特發(fā)性炎性肌病

診斷治療匯報人：xxx概述PREFACE特發(fā)性炎性肌病(idiopathicinflammatorymyositis,IIM)是一組以橫紋肌和皮膚，慢性炎癥為特征的異質(zhì)性疾病，主要表現(xiàn)為對稱性近端肌無力和肌酶升高

發(fā)病率0.5-8.4/十萬人，男：女=1:2發(fā)病年齡雙峰型，前峰5-14歲后峰40-60歲遺傳因素+環(huán)境因素→免疫異?！l(fā)病細(xì)胞免疫異?！狿M

體液免疫異?！狣M病因和發(fā)病機制常見分類

多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)

皮肌炎(dermatomyositis，DM)包涵體肌炎（inclusionbodymyositis，IBM）非特異性肌炎（nonspecificmyositis，NSM）免疫介導(dǎo)的壞死性肌炎（immune-mediatednecrotizingmyopathy,IMNM）

分類癥狀和體征

PM見于成人，兒童

DM可見于成人和兒童

骨骼肌皮膚其他臟器

臨床表現(xiàn)

骨骼肌受累的表現(xiàn)

對稱性四肢近端肌無力

50%肌痛或肌壓痛

上肢近端1抬臂困難2上樓梯蹲下起立下肢近端肌3平臥時抬頭困難頭常呈后仰頸屈肌

DM特異性皮疹向陽性皮疹

DM特異性皮疹Gottron征

DM特異性皮疹暴露部位的皮疹“披肩征”和“V字征”

DM特異性皮疹技工手Mechanic'shand.

DM特異性皮疹技工手Mechanic'shand.

DM特異性皮疹甲周梗塞

DM特異性皮疹皮下鈣化

肺部表現(xiàn)呼吸肌無力—通氣不足、肺擴張不全咽部肌無力—吸入性肺炎心臟受累—肺淤血、肺水腫繼發(fā)肺部感染肺間質(zhì)性病變肺動脈高壓、右心衰藥物(MTX)—過敏性肺泡炎肺間質(zhì)纖維化消化道受累

累及咽、食管下端橫紋肌吞咽困難，飲水發(fā)生嗆咳、液體從鼻孔流出反酸、食管炎、上腹脹痛和吸收障礙同硬皮病的消化道受累相似心臟受累：發(fā)生率為6%～75%有明顯臨床癥狀者較少見，最常見的表現(xiàn)是心律不齊和傳導(dǎo)阻滯較少見的嚴(yán)重表現(xiàn)是充血性心力衰竭和心包填塞，這也是患者死亡的重

要原因之一腎臟受累：少數(shù)如蛋白尿、血尿、管型尿罕見的暴發(fā)型PM可表現(xiàn)為橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿及腎功能衰竭

關(guān)節(jié)表現(xiàn)：部分PM/DM可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，通常見于早期，可表現(xiàn)為RA樣關(guān)節(jié)癥狀，但一般較輕

重疊綜合征者較多見

兒童DM關(guān)節(jié)癥狀較多見輔助檢查一般檢查輕度貧血、白細(xì)胞增多ESR和CRP的水平與PM/DM疾病的活動程度并不平行約50%可以正常，20%的活動期ESR>50mm/h急性期肌紅蛋白含量血清肌紅蛋白含量的高低可估測疾病的急性活動程度當(dāng)有急性廣泛的肌肉損害時，患者可出現(xiàn)肌紅蛋白尿，還可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿，提示有腎臟損害肌酶譜檢查急性期血清肌酶明顯增高：肌酸磷酸激酶(CK)、醛縮酶、天冬氧酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及乳酸脫氫酶(LDH)等其中CK，最為敏感，升高的程度與肌肉損傷的程度平行肌酶改變先于肌力和肌電圖的改變3～10周一般，肌炎活動期，特別是PM患者其CK水平總是升高的，否則診斷的準(zhǔn)確性值得懷疑注意：CK水平與臨床表現(xiàn)不平行的情況

CK水平與臨床表現(xiàn)不平行的情況起病極早期與晚期肌肉萎縮明顯者，CK可無明顯升高老年P(guān)M/DM患者CK可無明顯升高在無明顯肌纖維變性壞死時，存在肌細(xì)胞膜滲漏現(xiàn)象，可導(dǎo)致CK明顯升高CK相對低水平的肌炎預(yù)后不良肌電圖

