音樂療法在老年醫(yī)學中的應(yīng)用及其生物學機制

人口老齡化是一個全球問題，而且老年病的發(fā)病率也逐年上升〔1〕。音樂治療能緩解緊張和焦慮情緒，改善老年病人的生理功能、認知功能、行為功能和情緒功能等，進而提高老年人的生活質(zhì)量。循證依據(jù)已證實音樂可為老年患者帶來益處，美國法律甚至規(guī)定老年醫(yī)療機構(gòu)必須開設(shè)音樂治療。歐美國家音樂治療的應(yīng)用已有半個多世紀的經(jīng)驗，可以說已經(jīng)相當成熟。本文論述音樂治療在老年病中的應(yīng)用，并綜述其療效機制。

1音樂療法的臨床應(yīng)用

進入老年期后，老年人的組織器官進一步老化，各器官功能逐步衰退，身體抵抗力逐步衰弱，易發(fā)生心血管、呼吸、腫瘤、認知和精神心理等方面疾病。

冠心病、高血壓是常見的老年心血管疾病，隨著音樂療法循證證據(jù)的積累，從最嚴重的心肌梗死到心臟普通保健，音樂療法逐漸被用于心臟病的輔助治療?，F(xiàn)已有試驗證明古典音樂對心臟自主神經(jīng)平衡有直接生理效應(yīng)，一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)音樂可以改善收縮壓，被視為音樂對高血壓患者的主要益處〔2〕。在急性心肌梗死恢復期的患者中，與常規(guī)治療的對照組相比，在寧靜的環(huán)境下聽古典音樂的試驗組，觀察到心率、呼吸頻率和焦慮水平的明顯降低〔3〕。音樂干預對冠心病患者的心理和生理也有積極的效應(yīng)，如Cochrane數(shù)據(jù)庫分析了來自26個試驗的數(shù)據(jù)，其中包括1369名參與者，采用音樂聆聽作為主要干預措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)音樂對血壓、心率、呼吸頻率、焦慮和疼痛產(chǎn)生有益影響〔4〕。上述研究表明音樂療法有益于老年心血管疾病的康復。

近年的研究發(fā)現(xiàn)，老年患者有相當比例存在慢性呼吸道癥狀，如哮喘和慢性阻塞性肺疾病等。一項為了探討音樂療法干預哮喘有效性的系統(tǒng)評價納入了8項臨床觀察，在3項隨機對照臨床觀察中，1項低偏倚風險的輕度哮喘試驗顯示對肺功能有保護作用，另2項顯示能減輕哮喘癥狀；在5項非隨機對照臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)2項減輕了哮喘的癥狀，3項音樂呼吸訓練也觀察到類似的療效，同時還改善了患者的情緒、抑郁和焦慮。有關(guān)慢性阻塞性肺疾病的一項系統(tǒng)評價共納入7個臨床觀察，以唱歌、聆聽和播放音樂等為音樂治療方式，其中5項研究進行了隨機對照研究設(shè)計，療程從6w到21個月不等，樣本量從7～72個不等，結(jié)果音樂療法改善了生活質(zhì)量、呼吸困難和焦慮等，也改善了1s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)等肺功能指標〔5〕。但是由于納入研究的質(zhì)量較低，還需更長時間和更大樣本量的研究來證實音樂的療效。

阿爾茨海默病(AD)是老年人常見的一種病因未明的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，其特征在于認知惡化，尤其是感知、思想內(nèi)容、情緒和行為的改變。除藥物治療外，非藥物治療也可用于治療這些癥狀，其中音樂療法適用于任何階段的AD患者。首先音樂療法能增強AD患者的行為和認知功能，如Zhang等〔6〕共納入34項研究(1757名受試者)，薈萃分析結(jié)果支持使用音樂療法來改善認知功能；然而要求療程要足夠長，短期效果并不明顯〔7〕。其次音樂療法對AD患者的情緒有益，如vanderSteen等〔8〕采用系統(tǒng)評價的方法納入了21項基于音樂治療的隨機對照試驗，包括2190例患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)音樂療法可減少抑郁癥狀，并改善整體行為。此外躁動是AD患者常見的棘手問題，包括重復動作、不安、徘徊和攻擊行為等，雖然常規(guī)治療有效果，但仍需要補充或替代療法。Pedersen等〔9〕從12項研究中薈萃分析發(fā)現(xiàn)音樂療法對AD的躁動具有中等強度的療效證據(jù)。并且有研究發(fā)現(xiàn)熟悉的音樂、每周2～3次治療、每次30～50min效果最好〔10〕。雖然音樂可以有效緩解AD患者的躁動，但不同的音樂和參與方式均可影響療效。如Tsoi等〔11〕分析了38項試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用接受式音樂療法的患者躁動明顯減少，比交互式音樂更有效。上述研究表明音樂治療對AD是有益的，同時音樂的干預方式也很重要。

