新生兒基本概念及分類新生兒及新生兒疾病患兒的護(hù)理一、新生兒基本概念新生兒：是指從出生至生后滿28天的嬰兒圍生期：是指分娩前、產(chǎn)時(shí)及分娩后的一段特定時(shí)期，期間的胎兒和新生兒稱為圍生兒我國(guó)圍生期是指從妊娠28周（此時(shí)胎兒體重約1000克）至生后1周二、新生兒分類（一）根據(jù)胎齡分類（二）根據(jù)出生體重分類（三）根據(jù)出生體重和胎的關(guān)系分類（四）高危兒(一)根據(jù)胎齡分類1．足月兒:

37周≤胎齡＜42周的新生兒2．早產(chǎn)兒:胎齡＜37周的活產(chǎn)嬰兒3．過(guò)期產(chǎn)兒:胎齡≥42周及以上的新生兒早產(chǎn)兒足月兒過(guò)期產(chǎn)兒(二)根據(jù)出生體重分類正常出生體重兒：出生體重

2500g～

4000g低出生體重兒：出生體重<2500g；體重<1500g者為極低出生體重兒；體重<1000g為超低出生體重兒。巨大兒：出生體重>4000g5正常出生體重兒低出生體重兒(三)根據(jù)出生體重和胎的關(guān)系分類適于胎齡兒：出生體重在同胎齡兒體重的第10～90百分位小于胎齡兒：出生體重在同胎齡兒體重的第10百分位以下大于胎齡兒：出生體在同胎齡兒體重的第90百分位以上新生兒胎齡與出生體重的百分位曲線(四)高危兒

已發(fā)生或有可能發(fā)生危重情況而需密切觀察和監(jiān)護(hù)的新生兒母親有異常妊娠史的新生兒：母親有糖尿病史、慢性心肺疾病、感染、Rh陰性血型、過(guò)去有死胎史等異常分娩的新生兒：如各種難產(chǎn)、急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)出生時(shí)異常的新生兒：如出生時(shí)窒息正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)新生兒及新生兒疾病患兒的護(hù)理概述正常足月兒：37周≤胎齡＜42周，2500g≤出生體重≤4000g，無(wú)任何疾病和畸形的活產(chǎn)嬰兒早產(chǎn)兒，又稱未成熟兒：指胎齡滿28周～未滿37周，體重低于2500g，身長(zhǎng)不足47cm的活產(chǎn)嬰兒足月兒早產(chǎn)兒頭發(fā)分條清楚細(xì)、亂、軟皮膚紅潤(rùn)、皮下脂肪豐滿、毳毛少紅嫩發(fā)亮、水腫、毳毛多哭聲宏亮輕肌張力正常，四肢呈屈曲狀低下耳殼軟骨發(fā)育好，耳舟成形軟，耳舟不成形乳腺乳暈清楚，結(jié)節(jié)>4mm乳暈不清，無(wú)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)<4mm指/趾甲達(dá)到或過(guò)指趾端未達(dá)指趾端足紋遍及足底且較深少而淺生殖器男嬰睪丸已降,陰囊皺褶多，女嬰大陰唇覆蓋小陰唇男嬰睪丸未降,陰囊皺褶少，女嬰大陰唇不能覆蓋小陰唇早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒足月兒正常足月新生兒早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)腹式呼吸為主呼吸淺，頻率快，40～45次/分呼吸更呼吸淺表、不規(guī)則易呼吸暫停、肺透明膜病循環(huán)系統(tǒng)胎盤-臍血循環(huán)終止；肺血管阻力降低，肺血流增加；卵圓孔功能性關(guān)閉；動(dòng)脈導(dǎo)管功能性關(guān)閉心率：平均120～140次/分血壓:平均70/50mmHg心率更快，血壓更低，部分有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉正常足月新生兒早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)胃呈水平位，賁門松弛，幽門括約肌發(fā)育較好，幽門相對(duì)緊張，易發(fā)生溢乳超過(guò)24小時(shí)還未見(jiàn)排胎糞，應(yīng)檢查有無(wú)消化道畸形更容易溢奶、嗆咳生理性黃疸程度重易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎易低血糖和低蛋白血癥胎糞排出延遲正常足月新生兒早產(chǎn)兒血液系統(tǒng)紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量較高胎兒血紅蛋白：約占70%對(duì)氧有較強(qiáng)親和力，紫紺不明顯白細(xì)胞總數(shù)較高凝血因子活性低血小板、維生素K、凝血因子更低，易出血促紅細(xì)胞生成素低，鐵儲(chǔ)存少，血容量增加迅速，故生理性貧血出現(xiàn)更早，更重胎便正常足月新生兒早產(chǎn)兒泌尿系統(tǒng)腎小球?yàn)V過(guò)率低，腎小管濃縮功能差，易出現(xiàn)水腫或脫水超過(guò)48小時(shí)仍未排尿，需查找原因更容易出現(xiàn)水腫、脫水腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)低下，腎排鈉增多，易產(chǎn)生低鈉血癥腎小管排酸能力差，易發(fā)生代謝性酸中毒葡萄糖閾值低，易出現(xiàn)尿糖正常足月新生兒早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)腦相對(duì)較大，大腦皮層興奮性低，睡眠時(shí)間長(zhǎng)脊髓相對(duì)較長(zhǎng)出生時(shí)已具有原始反射，生后3～4個(gè)月這些反射自然消失；新生兒巴氏征、克氏征可呈陽(yáng)性。胎齡愈小，反射愈差易發(fā)生缺氧，導(dǎo)致缺氧缺血性腦易發(fā)生顱內(nèi)出血吸吮反射覓食反射原始反射握持反射擁抱反射原始反射正常足月新生兒早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)特異性和非特異性免疫功能發(fā)育均不成熟皮膚黏膜薄嫩易損傷臍帶殘端易感染胃酸、膽酸少，殺菌力低下IgG可通過(guò)胎盤，故對(duì)麻疹等有免疫力；IgA和IgM不能通過(guò)胎盤，故容易患呼吸道和消化道感染皮膚屏障更差體液及細(xì)胞免疫功能更加不完善更容易感染正常足月新生兒早產(chǎn)兒能量及體液代謝基礎(chǔ)熱量消耗為50kcal/（kg·d）總熱量約需100~120kcal/（kg·d）所需液體量為：生后第1日60～100m/kg，以后每日增加30ml/kg，直至每日150～180ml/kg鈉需要量為1～2mmol/（kg·d）出生10日內(nèi)不需補(bǔ)鉀，10日后鉀需要量為1～2mmol/（kg·d）生后第1周：所需能量較低所需液體量則較高常需補(bǔ)充腸道外營(yíng)養(yǎng)正常足月新生兒早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)中樞不完善皮下脂肪較薄，血管豐富，體表面積相對(duì)較大，熱量易散失無(wú)寒戰(zhàn)僅靠依靠棕色脂肪代謝產(chǎn)熱，產(chǎn)熱量少寒冷時(shí)：易引起低體溫和寒冷損傷綜合征；室溫過(guò)高時(shí)，易脫水熱體溫調(diào)節(jié)功能更差棕色脂肪更少，產(chǎn)熱能力更低寒冷時(shí)更易發(fā)生低體溫和寒冷損傷綜合征棕色脂肪分布適中溫度也稱“中性溫度”是指能維持正常體溫所需要的代謝率和耗氧量最低時(shí)的環(huán)境溫度與新生兒的胎齡、日齡、出生體重有關(guān)保持環(huán)境的“適中溫度”是維持新生兒正常體溫的重要條件10.新生兒特殊生理狀態(tài)(1)生理性體重下降(2)生理性黃疸：生后2-3天出現(xiàn)，4-5天達(dá)到高峰，7-14天消退，早產(chǎn)兒可延遲至3-4周，一般情況良好10.新生兒特殊生理狀態(tài)(3)乳腺腫大生后3～5天，男、女新生兒均可出現(xiàn)乳腺腫大切忌擠壓，以免感染于生后2～3周內(nèi)消失系因母體激素的影響所致(4)假月經(jīng)受母體雌激素突然中斷的影響部分女嬰于生后第5～7天，可見(jiàn)陰道少量流血可持續(xù)1周，一般不必處理乳腺腫大10.新生兒特殊生理狀態(tài)31（5）口腔粘膜改變“上皮珠”上腭中線兩側(cè)常有微凸的淡黃色點(diǎn)狀物上皮細(xì)胞堆積或黏膜分泌物積聚所致，數(shù)周后自然消退“馬牙”齒齦上的微凸點(diǎn)狀物“螳螂嘴”面峽部的脂肪墊對(duì)吸吮有利，不可挑割，以免感染“螳螂嘴”“馬牙”10.新生兒特殊生理狀態(tài)（6）新生兒紅斑及粟粒疹：新生兒紅斑：出生后1～2日，在頭部、軀干及四肢常出現(xiàn)大小不等的多形性斑丘疹，1～2日后自然消失新生兒紅斑10.新生兒特殊生理狀態(tài)（6）新生兒紅斑及粟粒疹：粟粒疹：出生后3周內(nèi)，因皮脂腺潴留，在鼻尖、鼻翼、面頰部可形成小米粒大小黃白色皮疹，可自行消退，不必處理

