是醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在開(kāi)展自我評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)審和評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的全過(guò)程。2020/12/101醫(yī)院評(píng)審的目的（院長(zhǎng)訪談必問(wèn)）1、貫徹落實(shí)新一輪醫(yī)療體制改革文件精神2、履行衛(wèi)生行政行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，依法對(duì)醫(yī)院實(shí)施監(jiān)管3、探索建立符合我國(guó)國(guó)情并與國(guó)際接軌的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系4、推進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)自身管理和內(nèi)涵建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)院健康發(fā)展2020/12/102醫(yī)院評(píng)審的意義1、是衛(wèi)生行政部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)的重要手段2、是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的長(zhǎng)效機(jī)制3、以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理和績(jī)效”全面提升醫(yī)院管理水平和理念2020/12/103醫(yī)院評(píng)審歷程1、第一輪醫(yī)院評(píng)審：1989.8-1998.82、第二輪醫(yī)院評(píng)審：2009.1衛(wèi)生部啟動(dòng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草工作，2011年3月北京地區(qū)18家三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)使用，2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布【關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011年版》的通知】，2012年1月13日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布【關(guān)于印發(fā)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012年版》的通知】2020/12/104第二輪醫(yī)院評(píng)審的原則和方針1、評(píng)審原則：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正2、評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”體現(xiàn)以病人為中心2020/12/105醫(yī)院評(píng)審組織有哪些1、衛(wèi)生行政部門(mén)：成立醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)、評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。2、上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)：上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)下級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。3、評(píng)審評(píng)價(jià)的組織結(jié)構(gòu)：在衛(wèi)生行政部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)的技術(shù)性工作的專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)。可由衛(wèi)生行政部門(mén)組建，受衛(wèi)生行政部門(mén)委托的第三方機(jī)構(gòu)組成。2020/12/106怎么申請(qǐng)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期滿前3個(gè)月，需向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門(mén)提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料：1、醫(yī)院的評(píng)審申請(qǐng)書(shū)2、醫(yī)院的自評(píng)報(bào)告3、在本評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門(mén)/其他有關(guān)部門(mén)檢查指導(dǎo)結(jié)果及整改情況4、本評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁(yè)信息/其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息5、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定提交的其他材料注意：提交以上資料前應(yīng)該提供6個(gè)月的自評(píng)工作2020/12/107醫(yī)院評(píng)審結(jié)論有哪些1、甲等2、乙等3、不合格甲等和乙等醫(yī)院由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書(shū)及標(biāo)識(shí)等級(jí)證書(shū)的有效期和評(píng)審周期相同，等級(jí)證書(shū)有效期滿后醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書(shū)不合格的醫(yī)院由衛(wèi)生行政部門(mén)下發(fā)整改通知書(shū)，給與3-6個(gè)月整改期，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門(mén)再次申請(qǐng)?jiān)u審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。