好客的四川人熱烈歡迎您參加成都2010第五屆COA大會(2010,11,11)全髖翻修術(shù)的基本策略髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)方案制定依據(jù)裴福興四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科全髖翻修術(shù)的基本策略THA翻修的目的獲得穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心恢復(fù)肢體長度獲得最佳初始和遠期固定全髖翻修術(shù)的基本策略髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)方案制定骨缺損修復(fù)與假體選擇全身評估假體取出骨缺損評估假體固定全髖翻修術(shù)的基本策略高齡多系統(tǒng)多種疾病并存全身營養(yǎng)差骨缺損重骨質(zhì)疏松癥翻修患者特點一、全身評估全髖翻修術(shù)的基本策略心血管系統(tǒng)基本要求

心功能臨床表現(xiàn)正常心電圖正?；蜉p度異常，無心肌缺血或嚴重心律紊亂心電圖或動態(tài)心電圖或超聲心動圖有異常，應(yīng)給予積極處理和預(yù)防。例如：下例情況需要安裝心臟臨時起搏器①左束支完全傳導(dǎo)阻滯左前支傳導(dǎo)阻滯②右束支完全傳導(dǎo)阻滯+

左后支傳導(dǎo)阻滯

BP≤160/90-100mmHg，空腹血糖≤8-10mmol/L

心臟瓣膜置換者，術(shù)前2-3天停用抗凝藥（華法林、阿斯匹林）｛1、心血管系統(tǒng)評估心血管系統(tǒng)評估手術(shù)耐受性評估全髖翻修術(shù)的基本策略呼吸系統(tǒng)評估肺心病（發(fā)作期）支氣管哮喘（發(fā)作期）肺炎、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙側(cè)濕羅音、肺紋理改變的胸片血氣胸基本要求

臨床上無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀查體：呼吸道通暢，雙肺無濕羅音胸片無嚴重肺紋理改變，無血氣胸改變

PaO2≥60-70mmHg,SaO2≥90%

若有問題或70歲以上，應(yīng)做肺功能檢查2、呼吸系統(tǒng)評估手術(shù)耐受性評估全髖翻修術(shù)的基本策略腎臟功能評估手術(shù)耐受性評估測定法腎功能損害輕度中度重度24小時肌酐廓清率（ml/min）51-8021-50<20血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25.025.3-35.7基本要求

輕、中度損害者：有較好的手術(shù)耐受性重度損害者：在有效透析療法的保護下仍有相當?shù)哪褪苄裕蚨景Y綜合癥：心包炎和嚴重腦病、高鉀癥、嚴重代酸、無尿伴容量負荷過重）3、腎臟功能評估全髖翻修術(shù)的基本策略4、肝臟功能評估

必須要有麻醉師來進行評估麻醉藥對肝臟的損害有無肝性凝血障礙（檢測胃腸道出血）高膽紅素血癥易導(dǎo)致圍手術(shù)期低血壓及腎功衰。黃疸患者術(shù)后腎衰發(fā)生率為8.4%，術(shù)后并發(fā)腎功衰時死亡率高達64.1%基本要求

臨床上無明顯肝臟及消化系統(tǒng)癥狀

ALT和AST正常或輕度增高（一般不超過2倍）膽紅素≤34umol/L(5-28umol/L)ALP≥30-35g/LPT≤14秒或延長時間不超過3秒(9.6-12.8秒)手術(shù)耐受性評估全髖翻修術(shù)的基本策略5、糖皮質(zhì)激素替代治療的評估

HPA軸的抑制在少于5mg/d潑尼松或使用時間少于3周治療的病人很少發(fā)生。一年內(nèi)超過5mg/d治療3周以上者可能造成HPA軸的抑制，需1年的時間來恢復(fù)。

HPA軸抑制的病人無法對創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等做出哼唱反應(yīng)。虛弱、疲乏、惡心、發(fā)燒、精神異常、低血糖、低血壓等癥狀可能會突然發(fā)生。手術(shù)耐受性評估

