕1產(chǎn)1孕32+6周LOA順產(chǎn)早產(chǎn)兒早產(chǎn)妊娠期糖尿病妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥2016-09-15產(chǎn)婦一般情況好，無不適主訴，醫(yī)囑予出院。5.定義胎兒受各種不利因素影響未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長速率，表現(xiàn)為足月兒出生體重小于2500g；或胎兒體重低于同孕齡平均體重的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù).

FGR圍生兒患病率和死亡率均高于正常兒，對(duì)遠(yuǎn)期體格和智能發(fā)育也有一定影響。6.病因孕婦因素營養(yǎng)因素：孕婦偏食、妊娠劇吐妊娠并發(fā)癥和合并癥，如：妊高癥、多胎、ICP子宮發(fā)育畸形、吸毒、酗酒、接觸放射線或有毒物胎兒因素生長激素、胰島素生長因子、瘦素↓胎兒染色體和先天發(fā)育異常、代謝胎盤臍帶臍帶:過長、過細(xì)、打結(jié)胎盤：各種病變致胎盤血流不好，胎兒供血不足7.胎兒發(fā)育分為三階段妊娠17-32周妊娠32周之后妊娠17周之前8.17周之前，主要是細(xì)胞增殖，所有器官的細(xì)胞數(shù)目均增加，8周142g9.2.7-3Kg

妊娠32周之后：細(xì)胞增生肥大胎兒突出表現(xiàn)為糖原和脂肪沉積10.分類及臨床表現(xiàn)內(nèi)因勻稱性FGR胎兒體重、頭圍、身長均受限，故稱為勻稱型，各器官細(xì)胞數(shù)少、腦重量輕；半數(shù)胎兒有畸形染色體異常、放射及有害物質(zhì)接觸外因性不勻稱FGR胎兒身長、頭徑與孕齡相符而體重偏低，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，各器官細(xì)胞數(shù)正常，出生后易發(fā)生低血糖。有缺氧、代謝不良孕晚期才受到有害因素的影響，妊娠期高血壓所致的慢性胎盤功能不良混合型FGR胎兒頭圍、身長、體重均減少，有營養(yǎng)不良現(xiàn)象；缺氧一般少見，但常出現(xiàn)代謝不良現(xiàn)象；各器官體積均小，細(xì)胞數(shù)減少。缺乏重要生長因素：葉酸、氨基酸、微量元素或有害物質(zhì)所致，對(duì)整個(gè)妊娠期都有影響原原發(fā)原發(fā)原繼發(fā)原發(fā)原混合原發(fā)11.病史：有FGR高危因素，胎齡必須確定臨床指標(biāo)：宮高、腹圍、體重，推測(cè)胎兒大?。粚m高腹圍連續(xù)3周均在第10百分位以下者為篩選FGR的指標(biāo)計(jì)算胎兒發(fā)育指數(shù)：宮高（cm）-3×（月份+1），指數(shù)=-3～+3之間為正常，小于-3可能為FGR孕婦體重：孕晚期0.5kg/w，體重增長停滯或者緩慢時(shí)，可能FGRB超：胎兒頭圍和腹圍的比值，小于正常同孕周平均值的第10百分位數(shù)，胎頭雙頂徑增長速度每周增長≤2.0mm或每4周增長≤6mm；妊娠晚期臍動(dòng)脈S/D比值來評(píng)價(jià)胎盤功能，S/D≤3為正常值，增大提示FGR診斷12.治療原則：治療原發(fā)病+消除病因，避免毒物接觸、戒煙、戒酒防治母體合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥、防治感染等。對(duì)于染色體引起胎兒畸形所致的胎兒生長受限，要終止妊娠。治療13.吸氧、左側(cè)臥位，休息飲食：高熱量、優(yōu)質(zhì)高蛋白輸液營養(yǎng)治療：復(fù)方氨基酸、乳化脂肪乳、葡萄糖疏通微循環(huán)，增加胎盤灌注量：低分子右旋糖酐500ml加復(fù)方丹參注射液10ml，靜脈滴注，每天1次，7～10天為一療程對(duì)癥支持治療14.繼續(xù)妊娠：治療后胎兒生長情況及胎兒胎盤功能良好，可繼續(xù)妊娠不能超過預(yù)產(chǎn)期。終止妊娠：治療后無改善，胎兒停止生長3周以上；胎盤老化，伴有羊水過少等胎盤功能低下者；NST、胎兒生物物理評(píng)分及s/d比值提示胎兒缺氧；妊娠合并癥病情加重應(yīng)盡快終止妊娠。對(duì)癥支持治療15.新生兒的處理分娩前做好各項(xiàng)急救準(zhǔn)備。預(yù)防呼吸窘迫綜合征。保暖。早喂葡萄糖水或開奶，加強(qiáng)喂養(yǎng)。16.護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏：與初次懷孕及病情情況不了解有關(guān)焦慮：與擔(dān)心胎兒安全有關(guān)胎兒受損的危險(xiǎn)：與妊娠期糖尿病及妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積有關(guān)，防止胎兒加重缺氧立即終止妊娠17.護(hù)理措施18.（1）建立健全三級(jí)圍生期保健網(wǎng)，定期產(chǎn)檢，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療