正常足月兒和早產(chǎn)兒的護(hù)理新生兒及新生兒疾病患兒的護(hù)理1．有體溫失調(diào)的危險(xiǎn)2．自主呼吸障礙3．有窒息的危險(xiǎn)4．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體5．有感染的危險(xiǎn)1．維持體溫穩(wěn)定（1）環(huán)境：足月兒：室溫維持在22～24℃，相對(duì)濕度55%～65%早產(chǎn)兒：室溫維持在24～26℃，相對(duì)濕度55%～65%1．維持體溫穩(wěn)定出生體重（g）中性溫度35℃34℃33℃32℃1000出生10天內(nèi)10天以后3周以后5周以后1500—出生10天內(nèi)10天以后4周以后2000—出生2天內(nèi)2天以后3周以后＞2500——出生2天內(nèi)2天以后表7-2不同出生體重兒的中性溫度1．維持體溫穩(wěn)定（2）保暖：新生兒娩出后立即擦干用溫暖毛巾包裹體重﹤2000g：應(yīng)盡早置適中溫度的暖箱體重﹥2000g：可在暖箱外保暖接觸新生兒的手、儀器、物品等均應(yīng)預(yù)熱暴露操作應(yīng)在遠(yuǎn)紅外輻射床上進(jìn)行注意監(jiān)測(cè)體溫變化1．維持體溫穩(wěn)定（3）降溫：如新生兒出現(xiàn)脫水熱，應(yīng)松解包被散熱，補(bǔ)充水分，一般不用退熱藥2.氣道管理娩出后：應(yīng)立即清除口、鼻腔的黏液及羊水，以免引起吸入性肺炎或窒息。體位：仰臥時(shí)應(yīng)避免頸部前屈或過(guò)度后仰，早產(chǎn)兒可肩下放置軟墊，以防止頸部彎曲；俯臥時(shí)，頭應(yīng)偏向一側(cè)2.氣道管理觀察：專人看護(hù)，注意觀察新生兒呼吸運(yùn)動(dòng)及皮膚、粘膜顏色，備好急救用物缺氧時(shí)：及時(shí)給氧，癥狀改善應(yīng)及時(shí)停止吸氧呼吸暫停者：給予拍打足底、托背等刺激呼吸，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮藥或機(jī)械輔助通氣3．合理喂養(yǎng)（1）足月兒：生后半小時(shí)內(nèi)即可開(kāi)奶提倡母乳喂養(yǎng)、按需哺乳喂奶后豎抱嬰兒拍，后取右側(cè)臥位人工喂養(yǎng)者，喂奶前可試喂10%葡萄糖水，吸吮及吞咽功能良好者，給予配方乳做好乳具的清潔、消毒定時(shí)、定秤測(cè)體重3．合理喂養(yǎng)（2）早產(chǎn)兒：盡早母乳喂養(yǎng)，以防低血糖發(fā)生無(wú)母乳者：宜選擇早產(chǎn)兒配方乳吸吮能力差、吞咽不協(xié)調(diào)者：可用滴管或鼻飼喂養(yǎng)，必要胃腸道外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒喂乳量和間隔時(shí)間（下頁(yè)）3．合理喂養(yǎng)出生體重（g）＜10001000～14991500～19992000～2499開(kāi)始量（ml）1～23～45～1010～15每天隔次增加量（ml）125～1010～15哺乳間隔時(shí)間（h）122～33早產(chǎn)兒喂乳量和間隔時(shí)間4．補(bǔ)充維生素與礦物質(zhì)足月兒生后應(yīng)及時(shí)肌注維生素K11mg，早產(chǎn)兒要連用3天，以預(yù)防出血及時(shí)補(bǔ)充維生素D、鐵等物質(zhì)5．密切觀察病情應(yīng)觀察新生兒身體狀況，尤其是早產(chǎn)兒監(jiān)測(cè)生命體征觀察精神狀態(tài)、哭聲、神經(jīng)反射、面色、皮膚顏色、肢體末梢的溫度、進(jìn)食及大小便等情況提倡母嬰同室，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)向家長(zhǎng)介紹喂養(yǎng)、皮膚護(hù)理、預(yù)防接種、預(yù)防維生素D缺乏性佝僂病和缺鐵性貧血等的相關(guān)知識(shí)和方法盡早進(jìn)行先天性甲狀腺功能減退癥、苯丙酮尿癥等疾病的篩查加強(qiáng)早產(chǎn)兒父母的心理疏導(dǎo);告知保暖、喂養(yǎng)及預(yù)防感染等護(hù)理的重要性及注意事項(xiàng)；囑定期隨訪眼底、智力、生長(zhǎng)發(fā)育等47