老年抑郁癥和精神障礙問題日益引起人們的關(guān)注，雖然心理治療和(或)藥物治療可能有效，但傳統(tǒng)的藥理學方法可能導致精神運動和認知功能的依賴和損害。在這種背景下，各種評論和薈萃分析都提到了音樂療法有積極的臨床療效。如針對老年抑郁癥，Aalbers等〔12〕納入了9項研究，其中411例患者被用于薈萃分析，結(jié)果表明音樂療法對抑郁癥短期效果良好，與單純的常規(guī)治療相比，聯(lián)合音樂更有助于改善抑郁癥狀，且沒有增加常規(guī)治療的不良事件。另外一項研究還發(fā)現(xiàn)音樂治療的時間越長，抑郁水平降低的統(tǒng)計學差異越顯著〔13〕。另外抑郁癥常與神經(jīng)系統(tǒng)疾病共存，其患病率占腦卒中、癲癇和帕金森病患者的20%～50%；抑郁對神經(jīng)功能恢復、治療依從性、生活質(zhì)量等可產(chǎn)生負面影響，因此抑郁癥被認為某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的危險因素。為了評價音樂治療對神經(jīng)系統(tǒng)患者情緒和抑郁癥的影響，Raglio等〔14〕納入了25項研究，其中11項評估音樂對AD的影響，9項探討腦卒中患者的療效，5項為其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，結(jié)果大多數(shù)研究均提高了神經(jīng)病患者情緒、抑郁和生活質(zhì)量的療效。綜上所述，音樂療法是減輕抑郁負擔的有效方法。此外精神分裂癥屬于嚴重精神障礙疾病，治療的目的是幫助患者提高他們的情感和溝通能力。研究表明作為治療重大精神疾病的有效替代療法，音樂對精神病學產(chǎn)生了積極的影響。為了評估音樂治療的效果，Geretsegger等〔15〕對18項試驗(1215名參與者)進行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)音樂療法改善了精神分裂癥患者的全身狀態(tài)、精神狀態(tài)和生活質(zhì)量，但循證依據(jù)強度還有待提高。

癌癥在老年人中的發(fā)病率明顯增多，音樂干預早已被用于緩解老年癌性疼痛，Cochrane基于數(shù)據(jù)文獻進行了全面的系統(tǒng)評估，從52項試驗中發(fā)現(xiàn)音樂療法對癌癥患者的疼痛、焦慮、疲勞和生活質(zhì)量有益〔16〕。音樂減少了焦慮，從而減輕了癌性疼痛強度，并提示音樂療法可減少患者阿片類藥物的需求〔17〕。又如Huang等〔18〕對126例患有癌性疼痛的住院患者進行了一項隨機對照試驗，將患者隨機分為試驗組和對照組，允許試驗組患者聆聽自己喜歡的音樂30min，然后使用先進的疼痛評估技術(shù)和適當?shù)慕y(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組患者疼痛明顯減少，提示熟悉的、文化上適當?shù)囊魳肥钳熜У年P(guān)鍵因素。最近的一篇報道也證實了熟悉的音樂驅(qū)動了調(diào)節(jié)疼痛的情緒機制，不熟悉音樂的鎮(zhèn)痛機制可能是認知性的而不是情緒性的〔16〕?？傊F(xiàn)有證據(jù)表明基于音樂的干預措施可能對癌癥患者的疼痛、焦慮、情緒障礙和生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。神經(jīng)生物學的進步為音樂療法的潛在機制研究提供了深入了解的新方法，但還需要更多的研究來確定哪些癌癥患者群體最有可能從音樂療法中受益，哪些干預措施對患者最有效，哪些測量參數(shù)最能評價其有效性。

2音樂療法的生物學機制

早在幾個世紀以前，古希臘人已經(jīng)認識到音樂在激發(fā)身心健康方面的力量。畢達哥拉斯發(fā)現(xiàn)和聲的音樂能夠撫慰人的心靈，治愈精神、身體和靈魂的疾病，將其稱為“音樂醫(yī)學”。柏拉圖認為音樂訓練比其他任何方法都有效，因為“節(jié)奏與和聲進入了靈魂的內(nèi)心”。研究證實，愉悅的音樂與情緒喚醒有著密切關(guān)系，音樂對心理健康產(chǎn)生積極影響，這就是所謂的莫扎特效應(yīng)，即1993年Rauscher等〔19〕描述的，在聽完莫扎特的鋼琴奏鳴曲K448后，正常人的空間推理能力更強。越來越多的證據(jù)表明，傾聽音樂在神經(jīng)功能和心臟等方面顯示出有益效果，這一領(lǐng)域被稱為“音樂療法”〔20〕，音樂療法存在神經(jīng)影像、神經(jīng)生化和免疫學等生物學基礎(chǔ)。