敏感非特異性

90%的活動性患者可出現(xiàn)肌電圖異常

50%的患者可表現(xiàn)為典型三聯(lián)征改變①時限短的小型多相運動電位②纖顫電位，正弦波，多見于急性進展期或活動期，經(jīng)過激素治療后這種白發(fā)電位常消失③插人性激惹和異常的高頻放電

10%～15%的患者肌電圖檢查可無明顯異常晚期患者可出現(xiàn)：神經(jīng)源性和肌源性損害混合相表現(xiàn)肌肉病理改變肌纖維間質(zhì)、血管周圍有炎性細(xì)胞(以淋巴細(xì)胞為主)浸潤肌纖維變性、壞死、被吞噬、萎縮肌束間有纖維化，肌細(xì)胞可由再生，再生肌纖維胞漿嗜堿，核大呈空泡，核仁明顯束周萎縮血管內(nèi)膜增生1/3呈非典型變化，甚至正常肌肉活檢部位中度受損的近端肌肉壓痛處特征表現(xiàn)炎性浸潤和束周萎縮肌炎自身抗體肌炎自身抗體特異性抗體相關(guān)性抗體抗RO52抗體抗RO60抗體抗La抗體抗PM-Scl抗體抗KU抗體抗U1RNP抗體抗CN-1A抗體抗氨基酰t-RNA合成酶(ARS)抗體（抗Jo-1、PL-7、EJ、OJ、KS、Zo和YRS）抗MI-2抗體抗MDA5抗體抗TIFI1?抗體抗NXP2抗體抗SAE抗體抗ILD抗體抗SRP抗體抗HMGCR抗體肌炎特異性抗體的臨床亞型抗體類型臨床特征治療反應(yīng)抗合成酶抗體1.肺間質(zhì)病變2.發(fā)熱3.關(guān)節(jié)炎4.雷諾現(xiàn)象5.“技工”手中等抗MI-2抗體95%出現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：1.V型征、披肩征

2.表皮過度角化較好抗MDA5抗體1.常出現(xiàn)在無肌病皮肌炎2.快速進展的間質(zhì)性肺炎差抗TIFI1?抗體1.部分伴發(fā)腫瘤2.皮膚表現(xiàn)不確定抗NXP2抗體1.年輕人2.皮疹肌肌肉變化較重較好抗SAE抗體1.吞咽困難2.皮損嚴(yán)重3.色素沉著性皮疹較好抗SRP抗體1.肌無力嚴(yán)重且進展快2.血清CK水平顯著升高3.病理表現(xiàn)為肌纖維壞死明顯，但無MHC-I類分子表達，常無炎性細(xì)胞浸潤不確定抗HMGCR1.部分病人有他汀用藥史2.肌無力明顯不確定MRI具有良好的軟組織分辨率

PM/DM患者肌肉MRI基本表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是細(xì)胞水腫和炎癥滲出

正常肌肉MRI

介于骨皮質(zhì)與皮下脂肪之間的中等強度信號，信號均勻。

骨皮質(zhì)為低信號（黑）皮下脂肪為高信號（白）PM/DM肌肉MRI表現(xiàn)PM與DM的受累肌群的信號表現(xiàn)基本相似，主要是MRI信號強度的改變活動性期

表現(xiàn)是相應(yīng)部位在T1WI上為基本正常的中等信號，在T2WI上出現(xiàn)灶性或彌漫性分布的高信號區(qū)，且信號強度與炎癥反應(yīng)強度相關(guān)，稱為肌肉水腫慢性期PM和DM患者的T1WI上表現(xiàn)為不規(guī)則分布的高信號區(qū)，常伴肌肉萎縮，相應(yīng)部位在T2WI上亦為高信號，這種類型的改變被稱為脂肪浸潤下肢近端肌肉MRI健康對照T1WI序列PM患者T2WI序列

:點狀或片狀密度增高影健康對照STIR序列DM患者STIR序列

:片狀或束狀密度增高影診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前臨床上仍然采用1975年Bohan/Peter的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.對稱性近端肌無力表現(xiàn)：