新生兒窒息

新生兒及新生兒疾病患兒的護(hù)理48概述窒息是導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱及智力障礙的主要原因之一據(jù)WHO2005年統(tǒng)計(jì)：每年400萬(wàn)死亡新生兒中100萬(wàn)死于新生兒窒息，窒息致死率占25%概念新生兒窒息胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過(guò)程中引起的呼吸、循環(huán)障礙，以致生后1分鐘內(nèi)無(wú)自主呼吸或未建立規(guī)律呼吸，導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒。病因

窒息的本質(zhì)是缺氧，是胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)

（一）病因凡能造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的因素都可以引起窒息（宮內(nèi)窘迫2/3，出生后1/3）分娩因素胎盤因素胎兒因素臍帶因素孕母因素

年齡過(guò)大或過(guò)小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴(yán)重貧血吸毒吸煙糖尿病多胎妊娠妊娠高血壓綜合癥孕母因素前置胎盤胎盤早剝

胎盤因素胎盤老化梗塞臍帶因素過(guò)短牽拉臍帶打結(jié)臍帶繞頸臍帶脫垂胎兒因素宮內(nèi)感染早產(chǎn)兒巨大兒呼吸道梗阻先天性心臟病分娩因素

胎頭吸引

產(chǎn)鉗助產(chǎn)

臀位

急產(chǎn)

產(chǎn)程延長(zhǎng)

頭盆不稱（二）發(fā)生機(jī)制-病理生理胎兒期（正常）肺小動(dòng)脈收縮肺血流少血液經(jīng)過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管分流病理生理—肺和循環(huán)出生后（正常）肺擴(kuò)張充氣胎肺液離開(kāi)肺泡病理生理—肺和循環(huán)出生后（正常）肺小動(dòng)脈擴(kuò)張肺血流增加病理生理—肺和循環(huán)出生后（正常）肺泡充盈肺小動(dòng)脈擴(kuò)張動(dòng)脈導(dǎo)管閉合1.胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻

窒息呼吸停止或抑制肺泡擴(kuò)張受阻缺氧、酸中毒表面活性物質(zhì)產(chǎn)生↓活性↓肺液不能清除肺泡閉鎖狀態(tài)肺血管阻力大胎兒循環(huán)重新開(kāi)放→持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓組織缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆器官損傷

（二）

病理生理（二）病理生理

2.呼吸暫停

原發(fā)性呼吸暫停

(primaryapnea)缺氧初期呼吸加深加快缺氧繼續(xù)呼吸停止心率減慢肌張力存在、血壓稍↑伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復(fù)自主呼吸

繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)缺氧持續(xù)幾次喘息樣呼吸呼吸停止肌張力消失對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)心率和血壓持續(xù)此階段需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡呼吸暫停是心率、血壓的變化（二）病理生理

3.各器官缺血缺氧改變窒息↓低氧血癥、酸中毒↓血流重新分布，保證心、腦、腎上腺的供血↓如繼續(xù)缺氧，多器官損害缺氧血PaCO2↑pH↓paO2↓應(yīng)激狀態(tài)兒茶酚胺與胰島高糖素釋放血糖正常繼續(xù)缺O(jiān)2心鈉素分泌↑低鈉血癥酸中毒，降低肝酶活性糖消耗與儲(chǔ)存空虛＋低血糖低血糖血脂肪酸Ca與蛋白結(jié)合低Ca黃疸（二）病理生理

4.血液生化與代謝改變（一）健康史評(píng)估:孕母因素產(chǎn)時(shí)因素胎盤及臍帶因素胎兒因素（二）身心狀況1.胎兒缺氧晚期(抑制狀)：胎動(dòng)↓、胎心↓＜100次/分肛門括約肌松弛，羊水被胎糞污染呈黃綠色或墨綠色早期(興奮狀)：胎動(dòng)↑、胎心↑≥160次/分（二）身心狀況

2.新生兒窒息-Apgar評(píng)分體征Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

生后評(píng)分0121分鐘5分鐘皮膚顏色心率（次/分）彈足底或插鼻管反應(yīng)肌張力呼吸青紫或蒼白無(wú)無(wú)反應(yīng)松弛無(wú)軀干紅、四肢青紫<100有些動(dòng)作，如皺眉四肢略屈曲慢、不規(guī)則全身紅>100哭、噴嚏四肢能活動(dòng)

正常，哭聲響Apgar評(píng)分：是一種臨床評(píng)價(jià)新生兒窒息程度最簡(jiǎn)捷實(shí)用的方法8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息出生后1分鐘評(píng)分區(qū)別窒息程度，5分鐘評(píng)分判斷復(fù)蘇效果和預(yù)后，若低于6分，提示神經(jīng)系統(tǒng)損傷功能受損，預(yù)后較差。

對(duì)Apgar評(píng)分診斷價(jià)值的質(zhì)疑：雖然可識(shí)別新生兒有無(wú)抑制，但不能區(qū)別抑制的病因低評(píng)分不等同于窒息，低評(píng)分的原因可能不是宮內(nèi)缺氧早產(chǎn)兒由于肌張力弱和對(duì)刺激反應(yīng)差，其評(píng)分可能低于正常沒(méi)有突出呼吸抑制，把相同的分值賦予了重要性并不相同的5個(gè)成分1分鐘評(píng)分與遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性，5分鐘低評(píng)分與預(yù)后相關(guān)性更強(qiáng)主要不足之處在于敏感性高而特異性低，常導(dǎo)致窒息診斷擴(kuò)大Apgar評(píng)分可作為評(píng)價(jià)窒息的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇效果的手段，但不能指導(dǎo)復(fù)蘇，因?yàn)樗荒軟Q定何時(shí)應(yīng)開(kāi)始復(fù)蘇，也不能對(duì)復(fù)蘇過(guò)程提供決策（二）身心狀況

2.新生兒窒息-Apgar評(píng)分臍動(dòng)脈血?dú)猓╬H）特異性較高而敏感性較低新生兒復(fù)蘇學(xué)組提出：Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H、輔以多臟器損害綜合診斷輕度窒息：評(píng)分1分鐘≤7分，或5分鐘≤7分，伴臍動(dòng)脈血pH＜7.2重度窒息：評(píng)分1分鐘≤3分，或5分鐘≤5分，伴臍動(dòng)脈血pH＜7.0（二）身心狀況

2.新生兒窒息-臍動(dòng)脈血?dú)庑难芟到y(tǒng)：心源性休克、心力衰竭呼吸系統(tǒng)：吸入性肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、肺出血等腎臟系統(tǒng)：腎小管壞死、腎功能衰竭、腎靜脈栓塞消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血（二）身心狀況