2020/12/108醫(yī)院評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)有哪些1、由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)、醫(yī)院的實(shí)際情況，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案2020/12/109醫(yī)院評(píng)審周期評(píng)審周期為4年1、學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)與文件（2個(gè)月）2、基線調(diào)查與摸底（2個(gè)月）3、全員動(dòng)員與建立健全組織機(jī)構(gòu)（1個(gè)月）4、修訂、優(yōu)化制度與標(biāo)準(zhǔn)（4個(gè)月）5、組織實(shí)施與落實(shí)（16個(gè)月）6、制訂與優(yōu)化各種應(yīng)急預(yù)案（4個(gè)月）7、自我評(píng)價(jià)（6個(gè)月）8、模擬檢查（10個(gè)月）9、申請(qǐng)?jiān)u審（2個(gè)月），提交申請(qǐng)和自評(píng)報(bào)告等資料10、正式評(píng)審（1個(gè)月）2020/12/1010醫(yī)院評(píng)審周期分為周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查1、周期性評(píng)審：衛(wèi)生行政部門(mén)在評(píng)審期滿時(shí)，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審2、不定期重點(diǎn)檢查：衛(wèi)生行政部門(mén)在評(píng)審周期內(nèi)，適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行檢查和抽查評(píng)審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門(mén)組織對(duì)醫(yī)院的管理、專(zhuān)科技術(shù)水平、患者的安全等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)。不定期重點(diǎn)檢查的比重應(yīng)≥下一輪周期性評(píng)審總成績(jī)的30%2020/12/1011新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要求二級(jí)醫(yī)院：按照衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》進(jìn)行評(píng)審三級(jí)醫(yī)院：以衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（2011年版）》和衛(wèi)生廳《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)手冊(cè)》進(jìn)行評(píng)審注意：普通指標(biāo)要求達(dá)到C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，核心指標(biāo)（★）要求務(wù)必達(dá)到C級(jí)2020/12/1012新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果的表述有A、B、C、D、E五檔表述方式：A：優(yōu)秀B：良好C：合格D：不合格E：不適用（是指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院的功能、定位和任務(wù)，未批準(zhǔn)的項(xiàng)目/同意不設(shè)置的項(xiàng)目）2020/12/1013新標(biāo)準(zhǔn)的方法創(chuàng)新：設(shè)計(jì)思路第二輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審設(shè)計(jì)主線：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題第二輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)方向：引導(dǎo)醫(yī)院以?xún)?nèi)涵建設(shè)為主，確定內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展方向2020/12/1014新標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)理念確定醫(yī)院的服務(wù)理念和醫(yī)療安全質(zhì)量?jī)r(jià)值觀是“以人為本，以病人為中心”的解讀：1、學(xué)習(xí)、修訂、設(shè)計(jì)、建立和健全與此理念相關(guān)的各種服務(wù)制度、流程和操作規(guī)范，組織實(shí)施、監(jiān)督檢查、持續(xù)改進(jìn)。2、學(xué)習(xí)、修訂、設(shè)計(jì)、建立和健全與此理念相關(guān)的各種制度、措施，組織實(shí)施、監(jiān)督檢查、效果評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)。2020/12/1015新標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)思路1、三個(gè)轉(zhuǎn)變：發(fā)展方向由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量效益型；管理模式由粗放經(jīng)驗(yàn)管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化、科學(xué)化、信息化管理模式；建設(shè)方向由醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)和醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等內(nèi)涵建設(shè)2、三個(gè)提高：提高效率（通過(guò)醫(yī)療資源橫、縱向流動(dòng)，提高醫(yī)療體系整體服務(wù)效率）；提高質(zhì)量（通過(guò)建設(shè)系統(tǒng)、科學(xué)醫(yī)療質(zhì)量管理體系，全面提高醫(yī)療質(zhì)量和管理水平）；提高待遇（通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、工作和生活待遇，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性）2020/12/1016應(yīng)用PDCA循環(huán)管理的理念P：plan計(jì)劃（分析現(xiàn)狀、提出問(wèn)題、診斷原因）D：do執(zhí)行（成立組織、明確分工、運(yùn)行程序、記錄）C：check檢查（收集資料、滿意程度、檢查評(píng)價(jià)、糾正措施）A：act處理（積累經(jīng)驗(yàn)、全面推廣、持續(xù)改進(jìn)）2020/12/1017運(yùn)用新的檢查方法：追蹤檢查法追蹤檢查法就是對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得的診療、護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。