長期超過5mg/d潑尼松的患者：維持劑量。正在激素治療或近期曾治療3周以上者：術(shù)前2天氫化可的松100mg/d，手術(shù)當日300mg，若病情穩(wěn)定，術(shù)中術(shù)后根據(jù)應(yīng)急反應(yīng)決定激素用量和停藥時間。（2天維持劑量）老年腎上腺功能低下：潑尼松5mg/d,po×1-2w基本要求全髖翻修術(shù)的基本策略6、營養(yǎng)狀況的評估

營養(yǎng)不良在老年髖部骨折的發(fā)生率高達20%，這與發(fā)病率和死亡率相關(guān)，常常被醫(yī)生忽略。白蛋白水平低于30g/L，一年內(nèi)死亡的風(fēng)險明顯增加。研究表明：手術(shù)前后補充白蛋白是有益的。病人在傷后6個月時可以獲得較好的結(jié)果，即改善了營養(yǎng)狀態(tài)，又縮短住院時間?；疽驢b≥10-12g/LALP≥30-35g/L手術(shù)耐受性評估全髖翻修術(shù)的基本策略

7、精神狀態(tài)和功能的評估

精神狀態(tài)是預(yù)測傷后/手術(shù)后死亡率和功能康復(fù)結(jié)果的良好指標。尤其是記憶力，記憶力喪失或降低是癡呆的最早表現(xiàn)。快速精神狀態(tài)評估方法是詢問病人在2min內(nèi)記憶3個單詞，這是比時間和方向感定位更敏感的評價方法。研究表明：老年癡呆的髖部骨折患者在骨折后6-12個月發(fā)生死亡的幾率達50%。手術(shù)耐受性評估全髖翻修術(shù)的基本策略8、腦卒中偏癱病人腦血管意外：腦血流不低于75%；上、下肢自主運動；心血管及糖尿病并發(fā)癥良好控制后手術(shù)相對安全帕金森氏病、老年性癡呆術(shù)后有加重可能全髖翻修術(shù)的基本策略9、惡性腫瘤無轉(zhuǎn)移——翻修惡性腫瘤帶瘤生存——翻修惡性腫瘤轉(zhuǎn)移——無手術(shù)指征惡性腫瘤惡病質(zhì)——無手術(shù)指征全髖翻修術(shù)的基本策略二、髖臼骨缺損分類及修復(fù)Paprosky分類法Mallory分類法AAOS分類法全髖翻修術(shù)的基本策略1、髖臼骨缺損的分類（AAOS分類）I型：II型：III型：IV型：全髖翻修術(shù)的基本策略2、髖臼骨缺損修復(fù)打壓植骨+非骨水泥臼打壓植骨+Cage/Ring+骨水泥臼結(jié)構(gòu)骨植骨+骨水泥髖臼結(jié)構(gòu)骨+打壓植骨+Cage+骨水泥臼全髖翻修術(shù)的基本策略3、翻修髖臼假體和Rings普通臼杯或Jumbo臼杯GanzringBurch-Schneider防內(nèi)陷CageGAPOblongRoofRing

全髖翻修術(shù)的基本策略4、Rings/Cage選擇中央骨缺損＋小范圍邊緣缺損——Burch-Schneider防內(nèi)陷Cage上方+中央骨缺損+邊緣骨破壞，前下方完整——Ganz大范圍骨缺損（前后柱破壞+骨面50%+坐骨完整）——Burch-Schneider或GAP髖臼頂部骨缺損——Oblong或RoofRing全髖翻修術(shù)的基本策略5、髖臼Rings/Cage作用擴大與髖臼骨床接觸，加強固定保護移植骨避免過度承載應(yīng)力旁路傳導(dǎo)作用（bypassloadtransmission)為骨水泥安放提供穩(wěn)定的平臺，即使后期移植骨塌陷，仍能降低假體移位KurtzS,etal.JBJSAm,2005,87:1487-97.全髖翻修術(shù)的基本策略6、骨水泥固定？非骨水泥固定？非骨水泥固定：非骨水泥翻修臼假體或大臼杯(Jumbo)