2.新生兒窒息-各器官受損的表現(xiàn)代謝方面：低血糖、低鈣血癥、低鈉血癥、酸中毒（二）身心狀況

3.心理、社會(huì)狀況焦慮、內(nèi)疚、悲傷、恐懼、嫌棄等心理（三）輔助檢查1.血?dú)夥治觯嚎捎兴嶂卸颈憩F(xiàn)：pH下降，PaO2降低，PaCO2升高2.血生化檢查：可有低血糖、低鈣血癥、低鈉血癥。3.頭顱B超或CT：了解腦水腫、顱內(nèi)出血、HIE程度（一）復(fù)蘇前準(zhǔn)備1.產(chǎn)前咨詢：分娩前要問(wèn)產(chǎn)科人員4個(gè)問(wèn)題：孕周多少？羊水清嗎？預(yù)期分娩的新生兒數(shù)目？有何高危因素？根據(jù)這些問(wèn)題決定配備的人員及準(zhǔn)備的復(fù)蘇物品。2.組成團(tuán)隊(duì)：每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員。如果有高危因素，則需要多名醫(yī)務(wù)人員，組建一個(gè)完整的復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)3.檢查物品：準(zhǔn)備復(fù)蘇所需要的所有儀器和材料，確保齊全且功能良好。使用復(fù)蘇器械快速檢查表核對(duì)器械和設(shè)備，見(jiàn)下表（二）復(fù)蘇A（airway）：清理呼吸道B（breathing）：建立呼吸C（circulation）：維持循環(huán)D(drug)：藥物治療E(evaluationandenvironment):評(píng)價(jià)和環(huán)境（保暖）其中ＡＢＣ最為重要，Ａ是根本，Ｂ是關(guān)鍵，評(píng)價(jià)和保暖貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：糾正酸中毒、低血糖、低血壓控制驚厥：如魯米納等治療腦水腫：如速尿、甘露醇等促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)：如胞二磷膽膽堿、腦活素等（三）復(fù)蘇后處理評(píng)估與監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、膚色及氧飽和經(jīng)皮度、窒息所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（一）主要護(hù)理診斷/問(wèn)題自主呼吸障礙與缺氧引起的呼吸中樞抑制有關(guān)氣體交換受損與羊水、氣道分泌物吸入有關(guān)體溫過(guò)低與缺氧、環(huán)境溫度低有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低下有關(guān)焦慮（家長(zhǎng)）與患兒預(yù)后不良有關(guān)（二）護(hù)理措施1.維持自主呼吸積極配合醫(yī)生按ABCDE的步驟實(shí)施復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：快速評(píng)估（或有無(wú)活力評(píng)估）和初步復(fù)蘇正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)氣管插管正壓通氣和胸外按壓藥物和（或）擴(kuò)容評(píng)估-決策-實(shí)施的程序在整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中不斷重復(fù)評(píng)估主要基于以下3個(gè)體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度通過(guò)評(píng)估這三個(gè)體征中的每一項(xiàng)來(lái)確定每一步驟是否有效。其中心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的快速評(píng)估（或有無(wú)活力評(píng)估）和初步復(fù)蘇（30秒）出生后立即用數(shù)秒鐘時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎?初步復(fù)蘇!任何1項(xiàng)為“否”初步復(fù)蘇（1）保溫產(chǎn)房溫度：25-28℃

輻射臺(tái)設(shè)溫度：

足月兒32-34℃，或腹部體表溫度36.5℃

早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設(shè)置（2）擺正體位-鼻吸氣位（3）清理呼吸道--先吸口腔，后吸鼻腔

無(wú)活力→氣管插管吸引胎糞（4）擦干，刺激呼吸，擺位評(píng)估:呼吸，心率正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)指征：呼吸暫?；虼雍粑穆剩?00次

正壓人工呼吸(B)第2個(gè)30s使用氣囊面罩加壓通氣或氣管插管加壓通氣呼吸頻率：40～60次/分?jǐn)D壓節(jié)率：快壓慢放“嘭嚓嚓”三步舞曲面罩應(yīng)覆蓋頦端口鼻正壓通氣(B)第2個(gè)30s持續(xù)的氣囊面罩通氣應(yīng)插入胃管以減輕胃擴(kuò)張：

胃擴(kuò)張可能抬升膈肌阻礙肺的完全擴(kuò)張

可能返流并吸入B正壓通氣-第2個(gè)30s正確測(cè)量插入胃管的長(zhǎng)度-----插入深度等于從鼻梁到耳垂，再?gòu)亩沟絼ν唬ㄐ毓窍露耍┖湍氈g連線中點(diǎn)的距離。無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行脈搏血氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌中間的表面）足月兒開(kāi)始用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開(kāi)始21％--30％濃度的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值B正壓通氣-第2個(gè)30s評(píng)估心率：計(jì)數(shù)6秒，乘10；有條件可用3導(dǎo)心電圖矯正通氣步驟（MRSOPA）-第3個(gè)節(jié)點(diǎn)：30sM—面罩與面部之間是否密閉R—重新擺正體位S—吸引口鼻O—輕微張口P—增加壓力A—必要時(shí)氣管插管或使用喉罩（考慮）第四個(gè)節(jié)點(diǎn)：60s30秒有效正壓通氣后心率仍﹤60，氣管插管，增加給氧濃度至100%，開(kāi)始胸外按壓胸外心臟按壓與通氣配合--“1-2-3-呼吸”4個(gè)動(dòng)作1個(gè)周期、應(yīng)耗時(shí)約2s每分鐘應(yīng)有120個(gè)動(dòng)作（90次按壓和30次呼吸）第四個(gè)節(jié)點(diǎn)：60sCIRCULATION拇指法(首選)較省力較易控制按壓的深度雙指法一名操作者時(shí)較方便更利于手小的操作者方便臍血管給藥第四個(gè)節(jié)點(diǎn)：60s--按壓手法胸外按壓的兩種方法拇指法（A）雙指法（B）第四個(gè)節(jié)點(diǎn)：60s--按壓手法按壓胸骨下三分之一段避開(kāi)劍突第四個(gè)節(jié)點(diǎn)：60s--按壓手法按壓有效可摸到頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)第五個(gè)節(jié)點(diǎn)--Drug經(jīng)過(guò)45-60秒的按壓和通氣后，停下來(lái)測(cè)6秒鐘心率經(jīng)過(guò)60s正確的通氣和胸外按壓后心率仍<60次/min，則使用腎上腺素Drug-腎上腺素直接注入氣管內(nèi)導(dǎo)管濃度--1:10000滴入后重復(fù):按壓+通氣臍靜脈置管較好的途徑3.5F或5F端孔導(dǎo)管插入2~4cm,抽吸時(shí)血液回流早產(chǎn)兒插入深度要淺些,插入肝臟可能會(huì)造成損傷Drug--擴(kuò)容與糾正酸中毒藥物選擇:生理鹽水（推薦）乳酸林格氏液Rh陰性的O型血推薦劑量=10mL/kg推薦途徑=臍靜脈推薦速度=5-10分鐘以上擴(kuò)容的指征如新生兒對(duì)復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)，并:呈現(xiàn)休克（膚色蒼白、脈搏微弱、心率持續(xù)低，盡管有效的復(fù)蘇努力，循環(huán)狀況無(wú)改善）有胎兒失血的歷史（如陰道大量出血、胎盤剝離、前置胎盤或胎胎輸血等）E(評(píng)價(jià)和保暖)復(fù)蘇過(guò)程中注意保暖，每一操作后均需評(píng)價(jià)患兒的情況后再?zèng)Q定下一步的操作復(fù)蘇后護(hù)理密切監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量、膚色、血氧飽和度及神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的癥狀注意喂養(yǎng)、感染、大小便異常、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等問(wèn)題持續(xù)和合適的復(fù)蘇努力后10min，仍無(wú)生命體征（無(wú)心跳及無(wú)呼吸），表明患兒死亡率很高或存在嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育障礙，此時(shí)停止復(fù)蘇應(yīng)屬合理！1113.預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好環(huán)境的消毒隔離4.心理支持耐心解答病情及搶救情況告知目前的病情及可能的預(yù)后（三）健康教育1．產(chǎn)前宣教中指導(dǎo)孕婦定期產(chǎn)檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理高危妊娠2．指導(dǎo)出院患兒定期復(fù)查3．指導(dǎo)家長(zhǎng)積極對(duì)有后遺癥的患兒進(jìn)行感知、視聽(tīng)、語(yǔ)言和動(dòng)作等的訓(xùn)練