該方法可讓評(píng)價(jià)者從患者的視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問(wèn)題和改進(jìn)方法。追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。追蹤檢查法分類(lèi)：系統(tǒng)追蹤、個(gè)案追蹤。2020/12/1018個(gè)案追蹤：1、選擇一個(gè)特定病人評(píng)價(jià)從住院到出院整個(gè)服務(wù)過(guò)程所涉及的內(nèi)涵質(zhì)量。2、對(duì)所涉及的標(biāo)準(zhǔn)條款進(jìn)行追蹤檢查評(píng)價(jià)，尤其是診療規(guī)范、臨床路徑、抗生素。系統(tǒng)追蹤：1、選擇在醫(yī)院運(yùn)行中高風(fēng)險(xiǎn)的流程與功能項(xiàng)目2、圍繞一個(gè)共同的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所涉及的標(biāo)準(zhǔn)條款與數(shù)據(jù)進(jìn)行全方位的檢查和評(píng)價(jià)。2020/12/1019以院感為例的重點(diǎn)追蹤1、手衛(wèi)生（依從性和正確率）2、醫(yī)院院感委員會(huì)計(jì)劃和決定的執(zhí)行情況3、感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系4、環(huán)境（包括無(wú)菌、清潔、污染、普通區(qū)域5、消毒與隔離程序6、應(yīng)急程序7、抗菌藥物與耐藥警示管理8、人員培訓(xùn)情況2020/12/1020創(chuàng)新點(diǎn)：持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)涵蓋了本輪評(píng)審評(píng)價(jià)的全部條款持續(xù)改進(jìn)的簡(jiǎn)化公式=規(guī)章制度+按照核心制度工作+進(jìn)行檢查與自查+發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與缺陷+解決問(wèn)題與不足→持續(xù)改進(jìn)2020/12/1021醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系照片2020/12/1022評(píng)審結(jié)果的表達(dá)方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格能解決能持續(xù)能改進(jìn)效果好有檢查有分析有問(wèn)題未解決有制度有規(guī)章有流程能執(zhí)行有制度有規(guī)章有流程未執(zhí)行PDCAPDCPDP2020/12/1023注意事項(xiàng)有沒(méi)有規(guī)（P）：醫(yī)院和科室是否有相應(yīng)的規(guī)章和制度檢查重點(diǎn)是無(wú)→以評(píng)促建有→是否合適，合適→OK不合適→以評(píng)促改2020/12/1024注意事項(xiàng)有沒(méi)有做（D）：是指是否按照規(guī)章和制度進(jìn)行工作，工作了是否有記錄檢查重點(diǎn)：各種記錄和“痕跡”是否完整、全面、系統(tǒng)和規(guī)范2020/12/1025注意事項(xiàng)有沒(méi)有查（C）：是指是否進(jìn)行了全面、客觀、系統(tǒng)自查、檢查和評(píng)估檢查重點(diǎn)：自查、檢查和評(píng)估的記錄和“痕跡”是否完整、全面、系統(tǒng)和規(guī)范檢查重點(diǎn)：自查、檢查和評(píng)估中的問(wèn)題是否進(jìn)行分析、歸納和總結(jié)2020/12/1026注意事項(xiàng)有沒(méi)有改（A）：是指是否有持續(xù)改進(jìn)檢查重點(diǎn)：是否解決了自查、檢查和評(píng)估中的問(wèn)題檢查重點(diǎn)：是否有相應(yīng)的整改措施檢查重點(diǎn)：是否持續(xù)有效進(jìn)行評(píng)估和分析2020/12/1027二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）本標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第1-6章共計(jì)63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，其中“核心條款”共33條，以“★”表述第7章共計(jì)6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)2020/12/1028二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款設(shè)置（1-6章）章節(jié)條款核心第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)63321583332020/12/1029迎評(píng)方案全員參與現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段組織自查迎接評(píng)審階段查缺補(bǔ)漏宣傳人人參與階段組織培訓(xùn)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)工作階段建立機(jī)構(gòu)梳理建章和優(yōu)化階段統(tǒng)一動(dòng)員解讀與拆分標(biāo)準(zhǔn)階段2020/12/1030評(píng)審工作程序全院動(dòng)員，解讀標(biāo)準(zhǔn)成立組織機(jī)構(gòu)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)領(lǐng)導(dǎo)重視，分解任務(wù)廣泛宣傳，提高意識(shí)查漏補(bǔ)缺，監(jiān)管落實(shí)撰寫(xiě)資料，迎接評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段接受評(píng)審，持續(xù)改進(jìn)2020/12/1031幾點(diǎn)建議1、穩(wěn)住陣腳，沉著應(yīng)對(duì)，控制進(jìn)度。2、統(tǒng)一思想，嚴(yán)肅紀(jì)律，消除隱患。3、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)必須十分高度重視、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、加強(qiáng)溝通。4、成立專(zhuān)門(mén)評(píng)審機(jī)構(gòu)，培植好內(nèi)審