損傷-控制理念

（Damage-Control,DC）損傷-控制理念病例1患者，男，51歲，磚廠工人，體重約80kg，掉入絞拌機(jī)造成雙下肢開放性骨折及多處撕脫傷（右脛骨骨折，右大腿約6%撕脫傷，股骨粗隆下6cm處骨折，左小腿約5%的撕脫傷，左腳背整個(gè)撕脫傷),失血性休克，其它情況未詳。術(shù)前HGB70g/L。急診科行加壓包扎止血，開通右手一個(gè)管道帶一瓶膠體液入手術(shù)室，未用升壓藥。外科開始做截肢打算，后外科主任觀察后做清創(chuàng)，VSD，外固定支架。13:00血壓101/53，吸氧下SpO2100，HR92。開通四個(gè)管道，故未行深靜脈穿刺。催血液科送血。

13:10力月西4mg，舒芬25ug，依托咪酯14mg，維庫8mg誘導(dǎo)，于13:15插管，ID7.5（插入22cm）。行IPPV：VT500ml，RR11次/分，吸呼比1:2。插完管后血壓無明顯波動(dòng)。損傷-控制理念病例1

13:18術(shù)始，術(shù)程間斷iv舒芬跟維庫加吸入0.8%異氟烷維持。一直做到18:50患者生命體征很平穩(wěn)，基本上保持正常。BP100/50，HR80左右，血氧正常，尿量200ml。PetCO240,共計(jì)輸入3U的血，膠體3500ml，林格2000ml?？紤]到輸血過少，又輸入太多液體，故配一瓶林格500ml加多巴胺60mg，將血壓提升到135/65，推速尿20mg，HR104，推毒K0.4mg，HR降到90。之后一個(gè)小時(shí)，患者又基本正常。尿量多增加100ml。損傷-控制理念病例120:00術(shù)畢?；颊呋謴?fù)自主呼吸，呈嘆氣樣，麻醉機(jī)上顯示病人自主VT有300ml，血氧開始測(cè)不到，血壓降到80/45，HR75，心電無明顯異常，考慮失血過多，末梢循環(huán)不好，未加以注意。血壓用60mg多巴胺，去氧2mg維持在85/45。再過5min血氧一直沒測(cè)到。聽診心音無，考慮心電分離。20:10推阿托品0.5mg,腎上腺素1mg，CPR搶救?；颊吆粑В}搏無，繼續(xù)CPR。再過5min阿托品0.5mg，腎上腺素1mg,CPR搶救，20:20在外科主任，麻醉高年資主治醫(yī)師的指導(dǎo)下，推阿托品1mg，腎上腺素2mg，CPR，患者仍無自主心跳、呼吸，瞳孔對(duì)光反射消失，出現(xiàn)室顫，給AED360J除顫，未見好轉(zhuǎn)。于20:25推阿托品3mg，腎上腺素3mg，CPR，患者仍無自主呼吸，心跳，瞳孔對(duì)光無反應(yīng)，放棄搶救，宣告臨床死亡。損傷-控制理念損傷-控制理論的來源和概念損傷控制一詞最早源于美國海軍，意思是指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力。也是商船隊(duì)、造船工業(yè)中的一個(gè)術(shù)語，通常指對(duì)有沉沒風(fēng)險(xiǎn)的船只進(jìn)行緊急情況處置與控制。也可衍生到其他領(lǐng)域的緊急情況處理。1983年Stone等對(duì)17例嚴(yán)重創(chuàng)傷病人采用早期簡(jiǎn)化手術(shù)、復(fù)蘇和再次確定性手術(shù)，結(jié)果12例存活，認(rèn)為創(chuàng)傷早期施行簡(jiǎn)單的外科手術(shù)進(jìn)行損傷控制，可以挽救原來認(rèn)為不可挽救的危重病人，并提出了損傷控制外科（DCS）的概念。損傷-控制理念損傷控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）

在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血的病人時(shí)，改變以往早期進(jìn)行復(fù)雜、費(fèi)時(shí)、完整手術(shù)的策略，而采取快捷、簡(jiǎn)單的操作，及時(shí)控制傷情的進(jìn)一步惡化，保留進(jìn)一步處理的條件，使患者獲得復(fù)蘇的機(jī)會(huì)和時(shí)間，條件允許時(shí)再進(jìn)行確定性手術(shù)。損傷-控制理念