新生兒缺氧缺血性腦病

新生兒及新生兒疾病患兒的護(hù)理115（一）概念新生兒缺氧缺血性腦病

（Hypoxic--ischemicencephalopathy，HIE)由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒腦損傷為新生兒窒息的嚴(yán)重并發(fā)癥病情重，死亡率高，是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一（二）病因

1.缺氧因素（核心）圍產(chǎn)期窒息（最主要病因；包括宮內(nèi)窒息、生后窒息）反復(fù)呼吸暫停嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病右向左分流型先天性心臟?。ㄇ嘧闲停ǘ┎∫?/p>

2.缺血因素心跳驟停或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩重度心衰敗血癥及各種原因引起的周圍循環(huán)衰竭119

（三）發(fā)病機(jī)制

（1）腦血量重新分布（2）腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙2.腦組織生化代謝異常1.腦血流改變3.神經(jīng)病理學(xué)改變1.腦血流改變-重新分布120

慢性不完全性缺氧第一次血液重分布心、腦、腎上腺肺、腎、胃腸道、皮膚第二次血液重分布大腦皮層丘腦、腦干、小腦腦水腫重腦干癥狀輕急性完全性缺氧腦干、丘腦、小腦損傷重腦干癥狀重大腦皮層損傷輕腦水腫輕

缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑1.腦血流改變-重新分布大腦大動(dòng)脈分布大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈矢狀旁區(qū)損傷圖解1.腦血流改變-重新分布

缺氧為急性完全性代謝最旺盛部位丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷1.腦血流改變-重新分布1.腦血流改變-腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙124血壓腦血流腦缺血性損傷壓力被動(dòng)性腦血流血壓腦出血缺氧、酸中毒腦缺氧缺血無(wú)氧酵解乳酸堆積代謝性酸中毒葡萄糖消耗低血糖ATP氧自由基細(xì)胞膜泵功能失調(diào)細(xì)胞內(nèi)Na+超載細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載腦脊液興奮性氨基酸線粒體氧化磷酸化神經(jīng)細(xì)胞水腫、壞死興奮毒作用2.腦組織生化代謝異常3.神經(jīng)病理學(xué)改變：（1）足月兒：以皮質(zhì)梗死及深部灰質(zhì)核壞死常見(jiàn)（2）早產(chǎn)兒：以腦室周圍出血和腦室內(nèi)出血多見(jiàn)

其次是腦室周圍白質(zhì)病變1.健康史評(píng)估患兒有無(wú)圍生期窒息史評(píng)估患兒意識(shí)障礙、驚厥、肌張力改變等癥狀2.身心狀況取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無(wú)驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度HIE臨床分度分度輕度中度重度意識(shí)興奮、抑制交替嗜睡昏迷肌張力正?；蛏愿邷p低松軟或間歇性伸肌張力增高擁抱反射活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥可有肌陣攣有明顯，可呈持續(xù)狀態(tài)中樞性呼衰無(wú)有明顯瞳孔改變正?；驍U(kuò)大正?；蚩s小不對(duì)稱或擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿、緊張腦電圖正常低電壓，可有癇樣放電爆發(fā)抑制，等電線病程及預(yù)后癥狀在72小時(shí)內(nèi)消失，預(yù)后好癥狀在14天內(nèi)消失，可有后遺癥癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死率高，存活者多有后遺癥。3.輔助檢查（1）頭顱B超：頭顱B超對(duì)腦室及周圍出血具有較高的敏感性（2）頭顱CT、MRI檢查：有助于了解病變的部位、范圍及有無(wú)顱內(nèi)出血等情況，對(duì)預(yù)后的判斷有一定的參考價(jià)值，最適合檢查時(shí)間為生后2～5天（3）腦電圖：可見(jiàn)癲癇樣波或電壓改變（一）3項(xiàng)支持療法1.保持良好通氣、換氣功能：保持氧分壓在50～70mmHg，二氧化碳分壓正常2.保證良好循環(huán)功能：心率、血壓維持在正常范圍，可予以生理鹽水?dāng)U容，必要時(shí)可應(yīng)用多巴胺2～5ug/kg·min，如效果不佳，可加用多巴酚丁胺2～5ug/kg·min3.維持血糖在正常高值（5.0mmol/L）：糖速一般維持在6～8mg/kg·min，必要時(shí)可維持至8～10mg/kg·min。根據(jù)病情盡早開(kāi)奶或喂糖水，保證熱量的攝入。密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)處理高血糖、低血糖（二）2項(xiàng)對(duì)癥處理1.控制驚厥：苯巴比妥，負(fù)荷量20mg/kg，緩慢靜注，若不能控制驚厥，l小時(shí)后可追加10mg/kg，12～24小時(shí)后改為維持量頑固性驚厥，可加用安定或咪達(dá)唑侖兩藥合用時(shí)應(yīng)注意抑制呼吸的可能性2.降低顱內(nèi)壓：限制液量，每日液體總量不超過(guò)60～80ml/kg降顱壓首選呋塞米靜注，爭(zhēng)取2～3天使顱內(nèi)壓降至正常；嚴(yán)重者可用20%甘露醇；糖皮質(zhì)激素一般不主張使用（三）亞低溫治療人工誘導(dǎo)方法將體溫下降2～4℃,減少組織的基礎(chǔ)代謝,保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞全身性或選擇性頭部降溫僅適用于足月兒（一）主要護(hù)理診斷/問(wèn)題1．低效性呼吸型態(tài)與缺氧缺血致呼吸中樞抑制有關(guān)2．潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、呼吸衰竭3．有失用綜合征的危險(xiǎn)