2.血清肌酶升高

3.肌電圖示肌源性損害

4.肌肉活檢異常

5.典型的皮膚損害：

判定標(biāo)準(zhǔn)：確診PM應(yīng)符合1～4條中的任何3條標(biāo)準(zhǔn)；可疑PM符合1～4條中的任何2條標(biāo)準(zhǔn)。確診DM應(yīng)符合第5條加1～4條中的任何3條；擬診DM應(yīng)符合第5條及l(fā)～4條中的任何2條；可疑DM應(yīng)符合第5條及14條中的任何1條標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)在2004年歐洲神經(jīng)肌肉疾病中心和美國肌肉研究協(xié)作組(ENMC)提出了另一種IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)二者最大的不同是：將IIM分為5類：PM、DM、包涵體肌炎(IBM)、非特異性肌炎(NSM)和免疫介導(dǎo)的壞死性肌炎(IMNM)，其中NSM和IMNM是首次被明確定義對無肌病性皮肌炎(ADM)：提出了較明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)中加入肌炎特異性自身抗體，肌肉MRI檢查國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議(IM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)診斷要點(臨床標(biāo)準(zhǔn)血清CK水平、其它實驗室標(biāo)準(zhǔn))1.臨床標(biāo)準(zhǔn):包含標(biāo)準(zhǔn):A、常>18歲發(fā)作,非特異性肌炎及DM可在兒童期發(fā)作B、亞急性或隱匿性發(fā)作C、肌無力：對稱性近端>遠(yuǎn)端,頸屈肌力>頸伸肌D、DM典型的皮疹涯周水腫性紫色皮疹;Gottron疹，頸部V型疹、披肩癥排除標(biāo)準(zhǔn):nA、IBM的臨床表現(xiàn)非對稱性肌無力，腕/手屈肌與三角肌同樣無力或更差，伸膝和/或踩背屈與屈髓同樣無力或更差B、眼肌無力，特發(fā)性發(fā)音困難,頸伸肌力>頸屈肌力C、藥物中毒性肌病，內(nèi)分泌疾病(甲亢，甲旁亢，低甲),淀粉樣變，家族性肌營養(yǎng)不良病或近端運動神經(jīng)病國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議(IM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)診斷要點(臨床標(biāo)準(zhǔn)血清CK水平、其它實驗室標(biāo)準(zhǔn))2.血清CK水平升高3.其他實驗室標(biāo)準(zhǔn)A.肌電圖檢查:包含標(biāo)準(zhǔn):

（1）纖顫電位的插入性和自發(fā)性活動增加，正相波或復(fù)合的重復(fù)放電

（2）形態(tài)測定分析顯示存在短時限小幅多相性運動單位動作電位(MUAPs)排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）肌強直性放電提示近端肌強直性營養(yǎng)不良或其他傳導(dǎo)通道性病變

（2）形態(tài)分析顯示為長時限，大幅多相性MUAPS

（3）用力收縮所募集的MUAP類型減少B.MRI:STIR顯示肌組織內(nèi)彌漫或片狀信號增強(水腫)C.肌炎特異性抗體國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議(IM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)診斷要點(臨床標(biāo)準(zhǔn)血清CK水平、其它實驗室標(biāo)準(zhǔn))D：肌活檢標(biāo)準(zhǔn)a.炎性細(xì)胞(T細(xì)胞)包繞和浸潤致非壞死肌內(nèi)膜b.CD8+T細(xì)胞包繞非壞死肌內(nèi)膜但浸潤非壞死肌內(nèi)膜不確定，或明顯的MHC-1分子表達C.束周菱縮d.小血管MAC沉積，或毛細(xì)血管密度降低，或EM見內(nèi)皮細(xì)胞中有管狀包涵體，或束周纖維MHC-1表達e.血管周圍,肌束膜有炎性細(xì)胞浸潤f.肌內(nèi)膜散在的CD8+T浸潤，但是否包統(tǒng)或浸潤全肌纖維不肯定g.大量的肌纖維壞死為突出表現(xiàn)肌束膜浸潤不明顯h.MAC沉積于小血管戰(zhàn)EM見煙斗柄狀毛細(xì)管，內(nèi)皮細(xì)脆管狀包涵體不確定i.可能IBM表現(xiàn):鑲邊空泡，碎片性紅纖維,細(xì)胞色素過氧化物酶染色陰性j.MAC沉積于非壞死肌纖維內(nèi)膜:免疫病理有關(guān)的肌營養(yǎng)不良多發(fā)性肌炎國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議(IM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)診斷要點(臨床標(biāo)準(zhǔn)血清CK水平、其它實驗室標(biāo)準(zhǔn))診斷標(biāo)準(zhǔn)(PM)確診PM:1.符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外皮疹2血清CK升高3肌活檢包括a,除外c.d,h,i擬診PM(probablePM)1.符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外皮疹2血清CK升高3其他實驗室標(biāo)準(zhǔn)中的1/3條4肌活檢標(biāo)準(zhǔn)包括b,除外c,d,h,i國際肌病協(xié)作組(ENMC)建議(IM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)診斷要點(臨床標(biāo)準(zhǔn)血清CK水平、其它實驗室標(biāo)準(zhǔn))診斷標(biāo)準(zhǔn)(DM)確診DM:1.符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)2肌活檢包括（束周菱縮)擬診DM(probableDM):1、符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)2.肌活檢標(biāo)準(zhǔn)包括d或e,或CK開高，或其他實驗室指標(biāo)的1/3條2004年歐洲神經(jīng)肌肉疾病中心和美國肌肉研究協(xié)作組(ENMC)IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)