髖臼有足夠的有活性的骨（接觸面積＞50%）活動量較大的年輕患者骨水泥固定：骨水泥翻修臼或/和+髖臼加強環(huán)自體骨覆蓋不足50%

體質(zhì)較差或合并其他疾病不能耐受長時間高齡、骨質(zhì)疏松患者全髖翻修術(shù)的基本策略(1)、I型骨缺損

骨缺損＜30%，無明顯的骨丟失，普通臼杯或大直徑非骨水泥臼杯骨缺損＞30%，打壓植骨＋大直徑非骨水泥臼杯7、髖臼骨缺損的重建骨缺損>50%，結(jié)構(gòu)骨植骨+Cage+骨水泥臼杯全髖翻修術(shù)的基本策略(2)、II型骨缺損骨水泥錨定孔處或骨溶解性骨缺損：骨缺損＞50%，顆粒植骨＋非骨水泥臼杯骨缺損＜50%，打壓植骨＋骨水泥臼杯＋

Mesh或Cage或Ring臼內(nèi)突性骨缺損：打壓植骨＋非骨水泥臼杯打壓植骨＋Mesh或Cage或Ring＋骨水泥臼杯全髖翻修術(shù)的基本策略腔隙性（包容性）骨缺損＜

50%打壓植骨骨缺損

＞

50%加強環(huán)加強環(huán)螺釘固定，螺釘與身體縱軸夾角約200(2)、II型骨缺損全髖翻修術(shù)的基本策略(2)、II型骨缺損全髖翻修術(shù)的基本策略(3)、III型骨缺損髖臼活骨接觸＞50%植骨＋非骨水泥大直徑臼＋/－螺釘固定臼中心在正常2.5cm以以上，植骨＋非骨水泥大直徑臼，高中心全髖翻修術(shù)的基本策略髖臼活骨接觸＜50%髖臼Cage(Burch-Schneider)+螺釘固定(3)、III型骨缺損全髖翻修術(shù)的基本策略(4)、

IV型骨缺損全髖翻修術(shù)的基本策略(4).IV型骨缺損全髖翻修術(shù)的基本策略三、股骨骨缺損分類及修復(fù)Paprosky分類法Mallory分類法AAOS分類法全髖翻修術(shù)的基本策略1、股骨骨缺損分類Paprosky分型

Ⅰ型–干骺端松質(zhì)骨骨缺損

Ⅱ型干骺端+股骨距缺損

ⅢA干骺端+骨干骨缺損，固定的骨干>4cm

ⅢB干骺端+骨干骨缺損，固定的骨干＜4cmⅣ型

干骺端骨缺損+骨干缺損全髖翻修術(shù)的基本策略2、股骨骨缺損修復(fù)髓內(nèi)打壓植骨皮質(zhì)骨+顆粒骨植骨皮質(zhì)骨+髁粒骨+結(jié)構(gòu)植骨全髖翻修術(shù)的基本策略

（1）髓內(nèi)打壓植骨全髖翻修術(shù)的基本策略（2）皮質(zhì)骨+顆粒植骨+遠端固定股骨柄全髖翻修術(shù)的基本策略

骨水泥型

非骨水泥型

-近端多孔涂層柄

-廣泛多孔涂層柄

-

組合式柄3、假體選擇與固定全髖翻修術(shù)的基本策略Paprosky

Ⅰ型骨缺損松質(zhì)骨少量缺失——初次THA柄或翻修柄4.假體選擇與固定全髖翻修術(shù)的基本策略Paprosky

Ⅱ型骨缺損皮質(zhì)骨完整，但髓腔骨缺損

——長柄遠端固定柄+打壓植骨

4.假體選擇與固定全髖翻修術(shù)的基本策略Paprosky

ⅢA型骨缺損干骺端+股骨干骨缺損長柄+皮質(zhì)骨移植+結(jié)構(gòu)植骨4.假體選擇與固定全髖翻修術(shù)的基本策略Paprosky,ⅢB型骨缺損長柄+皮質(zhì)骨移植或皮質(zhì)骨移植+長柄假體/骨水泥

4.假體選擇與固定全髖翻修術(shù)的基本策略Ⅳ型骨缺損

髓內(nèi)打壓植骨+帶股骨距或不帶股骨距翻修長柄+皮質(zhì)骨植骨4.假體選擇與固定全髖翻修術(shù)的基本