與缺氧缺血導(dǎo)致的后遺癥有關(guān)4．焦慮、恐懼（家長(zhǎng)）與患兒病情危重及預(yù)后差有關(guān)（二）護(hù)理措施1.改善呼吸功能及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，根據(jù)病情選擇合適的給氧方式，維持PaO2在60～80mmHg

2.觀察病情觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等觀察患兒的神志、反應(yīng)、瞳孔變化、前囟張力及有無(wú)驚厥等表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象3.早期康復(fù)干預(yù)定期隨訪，及早干預(yù)，給予患兒動(dòng)作訓(xùn)練和感知刺激給予神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)治療，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)4.亞低溫治療的護(hù)理136（1）降溫腦溫下降至34℃時(shí)間控制在30～90min（2）維持腦溫維持34℃～35℃注意保暖，維持體溫在35.5℃左右（3）復(fù)溫治療結(jié)束后緩慢復(fù)溫，時(shí)間＞5h（4）監(jiān)測(cè)持續(xù)動(dòng)態(tài)心電、SpO2、肛溫、呼吸、血壓觀察面色及末梢循環(huán)情況記錄24小時(shí)出入量（三）健康教育同新生兒窒息

新生兒顱內(nèi)出血

新生兒及新生兒疾病患兒的護(hù)理1.概念是缺氧或產(chǎn)傷引起的嚴(yán)重腦損傷以早產(chǎn)兒多見(jiàn)病死率及傷殘率高早產(chǎn)缺血缺氧損傷性（以產(chǎn)傷為主）其他2.病因（1）早產(chǎn)<32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟毛細(xì)血管網(wǎng)血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞缺少膠原和彈力纖維支撐缺氧出血小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下小靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化血管壁破裂室管膜下出血腦室周圍白質(zhì)出血腦室出血血液外滲毛細(xì)血管破裂穿破室管膜動(dòng)脈壓↑呈“U”字形走向匯于Galen靜脈（2）缺血缺氧窒息缺氧血管內(nèi)壓↑低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管

缺血性損傷出血腦內(nèi)毛細(xì)血管

破裂出血?jiǎng)用}壓↓壓力被動(dòng)性血流缺血損傷

腦靜脈血管

破裂出血靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴(kuò)張動(dòng)脈壓↑

胎兒過(guò)大

產(chǎn)程延長(zhǎng)胎位不正

胎兒頭部過(guò)分受壓胎頭吸引臀牽引急產(chǎn)機(jī)制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血產(chǎn)鉗助產(chǎn)顱內(nèi)先天性血管畸形全身出血性疾病快速擴(kuò)容不恰當(dāng)?shù)剌斎敫邼B液體頻繁吸引致血壓波動(dòng)過(guò)大等其他（一）健康史評(píng)估窒息、缺氧史產(chǎn)傷史評(píng)估有無(wú)驚厥、意識(shí)障礙、發(fā)紺、腦性尖叫等癥狀（二）身心狀況

1.身體狀況意識(shí)改變激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變?cè)隹旎驕p慢、呼吸暫停顱內(nèi)壓增高腦性尖叫、前囟隆起、驚厥眼征凝視、斜視、眼球震顫瞳孔不對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)遲鈍肌張力增高、減低或消失其他黃疸、貧血腦室周圍-腦室內(nèi)出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦實(shí)質(zhì)出血硬腦膜下出血小腦出血分型

腦室周圍-腦室內(nèi)出血PVH-IVHPeriventricular-IntraventricularHaemorrhage

Ⅰ級(jí)室管膜下出血

Ⅱ級(jí)腦室內(nèi)出血，無(wú)腦室擴(kuò)大

Ⅲ級(jí)腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大

Ⅳ級(jí)腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血頭顱影像學(xué)檢查分為四級(jí)

腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAHPrimarySubarachoidHaemorrhage

出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展

蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）硬腦膜下出血SDH

SubduralHemorrhage由產(chǎn)傷引起多見(jiàn)于足月巨大兒硬腦膜下腔（黑箭頭所示）小腦出血CHCerebellarHemorrhage包括原發(fā)性小腦出血腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血擴(kuò)散至小腦靜脈出血性梗死產(chǎn)傷引起小腦撕裂（二）身心狀況2.心理、社會(huì)狀況焦慮、恐懼、內(nèi)疚、悲傷、憤怒甚至嫌棄心理3.輔助檢查腦脊液檢查均勻血性腦脊液或鏡檢有皺縮紅細(xì)胞頭顱B超或CT檢查有助于確定出血部位和范圍頭顱B超

無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行對(duì)顱腦中心部位病變分辨率高，是PVH-IVH特異性診斷手段→首選出生后盡早進(jìn)行，1周后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)頭顱B超

腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張冠狀切面:雙側(cè)腦室內(nèi)出血，側(cè)腦室明顯擴(kuò)大，左側(cè)更明顯。頭顱B超小腦出血冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強(qiáng)回聲改變，左矢狀切面示小腦回聲顯著增強(qiáng)，小腦失去正常形態(tài)，邊緣不規(guī)則→小腦出血（箭頭）冠狀切面矢狀切面CT有助于了解顱內(nèi)出血類型最適檢查時(shí)間為生后2～5天頭顱CT側(cè)腦室積血(藍(lán)箭頭）、左側(cè)腦室旁腦實(shí)質(zhì)小血腫(黃箭頭）右室管膜下出血(粉紅箭頭）

腦室內(nèi)出血(綠箭頭）腦室擴(kuò)大（黃箭頭）頭顱CT腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)大頭顱CT硬腦膜下出血（箭頭所示）MRI分辨率高，無(wú)創(chuàng)、無(wú)X線輻射危害軸位、矢狀位及冠狀位成像→清晰顯示顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變頭顱MRI：可見(jiàn)小腦出血頭顱CT：提示小腦出血頭顱MRI小腦出血（箭頭所示）支持療法止血控制驚厥降低顱內(nèi)壓治療腦積水治療支持療法保持患兒安靜，盡可能避免搬動(dòng)及刺激性操作維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定血糖穩(wěn)定水、電解質(zhì)平衡止血維生素K15mg/d維生素C0.1～0.5/d止血敏0.125g/d控制驚厥首選苯巴比妥鈉負(fù)荷量20mg/kg，15～30分鐘內(nèi)靜脈滴入若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加用10mg/kg12~24小時(shí)后給維持量，為5mg/（kg·d）