無肌病性皮肌炎：1．DM典型的皮疹：眶周皮疹或水腫，Gottron征，V型征，披肩征2．皮膚活檢：毛細(xì)血管密度降低，沿真皮-表皮交界處MAC沉積,MAC周伴大量角化細(xì)胞3．沒有客觀的肌無力4．CK正常5．EMG正常6．如果做肌活檢，無典型的DM表現(xiàn)非特異性肌炎：

1．符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)．除外皮疹

2．血清CK升高

3．肌電圖、MRI、肌炎特異性抗體中任一條

4．肌活檢包括：血管周圍，肌束膜有炎性細(xì)胞浸潤或肌內(nèi)膜散在的CD8+T細(xì)胞浸潤，

并除外所有其他表現(xiàn)免疫介導(dǎo)的壞死性肌病：

1．符合所有臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外皮疹

2．血清CK升高

3．肌電圖、MRI、肌炎特異性抗體中任一條

4．肌活檢標(biāo)準(zhǔn)：大量的肌纖維壞死為突出表現(xiàn)，炎性細(xì)胞不明顯并除外所有其他表現(xiàn)2004年歐洲神經(jīng)肌肉疾病中心和美國肌肉研究協(xié)作組(ENMC)IIM分類診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

臨床上最容易誤診的是PM，應(yīng)鑒別的肌病類型主要包括：感染相關(guān)性肌病、甲狀腺相關(guān)性肌病、代謝性肌病、藥物性肌病、激素性肌病、肌營養(yǎng)不良癥、嗜酸性粒細(xì)胞增多性肌炎以及腫瘤相關(guān)性肌病等治療方案及原則（個體化的原則）糖皮質(zhì)激素是治療PM和DM的首選藥物用法：尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般開始劑量為潑尼松l～2mg·kg-1·d-1(60～100mg/d)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素逐漸減量：常在用藥1～2個月后癥狀開始改善（個體化原則）對于嚴(yán)重的肌病患者或伴嚴(yán)重吞咽困難、心肌受累或進展性肺問質(zhì)病變的患者，可加用甲潑尼龍沖擊治療：方法是甲潑尼龍每日500～1000mg，靜脈滴注，連用3d對激素治療無效的患者首先應(yīng)考慮診斷是否正確，診斷正確者應(yīng)加用免疫抑制劑治療；另外，還應(yīng)考慮是否初始治療時間過短或減藥太快所致；是否出現(xiàn)了激素性肌病治療方案及原則（個體化的原則）免疫抑制劑甲氨蝶呤(MTX)：最常用的二線藥。MTX不僅對控制肌肉的炎癥有幫助.而且對改善皮膚癥狀也有益處。且起效比硫唑嘌呤(AZA)快。常用的劑量7.5～20mg口服,每周1次AZA：AZA劑量為口服l～2mg·kg-1·d-1。AZA起效時間較慢，通常應(yīng)在用藥6個月后才能判斷是否對PM/DM有明顯的治療效果環(huán)孢素A(CsA)：主要用于MTX或AZA治療無