根據(jù)病人的生理耐受程度，采取分階段方式的治療原則，即：初期應(yīng)采取救命措施盡可能拯救生命；緊接著進(jìn)行ICU復(fù)蘇；待生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)行確定性手術(shù)這樣可以最大限度地減少對(duì)病人的生理擾亂，降低傷者的并發(fā)癥及死亡率。損傷-控制理念損傷控制骨科

（damagecontrolorthopaedics，DCO）上世紀(jì)80年代，有學(xué)者提出了骨傷早期全面處理（earlytotalcare，ETC）的概念，后在臨床治療中發(fā)現(xiàn)在針對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷時(shí)應(yīng)用ETC原則進(jìn)行Ⅰ期確定性手術(shù)效果不佳。結(jié)合DCS理論的推廣，強(qiáng)調(diào)早期減少生理紊亂的損傷控制骨科（damagecontrolorthopaedics，DCO）的概念于上世紀(jì)90年代發(fā)展起來，其宗旨為早期行初始、快速、暫時(shí)的骨折固定，待全身情況好轉(zhuǎn)后行Ⅱ期確定性處理。損傷-控制理念第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院倪文教授----

（2013.4上海第十五屆全軍麻醉年會(huì)上）人世間最痛苦的事莫過于此：刀開好了，人沒了！損傷-控制理念DCS觀念的進(jìn)步嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治成功與否不依賴于手術(shù)恢復(fù)解剖關(guān)系主要取決于嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂的全面快速恢復(fù)（或者說：預(yù)后是由患者的生理極限所決定的）DCS復(fù)蘇策略可能與解剖修復(fù)性手術(shù)同樣重要損傷-控制理念DCS的病理生理學(xué)低體溫凝血障礙代謝性酸中毒“致死三聯(lián)征”fataltriadBloodyviciouscycle出血性惡性循環(huán)，Kazuk，1982損傷-控制理念

中心溫度<35℃，是導(dǎo)致凝血功能障礙的主要因素◆大量出血和大容量復(fù)蘇使低體溫難以避免◆組織低灌注影響細(xì)胞的有氧代謝，抑制機(jī)體產(chǎn)熱◆體表及體腔的暴露與沖洗增加熱量丟失◆環(huán)境溫度難以達(dá)到正常體溫◆麻醉使代償性周圍血管收縮反應(yīng)喪失◆低溫低于36℃并持續(xù)4h以上將成為嚴(yán)重問題：心律失常CO↓PVR↑氧離曲線左移免疫抑制凝血障礙增加MODS風(fēng)險(xiǎn)低體溫?fù)p傷-控制理念◆體溫下降1℃，失血量可增加16%，輸血量可增加22%◆1L室溫晶體液丟失熱量50.3kJ，超過機(jī)體產(chǎn)熱量◆低溫抑制活化的凝血因子活性35℃時(shí)，因子Ⅺ和Ⅻ活性降為正常值的65%32℃時(shí)，降為正常值的17%和32%◆低溫通過抑制vonWillebrand因子和血小板表面糖蛋白Ib/Ⅸ的結(jié)合而抑制血小板的活化和聚集◆纖溶增強(qiáng)和肝臟代謝抑制，進(jìn)一步增加凝血障礙風(fēng)險(xiǎn)低體溫?fù)p傷-控制理念體溫（持續(xù)90min以上）病死率34℃40%32℃100%病程不可逆轉(zhuǎn)死亡不可避免低體溫?fù)p傷-控制理念代謝性酸中毒低灌注，無氧代謝增加乳酸鹽溶液加重乳酸代謝負(fù)荷高氯復(fù)蘇液致高氯性酸中毒常見因素大量輸注庫存血損傷-控制理念A(yù)bramson等，1993年◆若患者24內(nèi)能清除血乳酸，則存活率達(dá)100%◆若48h內(nèi)不能清除血乳酸，則存活率為14%代謝性酸中毒酸中毒的程度是預(yù)后判斷的精確預(yù)測(cè)因子損傷-控制理念◆僅少數(shù)研究提示使用可能有益◆不能自由通過細(xì)胞膜，有導(dǎo)致反常酸中毒和加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)抑制心臟功能◆比較研究未發(fā)現(xiàn)pH7.13～7.15以上時(shí)，碳酸氫鈉與生理鹽水的復(fù)蘇效果存在差異代謝性酸中毒碳酸氫鈉糾正代酸多數(shù)無益pH>7.10時(shí)不推薦使用碳酸氫鈉損傷-控制理念凝血障礙急性創(chuàng)傷凝血病acutetraumaticcoagulopathyBrohiK,etal.JTrauma,2003傳統(tǒng)觀點(diǎn)凝血障礙是由于凝血因子的消耗和稀釋以及低體溫和酸中毒等導(dǎo)致的相關(guān)酶功能的異常所引起目前認(rèn)為★約25%的創(chuàng)傷患者在到達(dá)急診室，甚至在開始大容量復(fù)蘇之前，即已存在明顯的凝血障礙★是由于組織缺氧相關(guān)的多種激素和因子所觸發(fā)★是患者病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子損傷-控制理念◆標(biāo)準(zhǔn)凝血功能檢測(cè)均在37℃下完成，低溫檢測(cè)不能反映真實(shí)凝血狀態(tài)◆體溫下降1℃即導(dǎo)致PT和APTT顯著延長(zhǎng)、血小板抑制◆絲氨酸脂酶活性下降，致血小板和內(nèi)皮功能障礙◆纖溶活性增強(qiáng)，增加出血風(fēng)險(xiǎn)◆肝臟代謝降低，凝血因子合成減少◆在血液稀釋和酸中毒狀態(tài)下，低溫對(duì)凝血功能影響更大凝血障礙低體溫?fù)p傷-控制理念◆多種凝血因子的活性依賴于其與活化血小板表面暴露的帶負(fù)電荷的磷脂表面的相互作用，此過程受氫離子濃度影響◆酸性環(huán)境下凝血因子的Ca2+結(jié)合位點(diǎn)與Ca2+親和力下降◆若pH從7.4降至7.0：Ⅶa因子活性下降90%Ⅶa/TF復(fù)合物活性下降55%因子Ⅹa/Ⅴa激活凝血酶原的速率下降70%◆血小板改變其內(nèi)部結(jié)構(gòu)和形狀，失去偽足，變成球形凝血障礙酸中毒★可能影響凝血功能的各個(gè)方面損傷-控制理念患者生理潛能處于耗竭狀態(tài)，自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損，已無法承受I期復(fù)雜的確定性手術(shù)。嚴(yán)重創(chuàng)傷，失血休克休克級(jí)聯(lián)反應(yīng)，低體溫心功能不全酸中毒凝血障礙組織低灌注⊕⊕⊕⊕⊕致死三聯(lián)征互為因果，惡性循環(huán)惡性循環(huán)損傷-控制理念DCS（DCO）與MOF