安定/咪達(dá)唑侖

苯巴比妥鈉無(wú)效時(shí)加用

注意兩藥合用對(duì)呼吸抑制

降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)高壓癥狀→速尿并發(fā)腦疝（中樞性呼吸衰竭）→小劑量甘露醇治療腦積水減少腦脊液乙酰唑胺梗阻性腦積水：腦室外引流，以緩解腦室內(nèi)壓力頂骨帽狀腱膜下埋置儲(chǔ)液器（Ommayareservoir）腦室-腹腔分流術(shù)（一）主要護(hù)理診斷/問(wèn)題潛在并發(fā)癥：腦疝低效性呼吸型態(tài)與呼吸中樞受損有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)與驚厥、昏迷有關(guān)體溫調(diào)節(jié)無(wú)效與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)（二）護(hù)理措施

1．觀察病情，降低顱內(nèi)壓（1）觀察病情：觀察生命體征、神志、瞳孔、前囟、肌張力、呼吸型態(tài)等注意有無(wú)驚厥，腦性尖叫（2）體位：保持頭高臥位（頭肩部抬高15～30℃），利于頭部血液回流頭偏向一側(cè)時(shí)，整個(gè)身軀也應(yīng)取同向側(cè)位，使頭部始終處于正中位1．觀察病情，降低顱內(nèi)壓（3）保持安靜，減少刺激入院后3天內(nèi)除臀部護(hù)理外免除一切清潔護(hù)理治療、護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行血管通路選用留置針或經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），減少反復(fù)穿刺（4）遵醫(yī)囑使用降低顱內(nèi)壓的藥物2．防止窒息，糾正缺氧及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物擇不同的吸氧方式，維持PaO2在60～80mmHg3．維持體溫穩(wěn)定體溫過(guò)高時(shí)給予物理降溫過(guò)低時(shí)給予遠(yuǎn)紅外輻射床、暖箱等進(jìn)行保暖（三）健康教育1.預(yù)防宣教加強(qiáng)孕婦圍產(chǎn)期保健工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危妊娠，并干預(yù)提高接生技術(shù)，減少異常分娩所致的產(chǎn)傷和窒息預(yù)防醫(yī)源性顱內(nèi)出血（三）健康教育2.對(duì)患兒家長(zhǎng)健康指導(dǎo)鼓勵(lì)堅(jiān)持治療和隨訪，繼續(xù)遵醫(yī)囑使用腦代謝激活劑等，協(xié)助腦功能恢復(fù)有后遺癥的的患兒，指導(dǎo)家長(zhǎng)盡早帶患兒進(jìn)行功能訓(xùn)練和智力開(kāi)發(fā)新生兒黃疸與新生兒溶血病

新生兒及新生兒疾病患兒的護(hù)理新生兒黃疸概述又稱新生兒高膽紅素血癥新生兒時(shí)期由于血中膽紅素濃度過(guò)高造成皮膚、鞏膜及其他器官黃染的現(xiàn)象膽紅素的來(lái)源：80%~85%來(lái)自于血紅蛋白15%~20%來(lái)自于旁路途徑

間接膽紅素（未結(jié)合膽紅素）

脂溶性，可通過(guò)生物膜血清總膽紅素不能由腎臟排出

直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）

水溶性，能由腎臟直接排出（一）膽紅素的代謝大腦血紅素加氧酶非結(jié)合膽紅素（游離）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞衰老紅細(xì)胞旁路途徑血紅蛋白+白蛋白間接膽紅素+y、z蛋白葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶結(jié)合膽紅素肝細(xì)胞細(xì)菌尿膽原膽紅素代謝

腸肝循環(huán)糞膽素β－葡萄糖醛酸苷酶（一）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)1.膽紅素生成較多：紅細(xì)胞破壞胎兒時(shí)期血氧分壓低，紅細(xì)胞數(shù)量代償性增加，出生后氧分壓升高，導(dǎo)致過(guò)多的紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞壽命比成人短其他來(lái)源的膽紅素生成較多（一）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2.白蛋白聯(lián)結(jié)、運(yùn)送膽紅素能力不足3.肝功能不成熟：攝取↓：Y.Z蛋白↓（5-15天達(dá)成人水平）處理↓：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶↓（1周左右始↑，2周達(dá)成人水平）排泄↓：易行成膽汁郁積（一）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)4.腸肝循環(huán)特殊：正常菌群↓，腸道內(nèi)膽紅素--∥→膽素原（尿膽原，膽原）β-葡萄糖醛酸苷酶↑：腸肝循環(huán)↑加重新生兒黃疸的因素饑餓葡萄糖不足→葡萄糖醛酸↓膽紅素結(jié)合↓→開(kāi)奶早缺氧膽紅素結(jié)合是需氧過(guò)程(每一步)→防止窒息便秘胎便較其它大便膽紅素高5-10倍,故腸肝循環(huán)↑失水血液濃縮，膽紅素濃度↑酸中毒膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)能力與pH成正比體內(nèi)出血紅細(xì)胞破壞↑（二）病因及發(fā)病機(jī)制（二）病因及發(fā)病機(jī)制（二）病因及發(fā)病機(jī)制占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%（二）病因及發(fā)病機(jī)制

新生兒溶血（ABO）

初發(fā)自然界A/B母體循環(huán)IgM

次發(fā)胎兒RBC胎盤IgG胎兒RBC致敏致敏RBC破壞

溶血ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲(chóng)、傷寒疫苗、破傷風(fēng)及白喉類毒素等ABO血型不合中約1/5發(fā)病血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來(lái)自母體的抗體胎兒紅細(xì)胞A或B抗原位點(diǎn)少，抗原性弱，反應(yīng)能力差

新生兒溶血（Rh）

初發(fā)胎兒RBC母體循環(huán)IgM

次發(fā)下一胎RBC胎盤IgG胎兒RBC致敏致敏RBC破壞

溶血新生兒溶血（Rh）194194自然界無(wú)Rh血型物質(zhì)，Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎

首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過(guò)8～9周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽(yáng)性胎兒血>0.5～1ml胎兒已娩出胎兒Rh血型同上胎少量胎兒血0.05～0.1ml胎兒紅細(xì)胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM抗體產(chǎn)生少量IgG抗體母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG抗體初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第二胎溶血胎盤Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過(guò)Rh陽(yáng)性血;Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史;極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽(yáng)性，其母懷孕時(shí)已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)病（外祖母學(xué)說(shuō)）;RhD血型不合者僅有1/20發(fā)病母親對(duì)胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同（二）病因及發(fā)病機(jī)制（二）病因及發(fā)病機(jī)制（一）健康史評(píng)估患兒出生史、母嬰血型、有無(wú)胎糞排出延遲評(píng)估患兒黃疸情況及大、小便顏色評(píng)估有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（二）身心狀況1.生理性黃疸和病理性黃疸的臨床特點(diǎn)比較項(xiàng)目生理性黃疸病理性黃疸黃疸出現(xiàn)時(shí)間生后2～3天生后24小時(shí)內(nèi)（新生兒溶血?。S疸高峰時(shí)間生后4～5天不定黃疸持續(xù)時(shí)間短（足月兒≤2周，早產(chǎn)兒可延至3～4周）長(zhǎng)（足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周）；或黃疸退而復(fù)現(xiàn)黃疸程度（血清膽紅素）輕；足月兒＜205.2μmol/L（12.mg/dl），早產(chǎn)兒＜256.5μmol/L（15mg/dl）重；足月兒＞205.2μmol/L（12mg/dl），早產(chǎn)兒＞256.5μmol/L（15mg/dl）黃疸進(jìn)展速度（每日膽紅素）慢；升高＜85μmol/L（5mg/dl）快；升高大于85μmol/L（5mg/dl）結(jié)合膽紅素＜34μmol/L（2mg/dl）＞34μmol/L（2mg/dl）伴隨癥狀一般情況良好，食欲正常一般情況差，伴有原發(fā)疾病的癥狀2.新生兒溶血的臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)ABO溶血病Rh溶血病發(fā)生頻率常見(jiàn)不常見(jiàn)發(fā)生胎次第一胎可發(fā)?。s半數(shù)）一般發(fā)生在第二胎下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴(yán)重臨床表現(xiàn)較輕較重，嚴(yán)重者甚至死胎黃疸生后第2～3天出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重貧血輕可有嚴(yán)重貧血或伴心力衰竭

肝脾大很少發(fā)生多有不同程度的肝脾增大3.膽紅素腦病

尸體解剖：神經(jīng)核黃染臨床分期分期表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無(wú)力、擁抱反射減弱、肌張力減低，偶有尖叫和嘔吐12～24小時(shí)痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～48小時(shí)

恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良——核黃疸四聯(lián)癥終生4.心理-社會(huì)狀況恐懼或忽視（三）輔助檢查致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定Coombs試驗(yàn)（抗球蛋白實(shí)驗(yàn)）利用抗球蛋白抗體作為第二抗體，連接與紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合的特異抗體，使紅細(xì)胞凝集直接Coombs試驗(yàn)：是檢查被檢紅細(xì)胞上有無(wú)不完全抗體。間接Coombs試驗(yàn)：是檢查血清中游離的不完全抗體IgG血型抗體凝集紅細(xì)胞示意圖

IgG在鹽水介質(zhì)中一般不產(chǎn)生凝集抗球蛋白試驗(yàn)抗球蛋白直接Coombs試驗(yàn)抗人球蛋白自身抗體致敏RBC可見(jiàn)凝集間接Coombs試驗(yàn)原理在37℃條件下，若被檢血清或紅細(xì)胞有對(duì)應(yīng)的不完全抗體或抗原，則抗原抗體作用使紅細(xì)胞致敏再加抗人球蛋白試劑，與紅細(xì)胞上不完全抗體結(jié)合，出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)凝集。這種通過(guò)體外將紅細(xì)胞致敏后，再檢測(cè)紅細(xì)胞有無(wú)不完全抗體或抗原的試驗(yàn)稱為間接抗人球蛋白試驗(yàn)。間接Coombs試驗(yàn)抗人球蛋白同種異型抗體（一）護(hù)理診斷/問(wèn)題潛在并發(fā)癥:膽紅素腦病知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）缺乏黃疸護(hù)理的相關(guān)知識(shí)（二）護(hù)理措施

1．密切觀察病情（1）觀察皮膚黏膜、鞏膜、大小便的色澤變化，評(píng)估黃疸的進(jìn)展情況（2）注意神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如患兒出現(xiàn)拒食、嗜睡、肌張力減退等膽紅素腦病的早期表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備（3）動(dòng)態(tài)觀察溶血性貧血患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，觀察患兒呼吸、心率、尿量及水腫、肝脾腫大等情況，判斷有無(wú)發(fā)生心力衰竭，一旦發(fā)生遵醫(yī)囑給予洋地黃制劑、利尿劑等，并控制輸液量與速度經(jīng)皮膽紅素測(cè)定皮膚黃疸部位估計(jì)血清膽紅素黃疸部位血清膽紅素

umol/L（±50)頭頸部100軀干上半部150軀干下半部及大腿200臂及膝關(guān)節(jié)以下250手、腳心﹥2502．降低膽紅素，防止膽紅素腦?。?）注意保暖，及早喂養(yǎng)，加強(qiáng)皮膚及口腔護(hù)理，防止低體溫、低血糖和酸中毒，以利于膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)（2）遵醫(yī)囑給予酶誘導(dǎo)劑，如苯巴比妥鈉、尼可剎米等；白蛋白或血漿（3）做好光療期間和換血治療的病情觀察及護(hù)理（三）健康教育1．預(yù)防宣教加強(qiáng)圍生期保健，預(yù)防早產(chǎn)、窒息、感染及溶血紅細(xì)胞G6PD缺陷者，指導(dǎo)忌食蠶豆及其制品、衣物保管時(shí)勿放樟腦丸，并注意藥物的選用，以免誘發(fā)溶血2．護(hù)理指導(dǎo)講解新生兒黃疸的特點(diǎn)，指導(dǎo)觀察和評(píng)估患兒黃疸進(jìn)展使家長(zhǎng)了解患兒病情、治療和預(yù)后，以取得配合對(duì)后遺癥的患兒，指導(dǎo)早期康復(fù)治療和護(hù)理新生兒寒冷損傷綜合征

新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理（一）概述1.定義亦稱新生兒硬腫癥指新生兒期因寒冷或其他原因引起的低體溫、皮膚和皮下組織水腫、變硬，重者多臟器功能受損多發(fā)生在冬、春寒冷季節(jié)，重癥感染及缺氧時(shí)四季均可發(fā)生以早產(chǎn)兒、低出生體重兒多見(jiàn)（一）概述2.病因和發(fā)病機(jī)制（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史患兒出生史，有無(wú)早產(chǎn)、窒息、胎膜早破、臍部感染及保暖不當(dāng)史患兒皮膚情況，有無(wú)反應(yīng)低下、全身冰涼等癥狀2.身心狀況（1）一般表現(xiàn)：發(fā)病初期體溫降低、吸吮差或拒乳、哭聲弱等（2）低體溫體溫低于正常，肛溫常降至35℃以下，重癥降至30℃以下寒冷時(shí)，棕色脂肪氧化產(chǎn)熱，局部溫度升高，腋溫高于或等于肛溫重癥硬腫癥時(shí)，棕色脂肪耗盡，腋溫下降，腋溫仍低于肛溫2.身心狀況（3）皮膚硬腫硬腫出現(xiàn)順序：小腿→大腿外側(cè)→整個(gè)下肢→臀部→面頰→上肢→全身硬腫