應(yīng)用現(xiàn)代成像技術(shù)(正電子發(fā)射型計算機斷層顯像和功能磁共振成像)研究發(fā)現(xiàn)在聽音樂時大腦的雙側(cè)腦區(qū)(如杏仁核和海馬)和旁邊緣結(jié)構(gòu)(例如眶額皮質(zhì)，海馬旁回和顳葉)被激活，這表明音樂能夠調(diào)節(jié)情感核心區(qū)域的活動〔21〕。已經(jīng)觀察到小調(diào)比大調(diào)激活大腦的區(qū)域更大，當小調(diào)式的協(xié)和和弦被認為是悅耳時，右紋狀體被強烈激活，而大調(diào)式的協(xié)和和弦則在左中顳回中誘發(fā)活動〔22〕。Trost等〔23〕應(yīng)用fMRI證實在左側(cè)紋狀體和島葉中發(fā)生高興奮的快樂音樂活動，而低喚醒的懷舊悲傷音樂則能激活右側(cè)紋狀體和眶額皮質(zhì)。從這些成像研究中可以看出不同情緒激活大腦的不同結(jié)構(gòu)，顯然音樂療法存在神經(jīng)影像學基礎(chǔ)。

目前有關(guān)音樂療法的神經(jīng)生化機制引起研究者的興趣，有研究發(fā)現(xiàn)聽音樂可以降低皮質(zhì)醇的分泌，改善情緒障礙；聽音樂可促進神經(jīng)發(fā)生以及腦神經(jīng)的再生和修復，可能與腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子介導有關(guān)〔24〕。音樂的另一個生化特征是神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺的分泌增加，使用正電子發(fā)射型計算機斷層顯像和11C-放射性標記能夠在聽音樂的高峰情緒時發(fā)現(xiàn)紋狀體內(nèi)源性多巴胺釋放。眾所周知，多巴胺水平的增加可改善執(zhí)行功能、認知和注意力〔25〕。研究還發(fā)現(xiàn)在對愉悅音樂的感知過程中，血清中血小板含量高于對不愉快音樂的感知過程。最近的遺傳研究表明5-羥色胺系統(tǒng)與音樂療法有關(guān)，傾聽愉快的音樂能帶來谷氨酸神經(jīng)傳遞和N-甲基-d-天冬氨酸的增加，進而介導了神經(jīng)的可塑性〔26〕。

許多研究表明免疫與多種疾病相關(guān)，應(yīng)激誘導的免疫失調(diào)可能會引起體液和細胞免疫反應(yīng)的改變，增加健康風險，而音樂療法可以獲得很好的神經(jīng)免疫改善作用〔27〕。一項根據(jù)293個獨立研究的薈萃分析顯示健康受試者的限時應(yīng)激源與自然免疫的適應(yīng)性上調(diào)相關(guān)，采用音樂療法可獲得滿意的調(diào)節(jié)療效〔28〕。如集體擊鼓增加了NK細胞的活性和脫氫表雄酮/皮質(zhì)醇的比率〔29〕。同樣也發(fā)現(xiàn)聆聽休閑音樂調(diào)節(jié)了成年人的免疫反應(yīng)，觀察到CD4+T細胞和記憶T細胞及干擾素(IFN)-γ和白細胞介素(IL)-6都有顯著增加。綜上所述音樂療法對人體免疫反應(yīng)具有健康調(diào)節(jié)作用〔30〕。

3問題與展望

目前關(guān)于音樂治療的臨床研究越來越多，但是多數(shù)研究沒有采用嚴謹?shù)呐R床研究設(shè)計。如Robb等〔31〕分析了音樂干預研究的質(zhì)量，在187篇研究中涉及121種出版期刊和31個國家的作者，但整體報告質(zhì)量較差，不足50%的文獻提供有關(guān)所用音樂、分貝水平/音量控制或材料的信息；報道內(nèi)容存在明顯差異，術(shù)語多種多樣且不一致。報告質(zhì)量問題阻礙了有意義的解釋和交叉研究的比較，不一致的術(shù)語也會導致跨專業(yè)溝通的障礙。提高研究質(zhì)量和創(chuàng)建共享語言將促進音樂療法研究的科學性和嚴謹性。另外目前在音樂的治療方式上還不夠豐富，主要集中于主動參與與被動接受、自選與他選、愉快與悲傷音樂。因此，應(yīng)當正視音樂療法在應(yīng)用研究上的不足，充分發(fā)揮音樂治療在老年患者生理和心理調(diào)節(jié)方面的積極效應(yīng)，用音樂為老年人服務(wù)，將音樂治療作為老年人重要的輔助治療方法，實現(xiàn)延年益壽的目的。

音樂療法可以調(diào)節(jié)皮層和皮質(zhì)下系統(tǒng)及皮質(zhì)-皮質(zhì)下網(wǎng)絡(luò)的活動，促進遙遠但功能相關(guān)的