微循環(huán)復(fù)蘇時(shí)間是DC的關(guān)鍵，為了避免后期MOF的發(fā)生，應(yīng)盡可能在出現(xiàn)低體溫、凝血功能障礙和酸中毒三聯(lián)癥之前使微血管灌注得以復(fù)蘇。注意膠體與晶體的比例，并盡可能輸入一定量的新鮮血漿。

源頭控制早期積極控制或去除MOF的危險(xiǎn)因素，即早期針對(duì)出血、潛在感染源等進(jìn)行控制干預(yù)，對(duì)多發(fā)骨折進(jìn)行早期簡(jiǎn)單外固定等措施，已被證實(shí)在減少M(fèi)OF的發(fā)生率上是積極有效的。

代謝支持營養(yǎng)不良是一個(gè)重要協(xié)同因素，代謝支持需要早期開始，在MOF高代謝狀態(tài)之前。因此制訂治療方案時(shí)需要有全局性和前瞻性，一開始就要針對(duì)各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制損傷-控制理念DCS的“新的黃金1小時(shí)”過去認(rèn)為傷后60min是搶救的黃金時(shí)間，旨進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇的快速性和有效性，最終目的是縮短損傷至手術(shù)時(shí)間，把創(chuàng)傷復(fù)蘇移至手術(shù)室及最終到達(dá)ICU?，F(xiàn)在認(rèn)為指在手術(shù)室里的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限，即低體溫、酸中毒和凝血障礙三聯(lián)癥之前的一段時(shí)間。損傷-控制理念DCS的納入標(biāo)準(zhǔn)患者的生理狀態(tài)是最主要決定因素傷情和病情的復(fù)雜性決定了難以明確個(gè)體DCS的時(shí)機(jī)酸中毒、低體溫及凝血障礙風(fēng)險(xiǎn)是主要評(píng)估因素手術(shù)時(shí)間（>90min）是另一重要因素患者的基礎(chǔ)狀況和合并癥損傷-控制理念DCS的納入標(biāo)準(zhǔn)損傷-控制理念★55歲以下，BD（堿缺乏）>18mmol/L；★55歲以上，或伴有顱腦損傷的任何年齡，BD>8mmol/L；★腹部創(chuàng)傷，血乳酸>5mmol/L；★70歲以上，傷后發(fā)生過心搏驟停者；★符合右表所列因素的患者。1、條件狀況高能鈍性軀干創(chuàng)傷多發(fā)性軀干穿通傷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定存在凝血障礙和（或）低溫2、復(fù)合傷腹腔大血管損傷伴多發(fā)內(nèi)臟損傷多個(gè)空腔臟器出血合并內(nèi)臟損傷多部位損傷3、臨界因素嚴(yán)重代酸（pH小于7.3）低溫（<35℃）復(fù)蘇和手術(shù)時(shí)間>90min凝血障礙并排除機(jī)械性出血的發(fā)生大量輸血（>20U紅細(xì)胞懸液）DCS的納入標(biāo)準(zhǔn)損傷-控制理念

除了上述生理指標(biāo)外，還要考慮環(huán)境因素（戰(zhàn)爭(zhēng)、突發(fā)災(zāi)難性事故、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救治條件）、創(chuàng)傷機(jī)制（高動(dòng)能軀干鈍性創(chuàng)傷、多發(fā)性軀干穿透?jìng)?、?chuàng)傷復(fù)雜性（大血管、多臟器損傷）等，綜合評(píng)價(jià)是否需要采取DCS（DCO）的處理模式。損傷-控制理念DCS實(shí)施程序Groundzero院前及早期評(píng)估◆高速有效的院前急救◆團(tuán)隊(duì)合作、綠色通道、“黃金時(shí)間”把控Part1早期剖腹術(shù)◆簡(jiǎn)化手術(shù)流程、控制出血、限制污染◆臨時(shí)關(guān)閉腹腔、替代式手術(shù)（血管栓塞等）、預(yù)防腹膜間隙綜合征Part2ICU復(fù)蘇◆盡早、充分復(fù)蘇，防治“致死性三聯(lián)征”◆動(dòng)態(tài)密切監(jiān)測(cè)和實(shí)驗(yàn)室檢查Part3后續(xù)剖腹術(shù)/確定性手術(shù)◆通常在傷后24～48h內(nèi)完成◆完成確定性手術(shù)和創(chuàng)面修復(fù)Part4關(guān)閉腹壁◆僅40%～70%患者內(nèi)在完成確定性手術(shù)同時(shí)關(guān)閉腹壁損傷-控制理念DCS的理念延伸DCS已進(jìn)化成針對(duì)難以耐受傳統(tǒng)手術(shù)方式的危重病患者的一種治療模式損傷控制性骨科損傷控制性婦科損傷控制性燒傷科損傷控制性麻醉損傷控制性復(fù)蘇損傷控制性腦外科損傷控制性腫瘤外科損傷控制性腹腔感染損傷-控制理念DCS的臨床實(shí)踐：病例2ICU-1床何慶男44歲2013-12-4因“車禍致多發(fā)傷”手術(shù)1.創(chuàng)傷性失血性休克2.腹部閉合性損傷1）脾破裂2）左膈肌撕裂傷3）后腹膜巨大血腫4）腹腔內(nèi)臟爆震傷3.雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺4.顱腦損傷：蛛網(wǎng)膜下腔出血5.骨盆骨折并尿道損傷6.左下肢多發(fā)性開放性骨折1）左股骨頸閉合性骨折2）左股骨干開放性骨折3）左內(nèi)踝開放性骨折7.左足嚴(yán)重毀損傷8.全身多處軟組織挫裂傷損傷-控制理念病例2入室情況患者淺昏迷，呼吸急促，BP55~80/25~40mmHg，HR150~155bpm，RR25~30次/min，SpO2(不吸氧)93%，左下肢加壓包扎仍有多量活動(dòng)性出血，敷料濕透。麻醉處理1.建立外周靜脈通道，膠體擴(kuò)容，AD&NA升壓，取血。2.全麻誘導(dǎo)，氣管插管誘導(dǎo)：芬太尼0.1mg，安定10mg，表麻下插管，IPPV維持：間斷靜注芬太尼和順阿曲庫銨，手術(shù)后程泵注少量（5~10ml/h）異丙酚3.上止血帶4.橈動(dòng)脈、中心靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)IBP&CVP5.激素、利尿、PCIA損傷-控制理念病例2手術(shù)過程（23:50~4:20,4.5h）1.施行剖腹探查：脾切除+左膈肌修補(bǔ)+左下肢清創(chuàng)止血縫合石膏托外固定術(shù)2.前1/3術(shù)程，BP低不穩(wěn)定，需要大量AD&NA維持血壓3.中1/3術(shù)程，BP日趨穩(wěn)定（MAP90mmHg），HR105~125bpm，停用升壓藥，酌情加深麻醉4.后1/3術(shù)程，隨止血帶多次上上放放，血壓再次波動(dòng)，BP低（MAP50~60mmHg）、HR快（140~150bpm），需要大量升壓藥維持。5.術(shù)畢，恢復(fù)自主呼吸（RR18次/分，SpO2100%）帶管送ICU損傷-控制理念病例2術(shù)中輸液總量5000ml，包括①RL500ml*6②HES500ml*4③NS500ml*1（沖管）輸血pRBC8UFP500ml出血1500ml尿液400ml術(shù)中總用藥芬太尼0.3mg安定10mg順阿曲庫銨25mg丙泊酚200mg腎上腺素去甲腎上腺素?fù)p傷-控制理念病例24/12術(shù)日，BP低HR快，需大量升壓藥維持5/12術(shù)后第1天，BP穩(wěn)定，HR120~130bpm，撤去升壓藥，RR增快30次/分，逐漸出現(xiàn)陰囊及全身水腫6/12術(shù)后第2天，ARDS:RR30~35次/分，呼吸困難呈點(diǎn)頭狀，三凹征，F(xiàn)iO290%，SpO292~95%，BP高（150~160/90~100），HR快（135~145）18:30經(jīng)皮氣管切開19:00打斷呼吸，予冬眠鎮(zhèn)靜，呼吸機(jī)SIMV通氣，生命體征明顯好轉(zhuǎn)6/12~8/12期間，完全機(jī)控呼吸，生命體征平穩(wěn)。同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP調(diào)整輸液量，略呈“負(fù)平衡”9/12術(shù)后第5天，上午停肌松和鎮(zhèn)靜劑，患者順利恢復(fù)自主呼吸，較平順，但頻率仍快30~35次/min，且無法脫氧（必須密閉給氧，否則無法維持氧飽）。下午呼吸情況進(jìn)一步好轉(zhuǎn)：頻率下降至25~28次/min，呼吸平順略淺，SpO299%，余BP110~120/60~75，HR75~80損傷-控制理念病例210/12術(shù)后第6天，不需密閉供氧，低流量細(xì)管從氣管切開導(dǎo)管口供氧即可維持SpO298~99%，RR22~27次/min11/12術(shù)后第7天，生命體征平穩(wěn)，呼喚其名能微睜眼，眼球活動(dòng)較靈活，解少量墨綠色軟便。呼吸情況穩(wěn)定:

RR20~26次/分，平順，低流量吸氧12/12術(shù)后第8天，意識(shí)進(jìn)一步轉(zhuǎn)清，右手緊握兒子不松手，流淚，會(huì)發(fā)單音16/12術(shù)后第12天，出現(xiàn)全身黃染，肝功能損害，血小板持續(xù)高升23/12術(shù)后第19天，黃染明顯消退，血小板漸降，各方面情況趨于平穩(wěn)，擬于近期行左股骨頸骨折、左股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+左足截肢術(shù)。損傷-控制理念病例3四外陳宏疇男85歲2013-12-14因“車禍致多發(fā)傷7h+”手術(shù)1.創(chuàng)傷性失血性休克2.右脛腓骨開放性粉碎性骨折3.雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺4.顱腦損傷：蛛網(wǎng)膜下腔出血5.左股骨頸閉合性骨折6.頭皮挫裂傷7.舌挫傷入室情況患者淺昏迷？，外周V穿刺無反應(yīng)？BP78/40mmHg，HR118bpm，RR20次/min，SpO292%，雙肺滿布濕羅音。右下肢加壓包扎仍有多量活動(dòng)性出血，敷料濕透。術(shù)前外院胸片示雙肺紋理增粗紊亂損傷-控制理念病例3：手術(shù)麻醉該如何決策？①DCS策略：簡(jiǎn)單清創(chuàng)止血石膏托外固定DC麻醉策略：股神經(jīng)阻滯+強(qiáng)化/局麻+強(qiáng)化②ICU監(jiān)測(cè)復(fù)蘇③生命體征穩(wěn)定后行確定性手術(shù)（右脛腓骨復(fù)位內(nèi)固定+左股骨頸復(fù)位內(nèi)固定）而實(shí)際情況呢？損傷-控制理念病例3：實(shí)際情況如何？①醫(yī)生：右脛腓骨清創(chuàng)復(fù)位內(nèi)